Cirugía bilateral simultánea de cataratas: una revisión de la literatura = Bilateral simultaneous cataract surgery: a review

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CATARACT SURGERY
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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2020; 31: 84-91 REVISIÓN
Cirugía bilateral simultánea de
cataratas: una revisión de la literatura
Bilateral simultaneous cataract surgery: a review
ESPINOSA BARBERI G1, GALVÁN GONZÁLEZ FJ2, ANTON A3
RESUMEN
Introducción: La catarata es la primera causa de ceguera en el mundo, responsable de un 48%
de los casos. Teniendo en cuenta el envejecimiento progresivo de la población, sin duda su
prevalencia e importancia como problema de salud pública se exacerba. Con los avances en
el estudio preoperatorio, técnica y cuidados, la cirugía ha pasado de ser un procedimiento
enfocado a la extracción segura del cristalino.
Objetivo: Revisar el estado actual de la cirugía bilateral simultánea de cataratas (CBSC), cen-trándonos
en sus riesgos y beneficios, así como en los diferentes estudios y guías elaboradas
para su realización.
Métodos: Se ha realizado una revisión sistemática de la literatura utilizando los artículos de
revisión y originales disponibles en la base de datos del PubMed sobre la CBSC, publicados
hasta enero del 2020.
Resultados: La evidencia, aunque de manera limitada reporta que la CBSC presenta numero-sos
beneficios, entre los cuales tenemos la rápida recuperación, el coste y el tiempo. Se han
realizado un total de 3 ensayos clínicos randomizados para valuar los diferentes aspectos de
esta modalidad. Aunque son múltiples las complicaciones enumeradas, sólo se han registra-do
4 casos de endoftalmitis bilateral, en los cuales se ha demostrado la ruptura de la cadena
de esterilidad.
Conclusión: La CBSC continúa siendo un tema controvertido dentro de la oftalmología. Las
principales preocupaciones recaen en el riesgo de su más temida complicación, la endoftal-mitis
bilateral. Se requieren más estudios científicos con el fin de poder adquirir una postura
clara respecto a este tópico.
Palabras clave: catarata, facoemulsificación, cirugía bilateral simultánea de catarata, ventajas,
complicaciones.
ABSTRACT
Introduction: Cataract is the leading cause of blindness in the world, responsible for 48% of
cases. Taking into account the progressive aging of the population, without a doubt its pre-valence
and importance as a public health problem is exacerbated. With the advances in the
1 Licenciado en Medicina. Institut Català de Retina, Departamento de Glaucoma, Barcelona, España.
2 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las
Palmas de Gran Canaria, España.
2 Doctor en Medicina. Institut Català de Retina, Departamento de Glaucoma, Barcelona, España.
Correspondencia:
Glenda Espinosa-Barberi
Institut Català de Retina
Ganduxer, n.º 117. CP: 08022. Barcelona, España
glenda_eb@hotmail.com
Cirugía bilateral simultánea de cataratas: una revisión de la literatura
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2020; 31: 84-91 85
preoperative study, technique and care, surgery is no longer a procedure focused on the safe
extraction of the lens.
Objective: To review the current state of simultaneous bilateral cataract surgery (SBCS), fo-cusing
on its risks and benefits, as well as the different studies and guidelines developed for
its performance.
Methods: A systematic review of the literature has been carried out using the review and ori-ginal
articles available in the PubMed database on the SBCS, published until January 2020.
Results: The evidence, although in a limited way, reports that the SBCS has numerous benefits,
among which we have rapid recovery, cost and time. A total of 3 randomized clinical trials
have been conducted to assess the different aspects of this modality. Although the complica-tions
listed are multiple, only 4 cases of bilateral endophthalmitis have been recorded with
a demonstration of sterility chain rupture.
Conclusion: SBCS continues to be a controversial topic within ophthalmology. The main con-cerns
lie in the risk of its most feared complication: bilateral endophthalmitis. More scienti-fic
studies are required in order to acquire a clear position on this topic.
Key words: Cataract, phacoemulsification, simultaneous bilateral cataract surgery, advantages,
complications.
INTRODUCCIÓN
La cirugía de cataratas bilateral simul-tánea
o inmediatamente secuencial es aquel
procedimiento en el que en un mismo tiem-po
se realiza la intervención quirúrgica de
ambos ojos de un mismo paciente1. Sin em-bargo,
su práctica ha sido motivo de contro-versia
durante muchos años en el ámbito de
la Oftalmología (1,2). Se ha demostrado en
diversos ensayos clínicos aleatorizados que
su práctica presenta múltiples ventajas (3-
5), como una mayor eficiencia, recuperación
visual precoz, mayor calidad de vida, reduc-ción
del número de visitas, así como un coste
sanitario menor y un menor impacto social
tanto en los pacientes como en sus familiares
y cuidadores, potenciado por el gran desa-rrollo
y perfeccionamiento de la técnica qui-rúrgica
en términos de rapidez y seguridad
(6-8). Es por ello que con el tiempo se han
ido sumando más países, sistemas de salud y
cirujanos a su realización. No obstante, en la
actualidad continúa siendo preferible la ciru-gía
secuencial, la cual emplea una visita para
la operación de cada ojo, y siguen existiendo
bastantes voces detractoras a pesar de la evi-dencia
de tasas similares de complicaciones
en ambos procedimientos (1).
El objetivo de este trabajo es hacer una
revisión de la literatura para esclarecer los
principales beneficios y riesgos de la cirugía
simultánea respecto a la intervención simul-tánea.
HISTORIA
La primera referencia disponible en la li-teratura
sobre la cirugía bilateral simultánea
data del año 1952, realizada inicialmente
mediante extracción de catarata intracapsu-lar
(9). Posteriormente, con el desarrollo de
nuevas técnicas, se acabó practicando tam-bién
en casos de extracción extracapsular y
finalmente en procedimientos de facoemul-sificación.
A día de hoy, la intervención bilateral
se practica en muchos países que presentan
sistemas de salud con controles de calidad
óptimos, tales como Alemania, Australia,
Austria, Canadá, Chile, China, Corea del
Sur, España, Estados Unidos, Finlandia,
Irán, Israel, Japón, Reino Unido, Turquía,
Suecia y Polonia (1,10). Tras su aprobación
gubernamental en 1996, Finlandia intervie-ne
el 40-60% de los casos de catarata bilate-ral
de forma simultánea (11), convirtiéndola
en una de las regiones con mayor experien-cia
en este ámbito. Canarias, referencia en
España en cuando a la práctica de cirugía
inmediatamente secuencial, realiza el 80%
de procedimientos de forma bilateral. En
Suecia representan el 5% de las interven-ciones,
y en Ontario (Canadá), el 4%. En
el resto de países mencionados es aceptada
pero con una tasa de adherencia menor, en-tre
otros motivos por la presencia de pena-lizaciones
económicas en las retribuciones
salariales (12).
ESPINOSA BARBERI G, et al.
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SELECCIÓN DEL PACIENTE
Cuando un cirujano decide realizar una
intervención simultánea, debe ser muy cuida-doso
a la hora de seleccionar los casos ade-cuados
(1). A pesar de que el porcentaje de
pacientes susceptibles de cirugía bilateral es
alto (entre la mitad y dos tercios de los ca-sos),
es fundamental evitar su realización en
aquellos pacientes que presenten condiciones
predisponentes a complicaciones intraopera-torias,
para así asegurar los mejores resulta-dos
posibles (1,14).
Como norma general, debe excluirse su
planificación en casos de riesgo aumentado de
infección (ej. blefaritis), anomalías corneales
(ej. disfrofia de Fuchs), lenticulares (ej. pseu-doexfoliación,
cataratas muy densas) y retinia-nas
(ej. retinopatía diabética, pacientes vitrec-tomizados,
degeneración lattice severa, miopía
elevada), así como en pacientes con riesgo de
error en la biometría (ej. pacientes con longi-tud
axial superior a 26 mm o inferior a 21 mm,
o con una diferencia superior a 1 mm entre
ambos ojos), presión intraocular elevada y ca-tarata
unilateral. Las anomalías mencionadas
permiten identificar a pacientes con factores
de riesgo predisponentes a complicaciones que
pueden ser catastróficas, como la hemorragia
supracoroidea, cuya probabilidad de aparición
aumenta hasta 5 veces en caso de glaucoma y
longitud axial superior a 24 mm (2,15).
También hay que evitar la práctica si-multánea
en pacientes con baja capacidad de
cooperación debido a alteraciones en el len-guaje,
trastornos de personalidad, ansiedad o
demencia (1,2,14), aunque a medida que el
cirujano se adapta a este procedimiento. Estas
contraindicaciones pueden volverse relativas
e incluso puede ser preferible la cirugía bila-teral
bajo anestesia general (1) (tabla 1).
Es importante el manejo adecuado de las
comorbilidades oculares previo a la cirugía; y
su consideración antes de determinar la elegi-bilidad
del paciente (16).
CUALIFICACIÓN Y
PRECAUCIONES
En la actualidad, existen dos guías para la
CBSC, siendo la más utilizada la publicada
por la Sociedad Internacional de Cirujanos de
Catarata Bilateral (fig. 1) (16).
En ella se incluyen las consideraciones
a tener en cuenta para realizar esta modali-dad
de cirugía de manera segura, siempre y
cuando sea un procedimiento llevado a cabo
por cirujanos de expertos, obteniéndose como
resultados un bajo nivel de complicaciones.
Se debe tener en cuenta que ninguno de
los casos reportados de endoftalmitis bilateral
se han producido al seguir estas recomenda-ciones.
Tabla 1: Criterios de exclusión para la realización de cirugía bilateral de cataratas
Criterios de exclusión
Anomalías del cristalino • Facodonesis
• Pseudoexfoliación
• Catarata muy densa
• Subluxación del cristalino
• Antecedentes de traumatismo ocular
Anomalías retinianas • Retinopatía diabética
• Degeneración lattice severa en periferia
• Miopía magna
Riesgo aumentado de infección • Infección activa de la superficie ocular o anejos (ej. blefaritis, mucocele)
• Inmunosupresión e inmunodeficiencia (incluyendo corticoides)
• Linfoma y leucemia
• Alergia al yodo
Riesgo aumentado de descompensación
corneal
• Córnea guttata
• Distrofia endotelial
Riesgo aumentado de error biométrico • Miopía elevada (longitud axial superior a 26 mm)
• Hipermetropía elevada (longitud axial inferior a 21 mm)
• Longitud axial con >1 mm de diferencia entre ambos ojos
• Antecedentes de cirugía refractiva
Riesgo aumentado de PIO elevada • Glaucoma
• Trabeculectomía
• Iritis previa
Catarata unilateral
Cirugía bilateral simultánea de cataratas: una revisión de la literatura
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La clave del éxito y la seguridad es tratar
cada ojo como una intervención individual.
Primero que todo, se deben seguir estrictas
normas de asepsia y ciclos de esterilización de
los instrumentos utilizados por separado. Para
cada ojo, se deben cambiar los paños quirúr-gicos
e instrumentos. También las sustancias
utilizadas, como el suero balanceado y los vis-coelásticos,
deben provenir de diferentes lotes
e incluso de diferentes compañías.
Con el fin de evitar errores, además de
cirujanos expertos, se recomienda incluir un
personal quirúrgico preparado. En estos ca-sos,
pueden ser un apoyo al momento de mar-car
claramente las lentes intraoculares a utili-zar
en cada caso e interpretar las biometrías,
para confirmarlas.
VENTAJAS
Al igual que con la cirugía convencio-nal,
la CBSC proporciona una mejoría en la
función visual para el paciente, pero tiene
beneficios adicionales. Estos incluyen una
rehabilitación visual rápida, menos visitas
al hospital/clínica (lo que conllevaría a un
ahorro tanto de los costes hospitalarios como
para el paciente y sus familiares), neuro-adaptación
más rápida al no tener que espe-rar
entre una cirugía y otra, con cierto grado
de anisometropía y solo uno aplicación para
quienes requieren anestesia general (17-19).
Fig. 1: Principios
generales de
la Sociedad
internacional
de cirujanos de
catarata bilateral
para la excelencia
de la cirugía de
cataras bilateral
simultánea (2009)
(16).
Tabla 2.: Características de los ensayos clínicos aleatorizados realizados sobre CBSC
Estudio País Grupos Características Resultados
Lundstrom y colaboradores
(2006)
Suecia
Karlskrona
1: Simultánea = 50
2: Secuencial = 46 (2 meses)
Grupo 1:
– Edad media: 72,5 años
– Sexo: 54% mujeres
– AV basal: 0,6 OD/ 0,6 OI
Grupo 2:
– Edad media: 72.5 años
– Sexo: 54,3% mujeres
– AV basal: 0,6 OD/ 0,6 OI
AV:
– Grupo 1: ≥ 0,8 91,5%
– Grupo 2: ≥ 0,8 91,3%
Calidad de vida (Catquest score):
– Grupo 1: 7
– Grupo 2: 7
Sarikola y colaboradores
(2011)
Finlandia
Helsinki
1: Simultánea = 493
2: Secuencial = 506
Grupo 1:
– Edad media: 75,3 años
– Sexo: 73,6% mujeres
– AV basal: 20/60 (mediana)
Grupo 2:
– Edad media: 75 años
– Sexo: 74,3% mujeres
– AV basal: 20/60 (mediana)
Función visual (VF7):
– Grupo 1: 24,3
– Grupo 2: 23,8
Complicaciones serias:
– Grupo 1: 9
– Grupo 2: 9
AV:
– Grupo 1: ≥ 0,8 en 376
– Grupo 2: ≥ 0,8 en 336
Serrano y colaboradores
(2012)
España
Canarias
1: Simultánea = 834
2: Secuencial = 780
Grupo 1:
– Edad media: 72,9 años
– Sexo: 61,2% mujeres
– AV basal: 20/100 (mediana)
Grupo 2:
– Edad media: 71,7 años
– Sexo: 60,5% mujeres
– AV basal: 20/100 (mediana)
Complicaciones serias:
– Grupo 1: 10
– Grupo 2: 3
Cuestionario VF 14 (al mes):
– Grupo 1: 93,3
– Grupo 2: 95,8
AV: agudeza visual, VF: visual function, OD: ojo derecho, OI: ojo izquierdo.
ESPINOSA BARBERI G, et al.
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La eficacia de la técnica ha sido corrobo-rada
por tres ensayos clínicos randomizados
(tabla 2). El más reciente fue realizado por
Serrano y colaboradores (3) en 834 pacien-tes
(439 de los cuales fueron incluidos para
CBSC) en cinco centros en las Islas Canarias.
No hubo diferencias significativas en la me-jor
agudeza visual corregida/no corregida de
lejos al inicio y después de la cirugía entre
los grupos.
Un ensayo realizado en Helsinki, Finlan-dia,
que evaluó a 247 pacientes sometidos a
CBCS contra 257 pacientes sometidos a la
técnica convencional demostró que los re-sultados
refractivos eran similares entre los
grupos (4).
El ensayo realizado en Suecia encontró
que ambas cirugías tuvieron resultados simi-lares
a largo plazo (5).
Un aspecto en el que si se ha podido com-probar
una diferencia es en la satisfacción del
paciente. Esta ha sido inicialmente más alta
en la CBSC, dado el tiempo de rehabilitación
visual más corto.
En el ensayo de Serrano (3), se utilizó el
cuestionario VF-14 (fig. 2) con la finalidad
de reportar la mejoría subjetiva de calidad de
vida dependiente de los resultados refractivos
para los pacientes. En este se obtuvieron pun-tajes
más sobre pacientes en los que solo ha-bían
operado un solo ojo (P < 0,001). Sin em-bargo,
en el seguimiento de 1 año (y después
de que los pacientes se hubieran realizado
ambos ojos), estas diferencias se igualaban.
Los demás estudios informaron resultados
similares. En Finlandia hasta el 95% de los
pacientes de ambos grupos estaban satisfe-chos
con sus resultados quirúrgicos (4).
En Suecia, los pacientes que se sometie-ron
a una operación de un solo ojo informa-ron
dificultades significativas para realizar
las actividades de la vida diaria (P < 0,001)
y peor sensibilidad al contraste binocular. Es-tas
diferencias desaparecieron después de 4
meses (5).
Tanto para los pacientes como para los
acompañantes, se requiere menos tiempo y la
logística de transporte es más fácil cuando las
cirugías para cataratas bilaterales se progra-man
y realizan juntas (20-22).
El hospital o la clínica se benefician de
una mayor eficiencia y ahorro de tiempo y re-cursos.
Un estudio realizado en Canadá que
comparó el rendimiento de esta cirugía en
Canadá respecto a otros países como los EE.
UU., Reino Unido, Australia, Japón e Israel
encontró que la CBSC incrementó en un 17%
la productividad quirúrgica diaria (23).
Numerosos estudios han demostrado que
esta es más rentable con mayores ahorros de
costos tanto para los pacientes como para los
acompañantes, cuidadores y para el hospital y
el sistema de atención de salud (24,25).
A partir del ensayo de Finlandia se realizó
un análisis integral de costos para determi-nar
los costos de atención médica para 520
pacientes y los costos de atención no médica
para 241 pacientes (viaje, atención domicilia-ria,
pérdida de productividad y tiempo) (23).
La CBSC fue 1,23 veces menos costoso
que la unilateral. Esto supondría un ahorro
de hasta € 5,7 millones anuales en Finlandia,
suponiendo que la mitad de los pacientes con
cataratas bilaterales fueran candidatos (23).
En Suecia, la CBSC era 1,14 veces menos
costosa que la técnica habitual. Sin embargo,
el estudio sólo calculó los costos de atención
médica (23).
Otra ventaja es sobre las listas de espe-ra
quirúrgica. Al realizar la CBSC, se pueden
operar más ojos por lista y el segundo ojo no se
agrega a la lista de espera. A corto plazo, esto
puede producir un pequeño aumento en el nú-mero
de pacientes en la lista de espera, pero a
Fig. 2:
Cuestionario
VF 14 de
calidad de vida
relacionada con
la salud utilizado
por Serrano y
colaboradores (3).
Cirugía bilateral simultánea de cataratas: una revisión de la literatura
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2020; 31: 84-91 89
largo plazo se espera que se acorte la lista de es-pera
porque el segundo ojo ya se ha realizado.
DESVENTAJAS
El mayor temor a la cirugía bilateral es el
de complicaciones devastadoras, como la en-doftalmitis
bilateral.
Las complicaciones más comunes en los
casos de facoemulsificación son inflamato-rias,
incluyendo uveítis e iritis (0,4-1,3%) y
CME transitoria (todas <0,5%) (28).
La CME clínicamente significativa bilate-ral
después de las tasas de CBSC en la lite-ratura
varía de 0,1 a 0,9% Aunque el CME
clínicamente significativo siempre es una
preocupación, no ha surgido como un proble-ma
significativo (28,29).
Arshinoff y colaboradores (29) publica-ron
que la adición de un medicamento anti-inflamatorio
no esteroideo al post-operatorio
reduce drásticamente la incidencia de CME
clínicamente e iritis. Aunque los cirujanos ci-tan
a la endoftalmitis bilateral como la razón
para no ofrecer esta cirugía a sus pacientes,
las tasas informadas de endoftalmitis unila-teral
han sido comparables o inferiores a las
reportadas en la cirugía unilateral (30,31). En
total se han reportado 4 casos de endoftalmi-tis
bilateral en estudios sobre la CBSC, en los
cuales se ha identificado el incumplimiento
de las normas de esterilización, además, en
un caso el paciente presentaba disentería con-cominante
(tabla 3) (32,33).
El estudio de la sociedad europea de cata-ratas
y cirugía refractiva (ESCRS) realizó un
ensayo en 24 centros de Europa, en el que se
demostró que la profilaxis de la endoftalmitis
postoperatoria con antibióticos intracamerales
(cefuroxima) y en el post-operatorio (levo-floxacino)
reducía la tasa de endoftalmitis has-ta
5 veces menos que con el placebo (33,34).
Aunque no hay casos reportados de sín-drome
tóxico del segmento anterior (TASS)
después de la CBSC, un estudio reciente rea-lizado
por Kim y colaboradores (35) desta-ca
un caso de TASS bilateral después de la
cirugía de catarata del segundo ojo realizada
1 día después de la primera cirugía del ojo.
Se requiere cuidado al sustituir cualquier pro-ducto
nuevo en un protocolo quirúrgico, ya
que muchos dispositivos y medicamentos,
incluidos los sueros balanceados, la vancomi-cina,
lentes intraoculares (LIO), limpiadores
de detergentes enzimáticos y cánulas reutili-zadas,
han causado TASS (36).
Otra complicación temida es el error re-fractivo
postoperatorio debido a la evaluación
biométrica inexacta. La precisión del cálculo
de la LIO se ha mejorado en gran medida por
la interferometría de coherencia parcial, y ac-tualmente
se disponen de nuevas ecuaciones
que resuelven esencialmente el problema de
los errores de poder de la LIO (1,26,37).
Jivrajka RV y colaboradores (37) demos-traron
que no existe ventaja alguna en reeva-luar
los cálculos de LIO entre la primera y
la segunda cirugía ocular de un paciente en
un intento por mejorar la precisión de la LIO,
ya que para reducir el error refractivo ambos
ojos deben compartir múltiples similitudes
y cumplir una serie de requisitos (el segun-do
ojo corrigió el 50% del error del primer
ojo cuando el error de refracción del primer
ojo fue > 0,50 D y cuando los ojos demos-traron
una alta correlación interocular, longi-tud
axial entre los ojos <0,30 mm, curvatura
corneal <1,00 D y ACD (distancia de cámara
anterior) preoperatoria <0,30 mm).
MacDonnell informó un caso de descom-pensación
corneal bilateral después de la
Tabla 3: Resumen de las endoftalmitis bilaterales asociadas a CBSC reportadas
Estudio Edad/sexo Causa AV final
Benezra y Chirambo – – Antecedentes de disentería
– No re-esterilización de instrumentos
– Mismos instrumentos en AO
MM AO
Ozdek y colaboradores 70 años/ hombre – Mismo fluido de irrigación
– No profilaxis antibiótica
– Esterilización rápida
20/ 50 OD
10/40 OI
Kashkouli y colaboradores 67 años/ hombre – Mismos instrumentos en AO NPL AO
Puvanachandra y Humphry 81 años/ mujer – Esterilización rápida
– Uso de mismos instrumentos
– Uso antibiótico de elevada resistencia
6/9 AO
AO: ambos ojos, OD: ojo derecho, OI: ojo izquierdo, MM: movimiento de manos, NPL: no percepción de luz.
ESPINOSA BARBERI G, et al.
90 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2020; 31: 84-91
CBSC, pero se desconocen las circunstancias
del caso y las medidas profilácticas tomadas
durante la cirugía, por lo que considera que es
una complicación rara (38).
Otro punto en contra son los desincentivos
financieros para el oftalmólogo. En Australia,
por ejemplo, donde la cirugía de segundo ojo
tiene un descuento del 50%; en Canadá los
esquemas de pago varían según las provin-cias;
y en Japón e Israel, donde el segundo
ojo tiene un descuento del 100% (39).
CONCLUSIÓN
Aunque todavía es controvertido, la prác-tica
de la CBSC está ganando popularidad. A
medida que se ha producido el desarrollo de
nuevas técnicas que ofrecen una cirugía más
rápida y segura, las tasas de complicaciones
se han reducido exponencialmente. La CBSC
aumenta la eficiencia quirúrgica, benefician-do
tanto a los pacientes como a los sistemas
de salud.
Sin embargo, aún existe un gran miedo a
las complicaciones que podrían producirse y
en cuyo caso, repercutirían de manera signi-ficativa
en la vida del paciente, además de las
consecuencias legales. Se conoce que en los
casos de complicaciones devastadoras, no se
ha seguido el protocolo sugerido.
Actualmente no existen sociedades cientí-ficas
que se postulen totalmente a favor, man-teniendo
en la mayor parte de las ocasiones
una actitud abierta respecto al tema. La evi-dencia
existente en la actualidad respalda la
realización de esta modalidad quirúrgica, con
numerosas ventajas económicas y sociales.
Aún así, se requieren de estudios más riguro-sos
para poder tomar una posición firme.
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coste efectividad de la cirugía de cataratas bi-lateral
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de cataratas en dos tiempos. Informes de Eva-
Fig. 3:
Cuestionario
Catquest score
para evaluar
calidad de vida
dependiendo de
la visión utilizado
por el estudio de
Suecia (5).
Cirugía bilateral simultánea de cataratas: una revisión de la literatura
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