Estrabismo recidivante y papiledema asociados a pseudotumor cerebri inducido por minociclina, a propósito de un caso = Recurrent strabismus and papilledema associated with minocycline-induced pseudotumor cerebri, a case report

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2021; 32: 41-48 CASO CLÍNICO
Estrabismo recidivante y papiledema
asociados a pseudotumor cerebri
inducido por minociclina, a propósito
de un caso
Recurrent strabismus and papilledema associated
with minocycline-induced pseudotumor cerebri, a
case report
DURÁN CARRASCO O1, ACOSTA ACOSTA B1, RODRÍGUEZ GIL R 1,
PINTO HERRERA MC1, HERNÁNDEZ MARRERO D1, GIL HERNÁNDEZ MA2
RESUMEN
Introducción: El pseudotumor cerebri (PTC) es una entidad caracterizada por el incremento
de la presión intracraneal sin etiología neurológica que lo justifique. Las tetraciclinas son un
grupo de antibióticos frecuentemente empleados en patologías dermatológicas que pueden
estar asociados a esta patología.
Caso Clínico: Presentamos el caso de una mujer de 18 años que acude urgente aquejando estra-bismo
en su ojo derecho de 1 mes de evolución, asociado a disminución de agudeza visual
(AV) rápidamente progresiva y cefalea. Como antecedentes, ha empezado tratamiento desde
hace 2 meses con minociclina, y hace 4 años fue intervenida quirúrgicamente en su ojo de-recho
por presentar una endotropia alternante de aproximadamente 30 dioptrías prismáticas.
Discusión: Los fármacos, entre ellos la minociclina, pueden causar hipertensión intracraneal
(HIC). Tras una prueba de imagen y la evaluación del líquido cefalorraquídeo se puede
hacer el diagnóstico de pseudotumor cerebri. El edema de papila habitualmente asociado
a HIC puede asociarse a estrabismo, que también podría ser debido a la lesión de nervios
oculomotores. Sin embargo, también se debe tener en cuenta la posibilidad de recidiva de un
trastorno de motilidad ocular preexistente secundario a deterioro sensorial.
Conclusión: El estrabismo puede tratarse de una manifestación oftalmológica de un PTC ade-más
del papiledema, cuyo manejo a largo plazo puede requerir corrección quirúrgica de la
desviación.
Palabras Claves: Minociclina, papiledema, pseudotumor cerebri, estrabismo.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife.
2 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife.
Correspondencia:
Durán Carrasco Oswaldo
Hospital Universitario Ntra. Sra de La Candelaria. Carretera Del Rosario, 145.
38009-Santa Cruz De Tenerife, España.
oswaldurancarrasco@gmail.com
DURÁN CARRASCO O, et al.
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INTRODUCCIÓN
El pseudotumor cerebri (PTC) es una
entidad caracterizada por el incremento de
la presión intracraneal (PIC) sin etiología
neurológica que lo justifique y con líquido
cefalorraquídeo (LCR) de características bio-químicas
normales (1). Esta entidad es carac-terística
en pacientes jóvenes, apareciendo
clásicamente durante la adolescencia, se pre-senta
hasta 2,7 veces más frecuentemente en
mujeres, y típicamente se trata de pacientes
con sobrepeso. Tiene una prevalencia de 0,9
casos/100.000 habitantes a nivel mundial (2).
Por lo general los pacientes consultan por
cefalea de frecuencia e intensidad variables y
por alteraciones visuales. Entre estas últimas
destaca el papiledema, usualmente de carác-ter
autolimitado, pudiendo ocasionalmente
dejar secuelas permanentes en la agudeza
visual (AV) y el campo visual (CV) (3). Las
tetraciclinas son un grupo de antibióticos fre-cuentemente
empleados en patologías derma-tológicas
de gran prevalencia, como el acné o
la rosácea y pueden elevar el riesgo de PTC y
papiledema (4).
En 1978 se describió el primer caso de
PTC asociado a la ingesta de minociclina en
el que el papiledema formaba parte clave del
cuadro clínico descrito; desde entonces es una
patología para tener en consideración de fren-te
a un paciente joven con alteración visual y
de motilidad ocular de aparición aguda (5,6).
CASO CLÍNICO
Nos encontramos frente al caso de una
mujer de 18 años que acude a urgencias de
nuestro centro refiriendo «desviación de
ojo derecho» (OD) de un mes de evolución,
acompañado de cefaleas de intensidad varia-ble.
Como antecedentes personales destaca la
existencia de hipotiroidismo y acné, en trata-miento
con minociclina desde hace dos meses
aproximadamente.
Entre sus antecedentes oftalmológicos, la
paciente se encuentra en seguimiento desde
los 12 años, por endotropia (ET) alternante
parcialmente acomodativa de 30 dioptrías
prismáticas (Dp) tanto de lejos como de cer-ca,
con dominancia de ojo izquierdo (OI),
con versiones y ducciones normales en am-bos
ojos (AO). Inicialmente la mejor agudeza
visual corregida (MAVC) es de 0,8 en OD y 1
en OI en escala decimal (Snellen), presentan-do
una ligera ambliopía de OD sin anisome-tropía
relevante.
Tras dos años de seguimiento y, ante la
negativa familiar al tratamiento quirúrgico,
ABSTRACT
Introduction: Pseudotumor cerebri (PTC) is an entity characterized by increased intracranial
pressure without any justifiable neurological etiology. Tetracyclines are a group of antibio-tics
frequently used in dermatological pathologies that may be associated with this patho-logy.
Clinical Case: We present the case of an 18-year-old woman who came to the emergency room
suffering from a 1-month evolution strabismus in her right eye, associated with a rapid
decrease in visual acuity (VA) and a headache. As a background, she had started treatment
with minocycline 2 months before the symptoms, and 4 years ago she underwent surgery on
her right eye for presenting an alternating esotropia of approximately 30 prismatic diopters.
Discussion: Drugs including minocycline can cause intracranial hypertension (ICH). After an
imaging test and evaluation of the cerebrospinal fluid, the diagnosis of pseudotumor cerebri
can be made. The papilledema usually associated with ICH can be associated with strabis-mus,
which could be due to injury of the oculomotor nerves. However, the possibility of re-currence
of a pre-existing ocular motility disorder secondary to sensory impairment should
also be considered.
Conclusion: Strabismus can be an ophthalmological manifestation of a PTC in addition to pa-pilledema,
whose long-term management may require surgical correction of the deviation.
Key words: Minocycline, papilledema, pseudotumor cerebri, strabismus.
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se realizó inyección de toxina botulínica en
ambos rectos mediales (RM), obteniendo una
mejoría parcial de la desviación (18 Dp lejos;
30 Dp cerca). Dos años más tarde, se realiza
retroceso de RM de 4 mm y resección de rec-to
lateral (RL) de 8 mm de OD, alcanzándose
ortotropia relativa en posición primaria de la
mirada (PPM).
En el momento de la consulta urgente la
paciente presenta una MAVC de 0,1 en OD
y 0,5 en OI (Snellen), con un defecto pupilar
aferente relativo (DPAR) sutil en OD, y ET de
30 Dp OD sin limitación de versiones ni duc-ciones
(fig. 1). En el fondo de ojo se observa
importante edema de papila bilateral asociado
a hemorragias en astilla y estrella macular en
proceso de formación (fig. 2). La Tomogra-fía
de coherencia óptica (OCT) muestra un
importante engrosamiento de la capa de fi-bras
nerviosas de retina (CFNR) y en el ojo
izquierdo se puede intuir fluido subretiniano
que se dirige al haz papilo-macular (fig. 3).
Se efectuó una tomografía axial compu-tarizada
(TAC) y una resonancia magnética
(RMN) cerebral de manera urgente, con re-sultado
normal. Posteriormente se lleva a
cabo una punción lumbar (PL) por parte del
servicio de neurología, en la que se observa
un LCR de características bioquímicas nor-males
con presión de salida de 50 cm H2O.
Con este cuadro se diagnostica a la paciente
de PTC; posiblemente secundario a minoci-clina,
por lo que se decide la inmediata sus-pensión
del tratamiento antibiótico e instaurar
tratamiento con acetazolamida 250 mg cada 8
horas por vía oral.
Fig. 1: Motilidad
externa al inicio
del cuadro de PTC:
se aprecia ligero
estrechamiento
de hendidura
palpebral
probablemente
secundario a
intervención
quirúrgica
previa, con ET de
aproximadamente
30 Dp en PPM.
DURÁN CARRASCO O, et al.
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Tras 12 meses de seguimiento desde el de-but
del PTC, la paciente se mantiene en trata-miento
con acetazolamida oral (250 mg cada
8 horas al inicio y posteriormente 250 mg
cada 12 horas). En la última exploración la
MAVC ha mejorado hasta 0,6 OD y 0,8 (Sne-llen);
prospectivamente, en la exploración de
la motilidad ocular externa (MOE) persiste
una ET de OD de 30 Dp de desviación (lejos
y cerca).
Una vez que evidenciamos una desvia-ción
estable durante un año de seguimiento,
sin mostrar mejoría durante este tiempo y sin
modificarse con su corrección óptica, se deci-dió
realizar una nueva intervención quirúrgi-ca
para la corrección del estrabismo descrito.
La técnica quirúrgica consistió en el retroceso
de 4 mm del recto medial del OI y una resec-ción
de 7 mm del recto lateral del mismo ojo.
Un mes después de la cirugía la paciente
presenta ortotropia en PPM, y una endoforia
residual de 2 Dp de cerca, al disociar (fig. 4).
Independientemente de la mejoría en cuanto
a la AV, el fondo de ojo muestra una eviden-te
atrofia papilar (fig. 2), la secuela funcio-nal
bilateral asociada a dicha atrofia se puede
observar como un defecto difuso de campo
visual (fig. 5).
DISCUSIÓN
Aunque la fisiopatología del PTC aún no
está del todo aclarada, se cree que pueden
reducir la absorción del LCR a nivel de las
vellosidades aracnoideas por un posible efec-to
sobre el monofostato de adenosina cíclico
(AMPc) (7).
La causa más frecuente de PTC es la
idiopática, aunque la obesidad y el aumento
reciente de peso se han relacionado común-mente
con la aparición del PTC. Esta entidad
también puede presentarse de manera secun-daria
a síndromes congénitos, déficits nutri-cionales,
cuadros autoinmunes (lupus erite-matoso
sistémico, síndrome antifosfolipídico,
Fig. 2:
Fundoscopia: En
la parte alta de la
figura podemos
observar el gran
edema de papila
bilateral, las
hemorragias
peripapilares y una
incipiente estrella
macular. En la
parte inferior se
aprecia la atrofia
papilar con la
resolución de las
hemorragias y
estrellas maculares.
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enfermedad de Addison entre otros). Gran
cantidad de fármacos han sido relacionados
con PTC, tales como ciclosporina, hormona
del crecimiento, vitamina A, isotretinoína, an-ticoncepción
oral, sulfonamidas, gentamicina
y tetraciclinas, como ocurre en nuestro caso
clínico (8). Respecto a la asociación entre el
inicio de tratamiento y la presentación clínica,
Kesler y col. (9) encontraron una media de 2,7
meses desde el inicio del tratamiento hasta el
comienzo de la clínica de HTIC, período simi-lar
al que presenta nuestra paciente.
El diagnóstico del PTC es principalmen-te
clínico. Los síntomas más frecuentes en el
PTC son la cefalea (75%) y la disminución
de AV, siendo ambos el motivo más frecuen-te
de consulta, como ocurre en nuestro caso
clínico. La diplopía está presente hasta en un
41% de los casos (10,11), y está habitualmen-te
asociada a parálisis del VI par craneal o a la
descompensación de una foria o microtropia
preexistente, hallazgo evidenciado en nuestra
paciente al haber sido intervenida de estra-bismo
previamente. Ocasionalmente se han
encontrado síntomas neurológicos descritos
como «ictus-like» o incluso cabe la posibili-dad
de desarrollar PTC de manera asintomá-tica
(10%) (12).
Si consideramos que el signo más desta-cable
es el edema de papila (unilateral o, más
Fig. 3: OCT de
CFNR al momento
del diagnóstico
inicial que
muestra el gran
engrosamiento
de capa de fibras
nerviosas que
presentaba la
paciente en ese
momento.
DURÁN CARRASCO O, et al.
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frecuentemente, bilateral) acompañado de
edema macular, asociado a exudados algodo-nosos
y hemorragias en astilla, el oftalmólo-go
tiene un papel clave en el diagnóstico de
esta entidad y es el responsable de dirigir al
paciente hacia la terapéutica definitiva (13).
Ante la sospecha de HTIC, deben realizar-se
pruebas de imagen a nivel cerebral, ya sea
una tomografía axial computarizada (TAC) o
una resonancia magnética (RMN) con el fin
de descartar la existencia de patología tumoral
u ocupante de espacio y valorar la posibilidad
de una trombosis de senos venosos a nivel
cerebral. Las pruebas de imagen suelen ser
normales en la mayoría de los casos, tal como
ocurrió con nuestra paciente, sin embargo, se
pueden observar signos indirectos que orien-ten
a un pseudotumor cerebri como son: La
silla turca vacía, el aumento del espacio suba-racnoideo,
y ocasionalmente la presencia de
una malformación de Chiari tipo I (14).
Una vez se descarta la existencia de ma-sas
cerebrales debe efectuarse una PL, con
determinación de presión de salida de LCR,
así como estudio de las características bio-químicas
del líquido y serología para descar-tar
patología infecciosa del sistema nervioso
central. El LCR debe presentar característi-cas
bioquímicas normales, con una presión
de salida superior a 20 cm H2O. En nuestra
paciente la presión de salida estaba claramen-te
elevada (50 cm H2O) y las características
bioquímicas anodinas tal cual lo describen los
Criterios de Dandy modificados (fig. 6) (15).
El tratamiento consiste en suspender el
fármaco causal y utilizar inhibidores de la an-
Fig. 4: Motilidad
externa después
de la última
intervención
quirúrgica y
tras mejoría
del papiledema
secundario al PTC:
se aprecia ligero
estrechamiento
de hendidura
palpebral
probablemente
secundario a
intervención
quirúrgica previa,
y ortoforia relativa
en PPM.
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hidrasa carbónica como primera elección (16)
habitualmente por vía oral iniciando con dosis
de 250 a 500 mg cada 12 horas de forma as-cendentes
hasta un máximo de 4 g al día. En
el caso de nuestra paciente se administró ace-tazolamida
en dosis de 250 mg cada 8 horas
de forma inicial y posteriormente se redujo a
250 mg cada 12 horas, siempre por vía oral.
Los efectos secundarios tales como diarrea,
vómitos, disgeusia, parestesias entre otros,
se vuelven intolerables en torno a una dosis
de 1,5 g al día. El topiramato se ha utilizado
en el manejo de las cefaleas con una dosis de
25‑50 mg dos veces al día (17). Los corticoi-des
han sido empleados en casos en los que
no se ha tenido respuesta con el tratamiento
mencionado, pero han sido descritos de for-ma
contradictoria como causantes de PTC por
algunos autores (12). Como último recurso,
ante la falta de respuesta al tratamiento médi-co,
puede ser necesaria la cirugía (17).
Postulamos que mientras la minociclina
no se reinicie, es poco probable que se pre-senten
recidivas del edema de papila en el
caso de nuestra paciente, puesto que se ha
visto que éstas se presentan principalmente
durante el primer año después del diagnós-tico,
sin embargo, es posible que el defecto
a nivel de la campimetría se mantenga, pues
la literatura sugiere que dichos cambios son
posibles hasta en un 41% de los casos, aso-ciando
hasta en un 25% de los pacientes una
desviación media igual o mayor a –5 dB en
los campos visuales subsecuentes (12,17).
CONCLUSIÓN
Frente a un caso de recidiva súbita de es-trabismo,
es esencial la realización de una
anamnesis completa, así como un examen
oftalmológico exhaustivo del paciente pues
el diagnóstico y tratamiento en este tipo de
casos empieza en nuestra consulta. Además,
cabe recordar que, aunque el papiledema es
la principal manifestación oftalmológica de
un PTC, la alteración de la motilidad ocular
externa es una posibilidad que debe tenerse
en cuenta dentro de la clínica de dicha enti-dad,
con un probable antecedente de estrabis-mo
asociado, y la potencial necesidad de una
nueva intervención.
Fig. 5: Campimetría Humphrey: se observa defecto difuso de predominio periférico mayor en ojo derecho, como consecuencia de
la atrofia papilar residual
Fig. 6: Criterios
diagnósticos de
Dandy modificados
para el diagnóstico
de HTIC idiopática
o PTC.
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