Linfoma difuso de células B con debut conjuntival bilateral. A propósito de un caso = Diffuse large B-cell lymphoma with bilateral conjunctival debut. Case report

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Linfoma difuso de células B con debut
conjuntival bilateral. A propósito de un
caso
Diffuse large B-cell lymphoma with bilateral
conjunctival debut. Case report
FALCÓN ROCA R1, RODRÍGUEZ TALAVERA I1, DÍAZ DE AGUILAR OSONA M1,
GÓMEZ PERERA S1, ABREU REYES JA2
RESUMEN
Introducción: Las lesiones conjuntivales constituyen un reto diagnóstico en la práctica clínica
habitual del oftalmólogo. A menudo el aspecto macroscópico de las lesiones resulta insufi-ciente
para determinar la etiología benigna o maligna de las mismas.
Caso clínico: Presentamos el caso de un paciente varón de 77 años de edad que acude a consulta
por el crecimiento indoloro de múltiples lesiones conjuntivales asalmonadas bilaterales de
cuatro meses de evolución. No pudiendo descartar la etiología maligna del cuadro, se realiza
biopsia obteniéndose el diagnóstico de linfoma difuso de células B. Se remite al paciente al
servicio de oncología que objetiva afectación sistémica e inicia tratamiento quimioterápico,
con buena respuesta y remisión de las lesiones conjuntivales.
Conclusión: La biopsia es una herramienta fundamental para el manejo de lesiones malignas
conjuntivales, puesto que permite un diagnóstico precoz que, seguido de un tratamiento
adecuado, mejora el pronóstico del paciente.
Palabras clave: Linfoma conjuntival, biopsia, diagnóstico precoz, pronóstico.
ABSTRACT
Introduction: Conjunctival lesions are real challenges for ophthalmologists in their regular
clinical practice. The macroscopic appearance of the lesions often proves insufficient to
determine whether the etiology is benign or malignant.
Case report: We present a case report of a 77-year-old male patient who arrives at our consult
concerned with the progressive growth of multiple bilateral conjunctival lesions during the
last four months. Given that a malignant origin could not be ruled out, we performed a biopsy
that was diagnosed as diffuse large B-cell lymphoma. The patient was referred to an oncolo-gist,
who detects systemic extension and initiates chemotherapy resulting in a good response.
Conclusion: Conjunctival lesions biopsy is essential in order to obtain a precise diagnosis and
early treatment, which improves the prognosis of our patients.
Key words: Conjunctival lymphoma, biopsy, early diagnosis, prognosis.
1 Graduado en medicina. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Canarias.
2 Doctor en medicina. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Canarias.
Correspondencia:
Rocío Falcón Roca
Ctra. Ofra S/N La Cuesta, cp 38320, La Laguna, Tenerife
rociofalconroca@yahoo.es.
Linfoma difuso de células B con debut conjuntival bilateral. A propósito de un caso
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INTRODUCCIÓN
Los linfomas son tumores malignos con-sistentes
en proliferación monoclonal de lin-focitos.
Son la tercera causa de neoplasia con-juntival
por detrás del carcinoma escamoso y
del melanoma (1). En caso de no ser detecta-dos
a tiempo, la enfermedad puede extender-se
a nivel sistémico.
El subtipo histológico, al igual que otras
características tales como la lateralidad, son
factores pronósticos determinantes. El hecho
de que el linfoma conjuntival no sea una pa-tología
frecuente en la consulta diaria, hace
que sea especialmente importante un alto ni-vel
de sospecha por parte del oftalmólogo de
cara a una biopsia precoz que posibilite un
manejo apropiado.
Por todo ello, a propósito de un caso, rea-lizamos
una revisión de los aspectos funda-mentales
de esta entidad.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un paciente varón
de 77 años que acude a valoración en consul-tas
de oftalmología por lesiones conjuntivales
nasales, temporales y superiores bilaterales
de cuatro meses de evolución (fig. 1). Las le-siones
han presentado un crecimiento progre-sivo
y asintomático, siendo de mayor tamaño
las del ojo derecho.
Como antecedentes personales destaca
tabaquismo, enolismo, hipertensión arterial,
dislipemia, insuficiencia renal leve y esteno-sis
aórtica severa intervenida.
En la exploración oftalmológica, destaca
una mejor agudeza visual corregida (MAVC)
de 0,6 en ojo derecho (OD) y de movimiento
de manos en ojo izquierdo (OI). La motili-dad
ocular tanto extrínseca como intrínseca
es normal en ambos ojos. En la biomicrosco-pia
de segmento anterior (BSA) se objetivan
múltiples lesiones conjuntivales asalmonadas
vascularizadas y sobrelevadas (fig. 1). La pre-sión
intraocular (PIO) es de 13 y 15 mmHg
en OD y OI respectivamente. En el polo
posterior se observa en OD una alteración
del epitelio pigmentario de la retina y drusas
aisladas. En OI destaca una cicatriz macular
atrófica.
Se inicia tratamiento con colirio de gen-tamicina
y dexametasona 4 veces al día du-rante
una semana pero, al no observarse me-joría,
se incluye en lista de espera quirúrgica
para biopsia incisional bajo anestesia local
asistida. Se interviene sin incidencias obte-niéndose
material de la lesión nasal de OD
(fig. 2) y remitiendo la muestra a anatomía
patológica. El informe de la lesión se des-cribe
como tejido subconjuntival con proli-feración
linfoide compatible con linfoma no
Hodgkin difuso B de células grandes tipo
centro germinal.
Una vez obtenido el diagnóstico, se reali-za
interconsulta urgente al servicio de onco-logía,
el cual inicia un examen de la situación
clínica del paciente y el estadiaje del linfoma.
Se solicita una tomografía axial compute-rizada
de cuerpo completo (TAC total body)
en la que no se encuentra evidencia radioló-gica
de la enfermedad. Seguidamente se soli-cita
una tomografía con emisión de positro-
Fig. 1: Lesiones
conjuntivales de
ojo derecho y de
ojo izquierdo.
Fig. 2: Lesión
nasal de ojo
derecho sobre
la que se realiza
biopsia.
FALCÓN ROCA R, et al.
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nes (PET) en la que se observa avidez por la
fluor-deoxiglucosa por las lesiones conjunti-vales
sin otras lesiones a distancia.
Continuando con el estadiaje se realiza
una biopsia de médula ósea que demuestra
infiltración medular por proceso linfoprolife-rativo
B con una carga tumoral de un 50%.
Se realiza analítica, serología, proteino-grama
y estudio de orina de 24 h detectan-do
anemia normocítica, aumento de LDH y
de creatinina, y un pico monoclonal de IgM
lambda tanto en sangre como en orina.
Tras completar el estudio, el servicio de
oncología cataloga la enfermedad del pa-ciente
como linfoma no Hodgkin difuso B de
células grandes tipo centro germinal de loca-lización
conjuntival bilateral, con afectación
del 50% de médula ósea y componente mo-noclonal
IgM-Lambda, estadio IV según la
clasificación de Ann Arbor.
Se inicia tratamiento quimioterápico con
el regimen R-CHOMP (rituximab 652 mg,
ciclofosfamida 1.300 mg, doxorrubicina
50 mg, vincristina 2 mg y prednisona 90 mg).
Tras dos ciclos del mismo, se objetiva reduc-ción
de las lesiones conjuntivales.
DISCUSIÓN
El linfoma es un tumor linfoproliferativo
maligno, que afecta a la conjuntiva aproxima-damente
en un 3% de los casos, situándose en
los tumores malignos conjuntivales por detrás
del melanoma y del carcinoma escamoso (2).
En cuanto a la etiopatogenia, se postula que la
exposición sostenida de la conjuntiva a antí-genos
hace que el tejido linfoide asociado a la
conjuntiva, presente una inflamación crónica
y una proliferación sostenida de linfocitos,
que por medio de una mutación se transforma
en una proliferación monoclonal (3).
Entre los factores de riesgo relacionados
con la aparición del linfoma conjuntival se
encuentran disfunciones inmunes como pue-den
ser: el síndrome de Sjögren, la tiroiditis
de Hashimoto, la enfermedad relacionada con
la inmunoglobulina G4, la artritis reumatoide
y el lupus eritematoso sistémico (4). También
se han relacionado agentes infecciosos como
el Helicobacter Pylori, la Chlamydia Psitacci,
el virus de Ebstein Barr, el virus de la hepa-titis
C y los virus de herpes simple tipo 1 y
2. Sin embargo, se precisa de más estudios
para demostrar la asociación del linfoma con-juntival
a estos agentes infecciosos (5-7). Por
último, se ha estudiado la relación de algunas
mutaciones genéticas con el desarrollo de un
linfoma conjuntival como son la trisomía del
cromosoma 3 y del cromosoma 18, y algunas
traslocaciones (8). En el caso de nuestro pa-ciente,
no se realizaron estudios genéticos ni
se halló ninguno de estos factores de riesgo
entre los antecedentes personales.
Atendiendo a la forma de presentación,
hemos de resaltar que el linfoma conjuntival
típicamente se describe como una masa sub-conjuntival
asalmonada y lisa en un paciente
mayor de 60 años (9). A menudo se remite
al hospital con el diagnóstico de una conjun-tivitis
folicular crónica, que no mejora con
tratamiento médico óptimo (10). El 85% se
localiza en fórnix conjuntival y conjuntiva
bulbar siendo mucho menos frecuente su lo-calización
en carúncula y limbo (11). Además
la mayoría (en torno a un 80%), en el momen-to
de la presentación, afectan exclusivamente
a la conjuntiva sin asociar afectación sistémi-ca
concomitante (12).
Aproximadamente el 90% de los linfo-mas
conjuntivales son unilaterales (13). Es
por ello que el caso que presentamos es muy
poco frecuente. El hecho de que, en nuestro
paciente, la afectación sea bilateral en vez de
unilateral, hace que la probabilidad de que se
trate de un linfoma de alto grado pase de un
17% a un 47% (14).
Los síntomas más frecuentes y el porcen-taje
aproximado de los linfomas en los que
se presentan son: aparición de masa (30%),
inflamación ocular (29%), ptosis (8%), epífo-ra
(7%), visión borrosa (5%), proptosis (3%),
diplopia (3%); y un 3% son asintomáticos.
(14) El síntoma de nuestro paciente fue úni-camente
la aparición de una masa conjunti-val.
A pesar de la gran diversidad de linfomas
conjuntivales existentes, aproximadamente
un 95% de los mismos son de células tipo B.
En un estudio multicéntrico de Kirkegaard et
al., con 268 pacientes con linfoma conjunti-val
se encontró que los cuatro subtipos más
frecuentes fueron: linfoma extranodal de la
zona marginal (conocido anteriormente como
tejido linfoide asociado a mucosas) (68%),
linfoma folicular (16%), linfoma de células
del manto (7%) y linfoma difuso de células B
(5%) (2). Afortunadamente, los dos linfomas
Linfoma difuso de células B con debut conjuntival bilateral. A propósito de un caso
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conjuntivales más frecuentes se consideran
linfomas de bajo grado, es decir, que suelen
limitarse a la conjuntiva y presentan una alta
supervivencia. En cambio, el linfoma conjun-tival
difuso de células grandes tipo B, el caso
de nuestro paciente, y el linfoma conjuntival
de las células del manto, son de alto grado en
un 25% y 50% de los casos, respectivamente
(15).
En los linfomas conjuntivales primarios
de bajo grado la radioterapia es el tratamiento
de elección (16). En los demás casos, que in-cluye
el linfoma conjuntival primario de alto
grado y el linfoma conjuntival con afectación
sistémica, el tratamiento de elección consis-te
en la asociación de Rituximab (17) con un
régimen de tratamiento quimioterápico. En el
caso de los linfomas conjuntivales primarios
bilaterales, no existe consenso y se propone
el tratamiento con radioterapia bilateral, el
tratamiento con rituximab y la quimioterapia.
(18) Las complicaciones tempranas más fre-cuentes
del tratamiento local con radiotera-pia
son la conjuntivitis leve y la inflamación
palpebral. Las complicaciones a largo plazo,
que ocurren en hasta un 50% de los pacientes,
incluyen el síndrome de ojo seco, formación
de cataratas, retinopatía, atrofia del tejido adi-poso
orbitario y úlceras corneales (19). En el
caso de nuestro paciente se administró ritu-ximab,
ciclofosfamida, doxorrubicina y vin-cristina
sin asociar complicaciones.
Es importante el seguimiento a largo pla-zo
del paciente por el riesgo de recidivas y
de extensión con afectación sistémica. Según
un estudio de 101 pacientes presentado por
Matsuo et al., cerca de un 30% de pacientes
que no presentaban afectación sistémica al
debut, la presentarán en los primeros 10 años
del transcurso de su enfermedad (20). En la
monitorización de la respuesta al tratamiento,
y en el seguimiento, hay estudios que pro-ponen
la tomografía de coherencia óptica de
alta resolución de polo anterior como herra-mienta
útil, ya que es capaz de detectar restos
residuales del tumor que no son detectables
mediante el examen bajo lámpara de hendi-dura.
La lesión se identifica como una masa
hiporreflectiva homogénea y subepitelial que
parece estar compuesta de pequeños puntos
monomórficos e hiporreflectivos. La recu-peración
de la arquitectura conjuntival en la
tomografía después del tratamiento parece
guardar correspondencia con la resolución de
la lesión (21). En el caso de nuestro paciente,
respondió al tratamiento con una remisión to-tal
de las lesiones conjuntivales no habiéndo-se
realizado OCT de alta resolución de polo
anterior.
Hay estudios que describen que a pesar
del tratamiento sistémico, la supervivencia a
los 5 años varía desde un 97% para linfomas
de células B de la zona marginal extranodal,
un 82% para los linfomas foliculares, un 55%
para los linfomas difusos de células grandes
tipo B y un 9% para los linfomas de células
del manto (2). Hasta la fecha nuestro pacien-te
ha mantenido su respuesta al tratamiento y
continúa con sus revisiones por parte del ser-vicio
de oncología y de oftalmología.
CONCLUSIÓN
Es importante la biopsia en el manejo de
lesiones malignas conjuntivales, puesto que
permite un diagnóstico precoz que, seguido
de un tratamiento adecuado, mejora el pro-nóstico
del paciente.
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