Aplicación de la membrana amniótica en el manejo de las úlceras corneales asociadas a queratitis por Acanthamoeba = Application of the amniotic membrane in the management of corneal ulcers associated with Acanthamoeba keratitis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2021; 32: 107-112 ARTÍCULO ORIGINAL
Aplicación de la membrana
amniótica en el manejo de las úlceras
corneales asociadas a queratitis por
Acanthamoeba
Application of the amniotic membrane in the
management of corneal ulcers associated with
Acanthamoeba keratitis
DURÁN CARRASCO O1, FERNÁNDEZ NÚÑEZ C1, LACORZANA J1, BAHAYA ÁLVAREZ Y1,
CAPOTE YÁNES E1, MARTÍN ENGUIX D1, CERRO LÓPEZ P2, ÁLVAREZ MARÍN J3
RESUMEN
Objetivo: La membrana amniótica (MA) se ha utilizado a nivel oftalmológico desde 1940. Esta
fina membrana, procedente de la placenta, ha demostrado propiedades antinflamatorias, an-tibacterianas,
antivirales, inmunológicas, angiogénicas y proapoptóticas. La queratitis por
Acanthamoeba es una patología agresiva y de difícil tratamiento que habitualmente afecta a
pacientes jóvenes usuarios de lentes de contacto. El objetivo principal de nuestro trabajo es
describir los resultados obtenidos en el manejo de las úlceras corneales asociadas a querati-tis
por Acanthamoeba mediante el trasplante de MA.
Métodos: Realizamos un estudio multicéntrico, descriptivo y retrospectivo con 15 pacientes
procedentes de 4 centros hospitalarios españoles, diagnosticados de queratitis ulcerativa por
Acanthamoeba y tratados mediante trasplante de MA, en los últimos 5 años.
Resultados: La agudeza visual (AV) media previa al trasplante de MA fue 2,01 (±0,65) en escala
Log Mar y la AV media posterior al mismo fue 2,02 (±0,77) en la misma escala, sin encontrar
mejoría estadísticamente significativa (p = 0,412) tras el uso de la MA. La re-epitelización
se consiguió únicamente en dos casos (13,3%), siendo necesaria la reintervención mediante
otras técnicas quirúrgicas en 9 pacientes (60%). Ninguno de los pacientes presentó perfora-ción
ocular espontánea, endoftalmitis y/o necesidad de evisceración tras el trasplante de MA.
Conclusión: La aplicación de la membrana amniótica en el manejo de las úlceras corneales
asociadas a queratitis por Acanthamoeba, podría ser útil para preservar el globo ocular,
permitiendo la realización de una queratoplastia a posteriori, sin embargo, no ha sido de
utilidad en cuanto a la ganancia de AV.
Palabras Claves: Membrana amniótica, úlcera corneal, acanthamoeba, queratitis.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife.
2 Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife.
3 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife.
Correspondencia:
Durán Carrasco Oswaldo
Hospital Universitario Ntra. Sra de La Candelaria. Carretera Del Rosario, 145.
38009-Santa Cruz De Tenerife, España.
oswaldurancarrasco@gmail.com
DURÁN CARRASCO O, et al.
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INTRODUCCIÓN
La membrana amniótica (MA) ha sido
utilizada en los últimos años con el objetivo
de favorecer la regeneración tisular, en varios
ámbitos de la medicina (1). A nivel oftalmo-lógico,
el uso de la MA se inició en 1940 en
el contexto de la reconstrucción conjuntival
en casos de simbléfaron asociado a quema-duras
químicas o causticaciones (2). Más
de 50 años después, gracias al progreso en
el conocimiento de la biología celular Lee y
Col (3), propusieron utilizar el trasplante de
MA en pacientes afectos de úlceras y defec-tos
epiteliales corneales persistentes. Esta
fina membrana, procedente del lado interno
de la placenta, ha demostrado propiedades
antinflamatorias, antibacterianas, antivirales,
inmunológicas, angiogénicas y pro-apoptóti-cas.
Dichas facultades, le confieren la capaci-dad
de regenerar epitelios de manera efectiva
(4). Concretamente, a nivel corneal, se ha vis-to
que la MA genera un contacto fuerte con el
estroma receptor regulando su regeneración,
favoreciendo la migración de células epitelia-les
desde el limbo, y reduciendo la respuesta
fibrovascular involucrada en la formación del
pannus corneal, sin asociar un rechazo del
aloinjerto (5-7).
La queratitis por acanthamoeba es una pa-tología
agresiva y de difícil tratamiento, que
habitualmente afecta a pacientes jóvenes usua-rios
de lentes de contacto (LC). El manejo de
esta entidad representa un reto terapéutico para
el oftalmólogo, ya que la demora en la iden-tificación
microbiológica de estos patógenos
se traduce en frecuentes errores diagnósticos,
con la consecuente administración terapéutica
errónea desde el inicio (8,9). El objetivo prin-cipal
de nuestro trabajo es describir los resulta-dos
obtenidos en el manejo de las úlceras cor-neales
asociadas a queratitis por acanthamoeba
mediante el trasplante de MA, realizada en va-rios
centros hospitalarios, a nivel nacional.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio multicéntrico, des-criptivo
y retrospectivo con 15 pacientes pro-cedentes
de 4 centros hospitalarios españoles,
diagnosticados de queratitis infecciosa ulce-rativa
por acanthamoeba y tratados mediante
trasplante de MA, en los últimos 5 años.
SUMMARY
Objective: The amniotic membrane (AM) has been used in the ophthalmology field since 1940.
This thin membrane, derived from the placenta, has demonstrated anti-inflammatory, anti-bacterial,
antiviral, immunological, angiogenic and pro-apoptotic properties. Acanthamoeba
keratitis is an aggressive infectious pathology that usually affects young patients who wear
contact lenses. The main objective of our work is to describe the results obtained in the
management of corneal ulcers associated with Acanthamoeba keratitis through AM trans-plantation.
Methods: We carried out a multicenter, descriptive and retrospective study with 15 patients
from 4 Spanish hospitals, diagnosed with Acanthamoeba ulcerative keratitis and treated by
AM transplantation, in the last 5 years.
Results: The mean visual acuity (VA) prior to AM transplantation was 2.01 (±0.65) on the Log
Mar scale and the following mean VA was 2.02 (±0.77) on the same scale. No statistically
significant differences were found between them (p = 0.412). The epithelialization was only
achieved in two cases (13.3%), re-intervention being required by other surgical techniques
in 9 patients (60%). None of the patients presented spontaneous ocular perforation, endo-phthalmitis
or need for evisceration after AM transplantation.
Conclusion: The application of the amniotic membrane in the management of corneal ulcers
associated with keratitis Acanthamoeba could be useful for preserving the eyeball, allowing
for the performance of a keratoplasty on a later stage. However, it has not been useful in
terms of VA gain.
Key words: Amniotic membrane, corneal ulcer, Acanthamoeba, keratitis.
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Los criterios diagnósticos de inclusión
fueron la presencia de hallazgos clínicos com-patibles
con queratitis por acanthamoeba y/o
el cultivo, raspado corneal, o la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) positivos para
acanthamoeba. Todos los pacientes recibie-ron
tratamiento tópico amebicida específico.
Las re-intervenciones con trasplante de MA,
perforaciones oculares, sobreinfecciones o
endoftalmitis asociadas fueron excluidas.
Se recogieron los datos de evolución y se-guimiento
de las historias clínicas digitaliza-das
de cada centro, se confeccionó una base
de datos única y se aplicó estadística básica
(porcentajes, desviación estándar e intervalos
de confianza). Posteriormente se procesaron
mediante el programa SPSS versión 25 (IBM,
Armonk, NY, EE. UU.), utilizando para el
análisis comparativo de la AV pre y postqui-rúrgica
la T-student para datos apareados.
RESULTADOS
De los 15 pacientes incluidos, 11 pacien-tes
(73,3%) fueron mujeres y 4 individuos
(26,7%) hombres. La edad media fue de
51,53 (±10,16) años.
En el 73,3% de los pacientes, el trasplante
de MA se aplicó como tratamiento de primera
elección de la úlcera corneal, durante la pri-mera
semana desde el diagnóstico mientras
que en un 26,7% de los mismos, se aplicó
como terapia de rescate.
La re-epitelización se consiguió única-mente
en dos casos (13,3%) en ambos pacien-tes
se aplicó la MA como procedimiento qui-rúrgico
de elección inicial, siendo necesaria
la reintervención mediante otras técnicas qui-rúrgicas
en 9 pacientes (60%). Consiguiendo
la recuperación de la trasparencia corneal en
el postoperatorio en 1 sólo caso (6,7%).
La MAVC media previa al trasplante de
MA fue 2,01 (±0,65) en escala Log Mar y la
MAVC media posterior al mismo fue 2,02
(±0,77) en escala la misma escala. No se en-contraron
diferencias estadísticamente signi-ficativas
entre ellas (p = 0,412) aplicando el
T-student para datos apareados (tabla 1), per-maneciendo
la AV estable en un 66,67% de
los pacientes.
Ninguno de los pacientes presentó perfo-ración
ocular espontánea, endoftalmitis y/o
necesidad de evisceración tras el trasplante
de MA.
DISCUSIÓN
A pesar de que en nuestro estudio los re-sultados
de AV, trasparencia y necesidad de
reintervención de los pacientes han sido poco
alentadores, es importante recordar que los
casos susceptibles de ser tratados mediante
trasplante de MA son aquellos en los que la
queratitis por acanthamoeba presenta adel-gazamiento
significativo y meltting corneal,
siendo precisamente cuadros de alta severi-dad
y con pronóstico reservado (10).
En la mayoría de los patógenos, el pro-ceso
de infección a nivel corneal empieza
habitualmente con la lesión epitelial, que
permite la entrada del microrganismo causal
al estroma corneal. A partir de este punto, la
cascada inflamatoria y las metaloproteinasas
generan importante deterioro del tejido, pu-diendo
progresar hacia un descematocele o
a una perforación ocular (11,12). En el caso
de la acanthamoeba existe además otra forma
de invasión corneal, la extensión a través de
los nervios corneales (13). Esta fisiopatología
puede hacer que nos cuestionemos la efecti-vidad
de la MA en la regeneración epitelial de
estos individuos.
El tratamiento médico de la queratitis
por acanthamoeba en nuestra práctica clí-nica
habitual, se basa en la combinación
de los colirios amebicidas clorhexidina al
0,02% e isetionato de propamidina al 0,1%.
La pauta de instilación inicial se realiza de
Tabla 1: Medias, valor máximo y desviación standard de agudeza visual (AV) en escala LogMar, y de edad en años,
en la muestra estudiada
Mínimo Máximo Media Desv. Desviación Diferencia
AV previa (LogMAr) 0,7 2,8 2,013 0,6567 0,412
AV posterior (LogMAr) 0,4 2,8 2,02 0,7757 0,412
Edad 23 61 51,53 10,162
Número. 15 15 15 15
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manera horaria, con una reducción lenta-mente
progresiva durante un mínimo de 4
a 6 semanas. El empleo de voriconazol vía
oral a dosis de 200 mg dos veces al día, tam-bién
se ha propuesto como opción terapéuti-ca
con resultados aceptables en su uso pro-longado.
Otras terapias novedosas como el
cross-linking y la cirugía fotorrefractiva, se
propusieron como opciones prometedoras
en el manejo de esta patología sin embargo
su utilización no ha demostrado aportes re-levantes
(14).
En cuanto a su tratamiento quirúrgico, son
varias las técnicas descritas que se pueden
aplicar en el caso de una evolución tórpida
de la úlcera corneal, asociada o no a un riesgo
de perforación inminente. Entre ellas caben
destacar la aplicación de adhesivos tisulares,
la realización de injertos y colgajos conjun-tivales,
la colocación de parches de distintos
tejidos biológicos y finalmente, el trasplante
corneal como terapia definitiva (15,16).
La aplicación de la MA se puede realizar
como un injerto (epitelio orientado hacia arri-ba)
de tal forma que la MA se incorpora al
estroma corneal, o a modo de parche (epitelio
orientado hacia abajo). Otra particularidad
en su aplicación consiste en la posibilidad
de emplear una o varias capas de ésta, en
función de la profundidad y/o extensión del
defecto a recubrir (17), en el particular caso
de nuestra muestra se utilizó siempre la MA
como injerto, con la finalidad de favorecer la
re-epitelización, en cuanto al número de ca-pas
ha sido un factor heterogéneo debido al
carácter multicéntrico del trabajo (fig. 1).
Fig. 1:
Recubrimiento
con membrana
amniótica en un
paciente sometido
previamente a
QPP, con sospecha
de recidiva de
infección por
acanthoamoeba y
des-epitelización
asociada del
botón corneal, 48
horas después de
su colocación, se
puede apreciar la
fijación mediante
sutura continua de
nylon 10/0 y LCT.
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Aunque la bibliografía es limitada en
cuanto al uso de MA en úlceras corneales de
carácter infeccioso, hay autores que defienden
su utilidad en este grupo de pacientes en com-binación
con las pautas antibióticas pertinen-tes
(18,19). Se han publicado trabajos sobre
el uso de MA en úlceras infecciosas causadas
por pseudomona con resultados aceptables, y
de la misma manera en la recuperación epite-lial
de la queratitis herpética (20,21). Estudios
sobre el empleo de recubrimiento con MA en
pacientes afectos de queratitis por acanthoa-moeba
no han sido encontrados para efectuar
una comparación directa de resultados, sin
embargo, en queratitis fúngicas graves Zhong
y col. (22) describieron un 88,24% de preser-vación
del globo ocular tras la realización de
un recubrimiento con MA asociado a colgajo
conjuntival.
Nuevamente hacemos hincapié en que
ninguno de los artículos revisados ha sido
específicamente enfocado en una serie de pa-cientes
afectos de queratitis por acanthamoe-ba.
No obstante, teniendo en cuenta la biblio-grafía
existente en otros patógenos, podemos
prever que la utilidad de la MA estaría limita-da,
a causa de la agresividad del patógeno y al
acelerado proceso de su reabsorción frecuen-temente
observado en estos casos (23,24).
Si bien en nuestro estudio el dolor ocular
previo y posterior a la aplicación de la MA
en los pacientes afectos no fue evaluado, con-sideramos
que este podría mejorar dada la
predilección de la acanthamoeba por el tejido
nervioso (25).
Finalmente, dado el carácter multicén-trico
de nuestro estudio, los datos relacio-nados
con la frecuencia de seguimiento de
los pacientes, el uso de LC, y el tiempo de
evolución previo a la aplicación de la MA no
fueron incluidos.
CONCLUSIONES
La aplicación de la membrana amnió-tica
en el manejo de las úlceras corneales
asociadas a queratitis por acanthamoeba,
no ha demostrado ser eficaz en su re-epite-lización,
ni en la recuperación de la AV. Sin
embargo, podría ser útil para preservar el
globo ocular, permitiendo la realización de
una queratoplastia a posteriori en casos de
alta severidad.
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