Abordaje quirúrgico en un gestante con queratitis infecciosa por fusarium = Surgical approach in a pregnant woman with fusarium infectious keratitis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2020; 31: 7-11 CASO CLÍNICO
Abordaje quirúrgico en una gestante
con queratitis infecciosa por fusarium
Surgical approach in a pregnant woman with
fusarium infectious keratitis
TAPIA QUIJADA HE1, QUESADA SANZ AA2, GÓMEZ PERERA S3
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso clínico de una gestante que presentó queratitis por Fusarium
refractario al tratamiento con antifúngicos tópicos y sistémicos, requiriendo, finalmente ci-rugía
con queratoplastia penetrante.
Discusión: La queratitis fúngica sigue siendo actualmente una patología difícil de tratar y diag-nosticar.
Si no se consigue mejoría a pesar del tratamiento, existe un riesgo elevado de dise-minación
intraocular causando endoftalmitis. Los tratamientos actuales no han conseguido
tener una adecuada efectividad en la mayoría de los casos.
Palabras clave: Queratitis fúngica, Fusarium, voriconazol, queratoplastia penetrante.
ABSTRACT
Case report: We report the case of a pregnant woman who presented Fusarium keratitis refrac-tory
to topical and systemic antifungal treatment, requiring eventually penetrating kerato-plasty
surgery.
Discussion: Fungal keratitis is still a pathology difficult to diagnose and treat. If not successfu-lly
treated, it can progress into the eye causing endophthalmitis. Current treatment options
are far from optimal.
Key words: Fungal keratitis, Fusarium, voriconazole, penetrating keratoplasty.
1 Licenciado en Medicina. Médico Adjunto Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Canarias.
2 Licenciado en Farmacia. Facultativo Especialista en Microbiología del Hospital San Juan de la Cruz, Úbeda.
3 Graduado en Medicina. Médico Residente del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Canarias.
Correspondencia:
Hugo E. Tapia Quijada
Hospital Universitario de Canarias. Servicio de Oftalmología
Ofra s/n, 38320, Tenerife. España
hugoetq@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
Las queratitis fúngicas son una de las
causas menos frecuentes pero graves de in-fección
ocular. Los agentes fúngicos causales
aislados más frecuentes de queratitis fúngica
son Fusarium, Aspergillus y Candida (1). Las
especies de Fusarium que con más frecuencia
se han aislado en infecciones humanas han
sido, en orden decreciente: F. solani, F. oxys-porum
y F. moniliforme. Entre las especies de
Fusarium, el F. solani es el más virulento, de-bido
a su capacidad de generar resistencias a
muchos antifúngicos (2).
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El diagnóstico de la queratitis fúngica es
difícil y debe estar basado en la clínica y el
laboratorio.
Los hallazgos oculares más frecuentes al
examen oftalmológico son compromiso epite-lial
y estromal, sin embargo, se documentan ca-sos
de compromiso endotelial y de cámara an-terior
sin daño corneal previo (3). La queratitis
fúngica es una entidad de tratamiento complejo,
requiere antifúngicos por tiempo prolongado y
debridaciones frecuentes (4). Presenta un peor
pronóstico visual que las queratitis bacterianas,
probablemente explicado por la carencia de tra-tamientos
efectivos, requiriendo más injertos
corneales y enucleaciones (5). Clásicamente
los tratamientos más utilizados han sido el vori-conazol,
natamicina y anfotericina B tópica (6).
Sin embargo, persisten dudas respecto al mejor
esquema de tratamiento actual, principalmente
dado la escasa penetración intraocular (7) La
rareza de esta patología, sumado a la escasez
de estudios locales de esta condición, genera un
gran desafío para el médico oftalmólogo.
CASO CLÍNICO
Mujer de 41 años gestante de 30 semanas
acude a urgencias por dolor, enrojecimien-to
y visión borrosa de su ojo derecho (OD)
de 2 días de evolución. La paciente presenta
como antecedentes personales enfermedad
de Sjögren y es usuaria de lentes de contac-to.
Presentó una agudeza visual (AV) de 0,3
y examen con lámpara de hendidura del OD
mostró una lesión corneal pseudodentritica
paracentral, se trató con antiviral tópico Zo-virax
® 5 veces/día. A los 2 días de tratamien-to
presentó infiltrado en estroma medio con
finos pliegues en Descemet y celularidad en
cámara anterior de 2+ (fig. 1). Se obtuvieron
cultivos y ante la sospecha de infección por
hongos se inició tratamiento tópico empírico
con ceftacidima reforzada 50 mg/ml, Oftaci-lox
® 3 mg/ml y voriconazol al 1% horarios.
Al 5.º día el cultivo fué positivo a Fusarium
sp. En ese momento el infiltrado era más den-so
con pliegues en Descemet gruesos (fig. 2)
y dos días más tarde había un empeoramiento
con presencia de hipopión (fig. 3).
Una vez valorados riesgos de teratogenici-dad
se añadió voriconazol sistémico 200 mg
cada 12 horas que a los pocos días fue reem-plazado
por anfotericina B a 1 mg/kg/día (cla-se
B embarazo) por un informe de antimico-grama
que indicaba resistencia al voriconazol.
Dos semanas más tarde el infiltrado aumentó
y la córnea central se mostró adelgazada con
riesgo de perforación (figs. 4 y 5).
Ante la mala evolución se realizó quera-toplastia
penetrante en caliente. La evolución
Fig. 1: Evolución
tras 2 días de
tratamiento con
Zovirax©, presenta
infiltrado en
estroma medio con
finos pliegues en
Descemet.
Fig. 2: Infiltrado
más denso al
quinto día de
tratamiento.
Nótese también
el aumento de
tamaño del
infiltrado y los
pliegues gruesos
en Descemet.
Fig. 3: Mayor
empeoramiento,
con presencia de
hipopión.
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posquirúrgica fue buena (fig. 6). Como parte
del seguimiento se ha realizado microscopia
confocal. Dos meses después de la cirugía se
comprobó la ausencia de signos de recurren-cia
y se suspendió el tratamiento antifúngico.
Actualmente al año de evolución presen-ta
botón corneal claro con una AV de 0,5 y
sin signos de recurrencia y una topografía
corneal que muestra astigmatismo oblicuo
(figs. 7 y 8).
DISCUSIÓN
La queratitis por Fusarium tradicional-mente
se describe como una afección opor-tunista
de zonas tropicales y rurales, causada
mayoritariamente por trauma con exposición
vegetal. Sin embargo, en países desarrolla-dos
su causa sería principalmente secundaria
al uso de lentes de contacto (1). Además, los
pacientes inmunosuprimidos son más suscep-tibles
de padecer queratitis fúngicas (2). En
nuestro caso la inmunosupresion propia del
Fig. 4: Evolución a las 2 semanas el infiltrado es
más extenso y córnea central adelgazada.
Fig. 5: OCT de polo anterior donde se puede apreciar importante
adelgazamiento corneal y riesgo de perforación.
Fig. 6: Primer día después de la queratoplastia
penetrante.
Fig. 7: Al año
de evolución,
presenta un
botón corneal
transparente sin
signos de rechazo.
Fig. 8:
Representación
topográfica al año
de evolución.
TAPIA QUIJADA HE, et al.
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embarazo podría haber contribuido en esta
susceptibilidad aumentada.
Los signos de infección suelen aparecer
entre 2 y 5 días tras el traumatismo inicial,
siendo los más comunes enrojecimiento con-juntival,
úlcera corneal, infiltrado corneal con
desepitelización, flare, infiltrados satélites,
hipopion, adelgazamiento corneal, anillo in-munológico
y placas endoteliales (8,10). El
rendimiento del examen clínico en el diag-nóstico
de queratomicosis es de 63 a 83% (9).
En nuestro caso el antecedente del uso de len-te
de contacto, junto con los signos clínicos
y la mala respuesta al tratamiento inicial nos
condujo a plantear la sospecha diagnostica de
queratitis fúngica.
Una de las complicaciones en el abordaje
de las queratitis por hongos radica en la difi-cultad
de confirmar el diagnóstico mediante
los resultados del cultivo, ya que en ocasio-nes
los hongos filamentosos tienden a proli-ferar
en el estroma corneal posterior, siendo
prácticamente imposible obtener muestras
con rendimiento diagnóstico mediante ras-pado
o biopsia corneal (11). Afortunada-mente
en nuestro caso clínico pudimos iden-tificar
el microorganismo tempranamente.
Sin embargo, a pesar del inicio temprano de
tratamiento medico la evolución no fue la
esperada.
Entre los agentes antifúngicos más común-mente
utilizados están los polienos (natamici-na
y anfotericina B), los azoles (voriconazol).
Debido a su baja toxicidad la natamicina tópi-ca
está considerada por muchos como el tra-tamiento
de primera elección en las queratitis
por hongos filamentosos (8,10,12). Sin em-bargo,
su eficacia está limitada por su pobre
penetración corneal, por lo que estaría indi-cada
en queratitis filamentosas superficiales
no severas (13,14). Como no está disponible
en España es necesario solicitarla a través del
Servicio de Medicamentos Extranjeros del
Ministerio de Sanidad y Consumo. En caso
de necesidad inmediata de tratamiento como
el nuestro tenemos como opciones la admi-nistración
de fluconazol o voriconazol tópico.
Para facilitar la penetración de los colirios y
disminuir la carga fúngica se puede desbridar
el epitelio corneal e incluso recurrir a la que-ratectomía
lamelar.
En queratitis graves es recomendable
asociar un antifúngico sistémico como vo-riconazol,
anfotericina B o fluconazol. Sin
embargo, siempre hay que tener en cuenta el
antimicograma que puede identificar resisten-cia
a uno de estos fármacos tal como sucedió
en el caso.
Los tratamientos actuales disponibles para
infecciones micóticas no han conseguido ser
lo suficientemente eficaces. Ello se debe, en
gran parte, a la combinación de varios facto-res
como las características del crecimiento
de los hongos, el diagnóstico casi siempre
tardío, la discreta efectividad de los agentes
antifúngicos y su pobre penetración en los te-jidos.
Por todo ello en casos en los que hay
una mala evolución tendremos que recurrir
a la cirugía, ya que el riesgo de extensión
intraocular y desarrollo de endoftalmitis es,
en estos casos, muy alto (10,15,16). Se han
propuesto varios tipos de intervención para el
tratamiento de las queratitis fúngicas, desde
la desbridación simple, a la queratoplastia
lamelar, recubrimiento conjuntival, o quera-toplastia
penetrante. Este último está consi-derado
como tratamiento de elección cuando
haya una invasión corneal profunda como
hicimos en nuestro caso. En una revisión de
92 pacientes con queratitis infecciosa aguda
tratada con queratoplastia encontraron que la
queratoplastia precoz tenía una tasa de éxi-to
de 80,4% dependiendo de la extensión del
área de infección (17).
Si existe recidiva tras la queratoplastia
deberemos tratar al paciente con antifúngicos
tópicos y sistémicos de forma energica recu-rriendo,
si es necesario, a la administración
intracamerular, subconjuntival o intravítrea.
Si a pesar del tratamiento no conseguimos
controlar la infección no debe demorarse el
tratamiento quirúrgico (18).
Como conclusión, ante cualquier infec-ción
fúngica el diagnóstico y tratamiento
precoz son críticos de cara a controlar la pa-tología.
Si existe mala evolución a pesar del
tratamiento antifúngico es necesario realizar
una queratoplastia cuanto antes para evitar la
invasión escleral o la extensión intraocular,
ya que cuando esto ocurre las posibilidades
de control de la infección y recuperación vi-sual
son muy pobres.
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