Necrosis retiniana aguda : un diagnóstico a tener en cuenta = Acute retinal necrosis : a diagnosis to consider

              93
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 93-96 CASO CLÍNICO
Necrosis retiniana aguda:
un diagnóstico a tener en cuenta
Acute retinal necrosis: a diagnosis to consider
RODRÍGUEZ TALAVERA I1, PEREIRA DÁ1, DÍAZ DE AGUILAR OSONA M1,
FALCON ROCA R1, CORDOVÉS DORTA L1
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de dos pacientes varones de 63 y 80 años diagnosticados de
necrosis retiniana aguda (NRA) en el servicio de oftalmología del Hospital Universitario de
Canarias y tratados con aciclovir intravenoso.
Discusión: La NRA es una enfermedad rápidamente progresiva y devastadora que requiere un
diagnóstico precoz con tratamiento antiviral. La etiología más frecuente son los virus her-pes.
Los últimos estudios demuestran similitudes en el tratamiento antiviral vía oral frente
al intravenoso. No existe evidencia clara respecto a la indicación de vitrectomía precoz o
retinopexia láser profiláctica.
Palabras clave: necrosis, retiniana, virus, herpes, aciclovir
SUMMARY
Clinical case: We present the case of two male patients aged 63 and 80 diagnosed with acute
retinal necrosis (ARN) and treated with intravenous acyclovir in the ophthalmology depart-ment
of the University Hospital of the Canary Islands.
Discussion: ARN is a rapidly progressive and devastating disease that requires early diagnosis
with antiviral treatment. Herpes viruses are the most common etiology. The latest studies
show similarities in oral versus intravenous antiviral treatment. There is no clear evidence
regarding the indication of early vitrectomy or prophylactic laser retinopexy.
Keywords: retinal, necrosis, herpes, virus, acyclovir.
1 Licenciado en Medicina.
Servicio de oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.
Correspondencia
Iván Rodríguez Talavera
Hospital Universitario de Canarias. Servicio de Oftalmología.
Ofra s/n, 38320, Tenerife. España.
ivan.rtalavera@hotmail.com
INTRODUCCIÓN
La necrosis retiniana aguda (NRA) es una
enfermedad poco frecuente con capacidad para
provocar grandes secuelas visuales, especial-mente
en ausencia de tratamiento óptimo pre-coz.
Descrita por primera vez por Urayama et al
(1) en 1971, se ha asociado con el virus herpes
humano tanto en personas inmunocompetentes
como inmunosuprimidas. El virus varicela zos-ter
es el más frecuentemente implicado, segui-do
del virus herpes simple tipo 1 y 2, aunque se
han descrito otros agentes etiológicos como el
citomegalovirus o Epstein-Barr (2,3).
RODRÍGUEZ TALAVERA I, et al.
94 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 93-96
El objetivo de este artículo es presentar
dos casos clínicos de pacientes que presenta-ron
una NRA unilateral que acudieron al ser-vicio
de urgencias del Hospital Universitario
de Canarias y fueron atendidos por el servicio
de Oftalmología del mismo.
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico n.º 1
Presentamos a un paciente varón de 63
años, remitido desde La Palma por dolor ocu-lar
y descenso en la agudeza visual de su ojo
izquierdo (OI). Entre sus antecedentes perso-nales
destaca hipertensión, diabetes mellitus
tipo 2 con mal control metabólico y un episo-dio
de uveitis anterior hipertensiva en contex-to
de herpes zoster oftálmico con afectación
de la primera rama del trigémino ipsilateral
dos semanas antes.
En la exploración destaca una mejor agu-deza
visual corregida (MAVC) de 1 en su OD
y 0,3 en su OI. En la biomicroscopía (BMC)
de segmento anterior se observan precipitados
retroqueráticos y restos de sinequias posterio-res
en OI en contexto de su uveitis anterior
previa, con presión intraocular (PIO) de 18 y
14 mm de Hg en OD y OI respectivamente.
El fondo de ojo izquierdo revela una vitritis
moderada con placas blanco-amarillentos en
polo posterior así como en periferia inferior
compatibles con un cuadro agudo de NRA
(fig. 1).
Ante esta sospecha clínica, se decide el
inicio de aciclovir intravenoso 800 mg cada
8 horas e inyección intravítrea de Foscarnet
2,4 mg en 0,1 ml bajo condiciones de asepsia.
El paciente rechaza, a pesar de la insistencia
y de la explicación de las probables secuelas
visuales en ausencia de tratamiento y segui-miento
adecuado, la realización del ingreso
hospitalario y solicita el alta voluntaria, si-guiendo
controles ambulatorios en La Palma
con tratamiento oral con valganciclovir 1
gramo cada 8 horas. Tras la última valoración
realizada, el paciente conserva una MAVC en
OI de 0,3 una vez concluido el tratamiento
antiviral vía oral y pasado el proceso agudo.
Caso clínico n.º 2
Presentamos a un paciente varón de 80
años remitido por enrojecimiento ocular iz-quierdo
que asocia miodesopsias y disminu-ción
de agudeza visual de 3 días de evolución.
Entre sus antecedentes destaca ser hipertenso
y una diabetes mellitus tipo 2 con mal control
metabólico. Ya intervenido de cataratas, se
encuentra en seguimiento por edema macular
izquierdo en contexto de su retinopatía diabé-tica,
habiéndosele inyectado un implante de
dexametasona (Ozurdex®) en OI una semana
previa al inicio del cuadro.
En la exploración destaca una MAVC de
0,4 en su OD y cuenta dedos en su OI. En
la BMC se observa una hiperemia mixta, con
precipitados retroqueráticos finos difusos,
y tyndall+ en OI. Presenta una PIO de 12 y
20 mmHg en OD y OI respectivamente. El
fondo de ojo muestra una vitritis moderada,
con placas blanco-amarillentas así como he-morragias
retinianas dispersas, acompañado
de hialinización vascular en torno a arcadas
Fig. 1: Caso
clínico n.º 1.
Imagen de polo
posterior donde
se aprecia vitritis
y placas blanco-amarillentas
bien delimitadas
con afectación
peripapilar
y región
inferomacular, así
como en periferia
inferior.
Fig. 2: Caso
clínico n.º 2.
Imagen de polo
posterior donde
se aprecia vitritis
y vasculitis
oclusiva, con una
afectación más
difusa que el caso
previo..
Necrosis retiniana aguda: un diagnóstico a tener en cuenta
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 93-96 95
vasculares temporales en OI, todo ello suges-tivo
de NRA (fig. 2).
Se tramita el ingreso hospitalario y se ini-cia
aciclovir intravenoso a dosis de 750 mg
cada 8 horas. Estudiado por Medicina Interna
por cuadro de inmunosupresión sin causa aún
filiada, mantiene seguimiento periódico oftal-mológico
con valganciclovir 450 mg cada 12
horas vía oral, con visión de percepción lumí-nica
residual en OI.
DISCUSIÓN
La NRA es una entidad clínica que se ma-nifiesta
con iridociclitis aguda, vitritis, retinitis
necrotizante así como vasculitis oclusiva que
produce una pérdida de visión importante (4).
En 1994, el Comité Ejecutivo de la So-ciedad
Americana de Uveitis define la NRA
como una entidad con las siguientes caracte-rísticas
(5): uno o más focos de necrosis reti-niana
en periferia retiniana, rápida progresión
en ausencia de terapia antiviral, diseminación
circunferencial, evidencia de vasculopatía
oclusiva con afectación arterial (obsérvese la
misma siguiendo arcada temporal superior,
fig. 2) y gran reacción inflamatoria en vítreo
y cámara anterior.
En general, se realiza un diagnóstico clíni-co,
desplazando las pruebas complementarias
para casos dudosos. Entre ellas, tenemos la
PCR de humor acuoso o vítreo, cultivos víri-cos,
la inmunofluorescencia directa o técnicas
de OCT, especialmente para valoración de
edema macular o desarrollo de membranas
epirretinianas. Sin embargo, es importante
recordar la necesidad de iniciar el tratamiento
en caso de sospecha diagnóstica sin esperar
a los resultados de este tipo de pruebas com-plementarias.
La terapia intravenosa con aciclovir se
considera clásicamente como el tratamiento
estándar de la NRA, usando diferentes pará-metros
como la agudeza visual o la regresión
de la retinitis para valorar la respuesta al tra-tamiento.
Weller et al (6) realizaron dos es-tudios
en fase I donde observaron que los ni-veles
séricos de aciclovir tras administración
oral eran comparables a los descritos en la li-teratura
para el tratamiento intravenoso. Este
estudio, así como otros (7) realizados poste-riormente
se demuestran niveles séricos AUC
comparables en tratamiento vía oral frente a
vía intravenosa, aunque puntualizan la mayor
rapidez a la hora de alcanzar la concentración
máxima en ésta última. Por tanto, el paciente
del primer caso clínico puede haber obtenido
el mismo beneficio con el tratamiento antivi-ral
domiciliario que el aciclovir intravenoso
de su posible ingreso, siendo fundamental el
seguimiento estrecho en estos casos dada las
potenciales complicaciones asociadas al cua-dro
clínico.
Respecto al tratamiento intravítreo, varios
estudios (8,9) han evaluado el papel del fos-carnet
encontrando un beneficio en combina-ción
con el tratamiento sistémico, reduciendo
la pérdida de visión severa o la incidencias de
desprendimiento de retina. En relación a esta
frecuente complicación de los pacientes con
NRA, existen dos vertientes de tratamiento
en la prevención del desprendimiento de re-tina:
la retinopexia láser y la vitrectomía vía
pars plana precoz. Durante el seguimiento del
paciente n.º 2, la angiografía con fluoresceína
demostró isquemias generalizadas profundas,
motivo por el que se decantó por realizar tra-tamiento
láser, ahorrando posibles complica-ciones
de una cirugía intraocular. Sin embar-go,
una revisión de la Academia Americana
de Oftalmología (10) detectó la presencia de
sesgos en los diferentes estudios relacionados
con ambas alternativas terapéuticas que limi-ta
la interpretación de los mismos, sin poder
concluir el beneficio real que pueden aportar
a pacientes con NRA.
Por último, mencionar casos clínicos
previos descritos de desarrollo de NRA tras
implante intravítreo de dexametasona (11)
(Ozurdex®) y como ha ocurrido en nuestro
segundo caso clínico, destacando la impor-tancia
del seguimiento de estos pacientes,
especialmente en el contexto de la inmuno-supresión.
BIBLIOGRAFÍA
1. Urayama A, Yamada N, Sasaki T, et al. Unila-teral
acute uveitis with retinal periarteritis and
detachment. Jpn J Clin Ophthalmol. 1971; 25:
607-619.
2. Muthiah MN, Michaelides M, Child CS, Mit-chell
SM. Acute retinal necrosis: a national
population-based study to assess the incidence,
methods of diagnosis, treatment strategies and
outcomes in the UK. Br J Ophthalmol. 2007; 91:
1452-1455.
RODRÍGUEZ TALAVERA I, et al.
96 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 93-96
3. Ganatra JB, Chandler D, Santos C, et al. Viral
causes of the acute retinal necrosis syndrome.
Am J Ophthalmol. 2000; 129: 166-172.
4. Ormerod LD, Larkin JA, Margo CA, et al.
Rapidly progressive herpetic retinal necrosis:
a blinding disease characteristic of advanced
AIDS. Clin Infect Dis 1998; 26: 34.
5. Holland GN. Standard diagnostic criteria for
the acute retinal necrosis syndrome. Executive
Committee of the American Uveitis Society. Am
J Ophthalmol. 1994; 117: 663-667.
6. Weller S, Blum MR, Doucette M, et al. Pharma-cokinetics
of the acyclovir pro-drug valaciclovir
after escalating single- and multiple-dose admi-nistration
to normal volunteers. Clin Pharmacol
Ther. 1993; 54: 595-605.
7. Soul-Lawton J, Seaber E, On N, et al. Absolu-te
bioavailability and metabolic disposition of
valaciclovir, the L-valyl ester of acyclovir, fo-llowing
oral administration to humans. Antimi-crob
Agents Chemother. 1995; 39: 2759-2764.
8. Yeh S, Suhler EB, Smith JR, et al. Combination
systemic and intravitreal antiviral therapy in the
management of acute retinal necrosis syndrome.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2014;
45: 399-407.
9. Flaxel CJ, Yeh S, Lauer AK. Combination sys-temic
and intravitreal antiviral therapy in the
management of acute retinal necrosis syndro-me
(an American Ophthalmological Society
thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2013; 111:
133-144.
10. Schoenberger SD, Kim SJ, Thorne JE,
Mruthyunjaya P et al. Diagnosis and
Treatment of Acute Retinal Necrosis: A Repo-
NErt by the American Academy of Ophthal-mology.
Ophthalmology. 2017 Mar; 124(3):
382-392.
11. Kucukevcilioglu M, Eren M, Yolcu U, Sobaci
G. Acute retinal necrosis following intravitreal
dexamethasone (Ozurdex®) implant. Arq Bras
Oftalmol. 2015 Mar-Apr; 78(2): 118-9.