Macroaneurismas arteriales retinianos: diferentes presentaciones, diferentes enfoques terapéuticos = Retinal arterial macroaneurysms: different presentations, different therapeutic approaches

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2020; 31: 59-65 CASO CLÍNICO
Macroaneurismas arteriales retinianos:
diferentes presentaciones, diferentes
enfoques terapéuticos
Retinal arterial macroaneurysms: different
presentations, different therapeutic approaches
DÍAZ DE AGUILAR OSONA M1, TAPIA QUIJADA H1, RODRÍGUEZ TALAVERA I1,
GÓMEZ PERERA S1, FALCÓN ROCA R1
RESUMEN
Objetivo: Describir las diferentes presentaciones clínicas y el manejo terapéutico de una serie
de casos de pacientes con macroaneurismas arteriales retinianos (MAR).
Método: Estudio descriptivo retrospectivo de 6 pacientes diagnosticados de MAR. Los MAR
fueron clasificados como hemorrágicos o exudativos. Se detallaron las características demo-gráficas
y comorbilidades de los pacientes y la evolución clínica mediante la valoración de
la máxima agudeza visual corregida (MAVC), la tomografía de coherencia óptica (OCT) y
la angiografía (AGF). Las diferentes opciones de tratamiento fueron registradas.
Resultado: Se incluyeron 6 pacientes afectos de MAR: 2 exudativos, 3 hemorrágicos y 1 con
un componente mixto. Las presentaciones clínicas más habituales fueron disminución pro-gresiva
de la visión y miodesopsias. 4 pacientes recibieron tratamiento anti factor de cre-cimiento
del endotelio vascular (VEGF) realizándose posteriormente terapia selectiva con
láser en 1 paciente. 1 paciente no recibió tratamiento por presentar ingreso intercurrente que
contraindicaba la intervención. En todos los casos hubo una buena respuesta con remisión
del edema macular y en la mayoría con cierre del MAR.
Conclusión: Clásicamente la terapia con láser Argón ha sido el tratamiento de elección para el
MAR. Actualmente con la aparición de los anti-VEGF se está estudiando la posibilidad de
tratar esta malformación vascular eludiendo la agresión retiniana que supone la «fototrom-bosis
». Sin embargo, aún son pocos los estudios que han demostrado de una forma estadís-ticamente
significativa la superioridad de los anti-VEFG frente al láser.
Palabras clave: macroaneurisma, anti-VEGF, láser.
ABSTRACT
Purpose: To describe the different clinical presentations and therapeutic management of a case
series of patients affected by retinal arterial macroaneurysms (RAM).
1 Licenciado en Medicina.
Sección de Retina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias.
Correspondencia:
María Díaz de Aguilar Osona
Hospital Universitario de Canarias. Servicio de Oftalmología
Ofra s/n, 38320, Tenerife. España
m.aguilarosona@gmail.com
DÍAZ DE AGUILAR OSONA M, et al.
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Method: Retrospective descriptive study of 6 patients diagnosed with RAM. RAM cases were
classified as hemorrhagic or exudative. Demographic characteristics, comorbidities and clini-cal
evolution were evaluated through best corrected visual acuity (BCVA), optical coherence
tomography (OCT) and angiography (AGF). Different treatment options were recorded.
Results: 6 patients affected by RAM were included: 2 exudative, 3 hemorrhagic and 1 with mixed
features. The most common clinical presentations were decreased progressive visual acuity
and floaters. 4 patients received anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF), 1 of
which required subsequent selective laser therapy. 1 patient did not receive treatment due to in-tercurrent
hospitalization which contraindicated the intervention. In all cases, there was a good
response with resolution of the macular edema and with RAM closure in most of the cases.
Conclusion: Traditionally, Argon laser treatment has been the procedure of choice for RAM.
Nowadays, with the anti-VEGF onset, the possibility of treating this vascular malformation
by avoiding the retinal aggression caused by photothrombosis is under consideration. Ne-vertheless,
there are still few studies that have demonstrated anti-VEGF to be superior to
laser in a statistically significant manner.
Key words: Macroaneurysms, anti-VEGF, laser.
INTRODUCCIÓN
Los macroaneurismas arteriales retinia-nos
(MAR) son dilataciones aneurismáticas
de una arteriola, normalmente dentro de los
3 primeros órdenes del sistema arterial reti-niano.
Los MAR son infrecuentes (aproxi-madamente
1 de 4500 personas) (1) y tienen
predilección por pacientes de edad avanzada,
hipertensos y de sexo femenino. Por lo gene-ral
ocurren en las ramas temporales, habitual-mente
en los puntos de bifurcación o cruces
arterio-venosos. Su presentación suele ser
insidiosa pero ocasionalmente se manifiestan
con pérdida de visión aguda y severa. Lavin
y colaboradores clasificaron los MAR como
quiescentes, hemorrágicos y exudativos (2).
El diagnóstico de los MAR está basado en
el examen clínico y las diferentes modalida-des
de imagen como la angiografía con fluo-resceína
(AGF) y la tomografía de coherencia
óptica (OCT). No obstante, no existen guías
aprobadas para su tratamiento (3,4). Tradi-cionalmente
se ha recomendado realizar láser
focal si la lesión está alejada de la fóvea. Re-cientemente,
el uso de inyecciones anti factor
de crecimiento del endotelio vascular (anti-
VEGF) ha sido propuesto como una alterna-tiva
efectiva para los MAR complicados con
afectación macular, mejorando rápidamente
la máxima agudeza visual corregida (MAVC)
y el grosor central retiniano (GCR) (4-6).
El objetivo de este estudio retrospectivo
es definir las diferentes características clíni-cas
y la evolución de una serie de pacientes
afectos de MAR en los que se aplicaron dis-tintas
opciones terapéuticas en función de su
presentación inicial.
MATERIAL Y MÉTODO
El estudio incluyó una serie de casos de
6 pacientes afectos de MAR recopilados de
manera retrospectiva en el Hospital Univer-sitario
de Canarias (Tenerife). El diagnóstico
fue realizado a través de la exploración fun-doscópica
del fondo de ojo, la OCT Spectralis
(Heidelberg Engineering Gmbh, Heidelberg,
Germany) y la AGF. Se registró información
sobre las características epidemiológicas, las
comorbilidades y los antecedentes oftalmoló-gicos.
En todos los pacientes se realizó una
exploración oftalmológica completa inclu-yendo
refracción y MAVC, oftalmoscopia
indirecta, biomicroscopia y OCT. Se registró
la localización del macroaneurisma, el tipo de
lesión (hemorrágica o exudativa), la presen-tación
clínica inicial y la evolución tras las
diferentes modalidades de tratamiento con
anti-VEGF, láser o cirugía (tablas 1 y 2).
RESULTADO
De los 6 pacientes del estudio, 4 eran mu-jeres
y 2 hombres con una edad media de 78
años. Todos los pacientes eran hipertensos,
3 asociaban diabetes y 1 de ellos presenta-ba
insuficiencia renal crónica y cardiopatía
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isquémica. La mitad de los pacientes habían
sido intervenidos de cataratas. Todos los
macroaneurismas se produjeron en arcada
temporal, 4 de ellos en arcada temporal in-ferior.
Respecto al tratamiento, 4 pacien-tes
recibieron inyecciones con ranibizumab
(Lucentis 0,5 mg/0,05 ml; Novartis, Basel,
Switzerland). El primer paciente presentaba
2 macroaneurismas exudativos con despren-dimiento
neurosensorial (DNS) macular y
MAVC de movimiento de manos, tras 4 in-yecciones
de ranibizumab se consiguió una
MAVC de 0,5 medida en escala decimal con
desaparición del DNS (fig. 1). El segundo
paciente presentaba un macroaneurisma con
componente mixto exudativo y hemorrágico
TABLA 1: Características epidemiológicas y antecedentes
Casos Edad Sexo HTA Otros FRCV Antecedentes oftalmológicos
1 84 Mujer SÍ DM, DLP Pseudofaquia
2 79 Mujer SÍ - Catarata
3 89 Mujer SÍ NO Pseudofaquia
4 67 Hombre SÍ DM Catarata
5 78 Mujer SÍ DM, DLP Catarata
6 75 Hombre SÍ IRC, DLP, CI Pseudofaquia
HTA (Hipertensión arterial), FRCV (factores de riesgo cardio-vascular), DM (Diabetes Mellitus), DLP (dislipidemia), IRC (insuficiencia renal crónica), CI (cardiopatía
isquémica).
Tabla 2: Presentación clínica y tratamiento
Casos AV Arcada Forma Clínica OCT Tratamiento
1 MM 2 (TS>TI) Exudativo EM + DNS Rbz (x4)
2 0,2 TI Mixto EM + Hemovítreo Rbz (x4)
3 0,3 TI Exudativo EM + DNS Rbz (x1)
4 cd a 2m TI Hemorrágico Hemorragia subretiniana Rbz (x3) + láser
5 cd a 1m TS Hemorrágico Hemorragia subhialoidea Cirugía combinada
(VPP + facoemulsificación)
6 cd a 1/2m TI Hemorrágico Hemorragia subhialoidea y subretiniana Ninguno
AV (agudeza visual), OCT (tomografía de coherencia óptica), MM (movimiento de manos), cd (cuenta dedos), TS (temporal superior), TI (temporal inferior), EM (edema
macular), DNS (desprendimiento neurosensorial), Rbz (Ranibizumab), VPP (vitrectomía vía pars plana).
Fig. 1: Caso 1. Óbservese en las imágenes de la izquierda dos macroaneursimas visualizados mediante AFG e imagen
fundoscópica (superior) produciendo desprendimiento neurosensorial objetivado en la OCT (inferior). Las imágenes de la derecha
muestran el resultado tras tratamiento con 4 inyecciones de ranibizumab.
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y una MAVC de 0,2 consiguiendo resolución
del edema, reabsorción de la hemorragia y
MAVC de 0,4 tras 4 inyecciones de ranibizu-mab
(fig. 2). El tercer paciente presentaba un
macroaneurisma exudativo con DNS macular
y MAVC de 0,5, tras 1 dosis de ranibizumab
se observó remisión del desprendimiento y
cierre del MAR alcanzando una MAVC de
0,8 (fig. 3). El cuarto paciente debutó con una
hemorragia subretiniana y MAVC de movi-miento
de manos, tras 3 inyecciones de ra-nibizumab
y posteriormente láser Argón se
alcanzó una MAVC de 0,4 con resolución de
la hemorragia (fig. 4). El quinto paciente de
la serie fue sometido a cirugía combinada de
facoemulsificación y vitrectomía vía pars pla-na
por debutar con una hemorragia subhialoi-dea
con afectación foveal y MAVC de cuen-ta
dedos. Tras el procedimiento, se produjo
resolución de la hemorragia con MAVC de
0,5 (fig. 5). El último paciente de la serie se
presentó con hemorragia subhialoidea y su-bretiniana
con MAVC de cuenta dedos. No
se pudo realizar inyección de anti-VEGF por
evento cardiovascular reciente ni tampoco ci-rugía
por enfermedad sistémica intercurren-te
por lo que se mantuvo actitud expectante
produciéndose resolución espontánea de la
hemorragia con MAVC de 0,2 pero con adel-gazamiento
temporal a fóvea (fig. 6).
DISCUSIÓN
Los MAR se asocian a hipertensión y cam-bios
vasculares arterioescleróticos relaciona-
Fig. 2: Caso 2. Paciente con macroaneurisma en arcada temporal inferior con componente mixto produciendo hemovítreo leve
(imagen izquierda) y edema macular (imagen superior derecha). La imagen inferior derecha muestra la resolución del edema tras
4 inyecciones de ranibizumab.
Fig. 3: Caso 3. Se observa en las imágenes superiores la presentación inicial del macroaneurisma en un corte tomográfico a
través de la lesión (izquierda) y la presencia de desprendimiento neurosensorial macular (derecha). Las imágenes inferiores
muestran el aspecto tras una inyección de ranibizumab con cierre de la lesión (izquierda) y resolución del desprendimiento
(derecha).
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dos con la edad. Series de casos publicadas
previamente han señalado que los MAR son
más comunes en mujeres de edad avanzada
y en pacientes con arterioesclerosis o con hi-pertensión
arterial mal controlada (7). Nuestra
serie mostró resultados similares, siendo la
mayoría de las pacientes mujeres con una edad
media de 78 años e historia de hipertensión ar-terial
en todos los casos. Por ello, en todos los
pacientes con MAR es importante el despistaje
sistemático de hipertensión y otras patologías
asociadas con cambios arterioescleróticos.
Fig. 5: Caso 5. Paciente con hemorragia subhialoidea con afectación foveal (imagen izquierda y superior derecha). Resultado tras
intervención quirúrgica mediante vitrectomía pars plana y facoemulsificación (imagen inferior derecha).
Fig. 6: Caso 6. Paciente con hemorragia subhialoidea y subretiniana (imagen izquierda y superior derecha) con resolución
espontánea produciéndose atrofia parafoveal (imagen inferior derecha).
Fig. 4: Caso 4.
Paciente con
hemorragia
subretiniana que
se resuelve tras
3 inyecciones de
ranibizumab y
tratamiento láser.
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Aunque la resolución espontánea de los
MAR es algo común (8), la persistencia de
exudados o hemorragias puede conducir a
deterioro de los fotorreceptores con pérdida
permanente de la visión central. Los sínto-mas
visuales pueden ser causados por edema
y hemorragias retinianas a distinto nivel. La
MAVC final depende de forma importante de
la localización de la hemorragia. Debido a
que la sangre localizada a nivel subretiniano
puede ser tóxica, este tipo de hemorragia es la
más perjudicial especialmente en el área ma-cular
siendo de gran importancia el diagnós-tico
precoz y correcto en estos casos (9). Los
pacientes con hemorragia vítrea o hemorragia
premacular tienen mejor pronóstico visual
que aquellos con edema macular, hemorragia
intraretiniana o hemorragia submacular (10).
No hay una guía estandarizada para el
tratamiento de los MAR sintomáticos. Las
opciones terapéuticas propuestas incluyen
observación, inyecciones intravítreas de anti-
VEGF, fotocoagulación láser y cirugía.
El tratamiento con fotocoagulación láser
para los macroaneurismas asociados a exu-dación
puede ser realizada a través de láser
directo, indirecto o subumbral.
La fotocoagulación láser directa trata
de sellar el aneurisma mediante la aplica-ción
de impactos de media-larga duración
(200‑500 ms) con la menor potencia necesa-ria
para crear una pequeña quemadura (7). El
láser directo puede ocasionar una debilidad
añadida a las paredes aneurismáticas condu-ciendo
potencialmente a ruptura del aneuris-ma,
hemorragia y oclusión arterial (11,12).
El láser indirecto se realiza aplicando im-pactos
de duración más corta (100-200 ms)
alrededor de la lesión (13,14). Podría tener un
efecto beneficioso en la resolución del MAR
como resultado del descenso de la demanda
de oxígeno del tejido retiniano circundante
(7,12). Teóricamente tiene un riesgo menor
de ruptura y hemorragia en comparación con
el láser directo (7).
Recientemente el uso del láser subumbral
se ha evaludado para el manejo de los MAR
exudativos con afectación foveal. En contra-posición
al láser tradicional, esta modalidad no
produce una cicatriz visible. Diferentes estu-dios
han demostrado una mejoría estadística-mente
significativa tanto en el grosor central
medido por OCT como en la agudeza visual en
pacientes tratados con láser subumbral (15,16).
Algunas series de casos y estudios han re-portado
resultados esperanzadores con inyec-ciones
anti-VEGF en los últimos años (17,18-
20). En lo relativo al mecanismo por el cual
producen una mejoría visual y anatómica, los
anti-VEGF podrían cerrar de forma activa el
aumento de permeabilidad patológico de la
arteria retiniana y normalizar la formación de
la pared vascular mediante la inhibición local
del VEGF siendo por ello de utilidad tanto en
los casos hemorrágicos como en los exuda-tivos.
De los 4 pacientes de nuestra serie trata-dos
con ranibizumab, dos de ellos eran MAR
exudativos, uno mixto y el cuarto, en el que se
realizó terapia combinada con láser, hemorrá-gico.
En los cuatro casos, se observó una me-joría
anatómica y funcional significativa con
resolución del desprendimiento neurosenso-rial,
del edema macular, reabsorción de las
hemorragias y mejoría de la agudeza visual
de entre 2 y 5 líneas. Además, no hubo nin-guna
complicación asociada a la inyección,
como lesión del cristalino, desprendimien-to
de retina o endoftalmitis y no se detectó
ningún efecto sistémico adverso relacionado
con el tratamiento. En el caso 5, dado que se
presentó con una hemorragia subhialoidea en
el área macular, se optó por realizar cirugía
combinada mediante vitrectomía vía pars
plana consiguiéndose resolución de la hemo-rragia
y mejoría sustancial de la MAVC. Res-pecto
al caso 6 de nuestra serie que debutó
con hemorragia subhialoidea y subretiniana
en el área macular y en el que se mantuvo
actitud conservadora por imposibilidad de
realizar ningún tratamiento activo, se obser-vó
una involución espontánea del MAR, tal
y como han demostrado artículos previos (8),
con mejoría de la agudeza visual de 2 líneas
pero con atrofia residual del área parafoveal.
Nuestro estudio presenta múltiples incon-venientes
al tratarse de un estudio retrospecti-vo
sin un grupo control para diferenciar entre
la historia natural de la enfermedad y el efec-to
terapéutico.
CONCLUSIÓN
Clásicamente la terapia con láser argón ha
sido el tratamiento de elección para el MAR.
Actualmente, con la aparición de los anti-VE-GF
y dada su seguridad, se está estudiando la
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posibilidad de tratar esta malformación vas-cular
eludiendo el efecto local destructivo del
láser especialmente en aquellos MAR próxi-mos
a la fóvea. No obstante, el posible papel
de modulación de los anti-VEGF es especula-tivo
por lo que los efectos beneficiosos obser-vados
con ranibizumab en nuestro estudio y
en estudios previos justifican la realización de
investigaciones futuras. Aún es necesaria la
aparición de estudios prospectivos randomi-zados
para identificar de forma precisa las do-sis
necesarias y los efectos de los anti-VEGF
como tratamiento de los MAR sintomáticos.
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