Dermatitis de contacto alérgica palpebral bilateral debida a timolol = Bilateral allergic contact dermatitis of the eyelid due to timolol

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 83-86 CASO CLÍNICO
Dermatitis de contacto alérgica
palpebral bilateral debida a timolol
Bilateral allergic contact dermatitis of the eyelid
due to timolol
ABREU JA1,3, BLASCO A2,3, ARTEAGA V2,3, ABREU R1,4
RESUMEN
Caso Clínico: Paciente mujer de 72 años de edad diagnosticada hace 6 años de glaucoma
primario de ángulo abierto (GPAA) bilateral, en monoterapia con latanoprost 0,005% en
envase unidosis una vez al día. En septiembre de 2018 se observa ligera progresión en el
campo visual (CV) y en la tomografía de coherencia óptica (OCT), por lo que se modifica
el tratamiento por una combinación fija en envase multidosis de travoprost 40 microgramos/
ml + timolol 5 mg/ml una vez al día. En octubre consulta porque comienza con hiperemia
conjuntival, escozor, e inflamación de párpados de ambos ojos que mejora al suspender el
tratamiento. Estos episodios se repiten cuando utiliza un envase multidosis con sistema
abak, de dorzolamida 20 mg/ml más timolol 5 mg/ml 2 veces al día, o una combinación fija
en envase unidosis de tafluprost 15 microgramos/ml más timolol 5 mg/ml 1 vez al día.
Se realizan pruebas de tolerancia a todos los principios activos prescritos, utilizando las go-tas
mencionadas, para las epicutáneas, siendo negativas en la lectura a las 48 horas. El test
de provocación conjuntival resulta positivo a las 12 horas para el maleato de timolol 0,5%.
Discusión: La sensibilización al timolol contenido en las gotas oftálmicas utilizadas para con-trolar
el glaucoma, parece ser el mecanismo responsable del cuadro clínico de la paciente.
La realización de tests de tolerancia a los principios activos antiglaucomatosos puede resul-tar
de ayuda para mejorar la tolerancia al tratamiento médico de algunos pacientes, evitán-dose
así láser y/o cirugías antiglaucomatosas precipitadas.
Palabras clave: betabloqueantes, gotas, dermatitis de contacto, glaucoma.
SUMMARY
Clinical case: A 72-year-old female patient diagnosed 6 years ago with primary open-angle
glaucoma (POAG) in both eyes, treated with latanoprost 0.005% in a single-dose container
once a day. In September 2018 there was a slight progression in the visual field (CV) and in
the optical coherence tomography (OCT), so the treatment was modified by a fixed combi-nation
in multi-dose container travoprost 40 micrograms/ml + timolol 5 mg/ml once a day.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
3 Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Tenerife. España.
4 Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario Universitario La Candelaria. Tenerife. España.
Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
Correspondencia:
José Augusto Abreu Reyes
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias
Carretera La Cuesta-Taco, s/n. 38320 La Laguna. Tenerife. España
jaabreureyes@gmail.com
ABREU JA, et al.
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INTRODUCCIÓN
El glaucoma se caracteriza por ser una
neuropatía óptica determinada por cambios
estructurales y deficiencias funcionales. El
GPAA es el de mayor prevalencia en la pobla-ción
general (40-80 años 3-4%), y constituye
la primera causa de pérdida de visión irrever-sible
en los países industrializados (1). Ac-tualmente
se considera como objetivo de su
tratamiento el favorecer la salud y la calidad
de vida de los pacientes preservando la fun-ción
visual, y evitando los efectos adversos
asociados. Los tratamientos farmacológicos
actuales buscan obtener una buena tolerancia
local, utilizando formulaciones sin conser-vantes
en presentaciones simples o combina-ciones,
tanto en unidosis como multidosis.
Podemos definir el Síndrome de Into-lerancia
Farmacológica Ocular (SIFO) al
tratamiento con gotas del glaucoma cuando
concurren: hiperemia conjuntival, escozor,
sensación de cuerpo extraño, sensibilidad a la
luz, lagrimeo y blefaritis. Excepcionalmente,
puede cursar también con queratitis superfi-cial,
depósitos en la córnea, hinchazón pal-pebral,
y visión borrosa. El SIFO en alguno
de sus grados puede presentarse igualmente
para otros fármacos de uso tópico como colo-rantes,
anestésicos, antibióticos, antiinflama-torios,
antivirales, etc.
En las guías de la Sociedad Europea de
Glaucoma (EGS) se propone iniciar trata-miento
farmacológico del GPAA con una
monoterapia, siendo por orden: análogos de
prostaglandinas, betabloqueantes no selec-tivos,
agonistas alfa-adrenérgicos, betablo-queantes
selectivos y inhibidores de la anhi-drasa
carbónica (2,3).
Presentamos un caso de dermatitis alérgi-ca
por contacto en una paciente sensibilizada
al timolol contenido en las preparaciones of-tálmicas
que utilizaba como tratamiento de su
glaucoma.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 72 años diagnosticada
hace 6 años de GPAA en ambos ojos, en tra-tamiento
con latanoprost 0,005% en envase
unidosis 1 vez al día. En septiembre de 2018
se observa ligera progresión en el CV y en
la OCT Sp-GP (BMO, RNFL), por lo que se
modifica el tratamiento indicando una combi-nación
fija en envase multidosis de travoprost
40 microgramos/ml con timolol 5 mg/ml 1
vez al día. A los 1,5 meses de iniciada la me-dicación
consulta porque comienza con hipe-remia
conjuntival, escozor, prurito en la zona
palpebral y alrededores, seguida de dermatitis
eritematosa. Clínicamente observamos una
intensa blefaritis eritematoescamosa bilate-ral,
en partes exudativa y costrosa, acompa-ñada
de leve inyección conjuntival (fig. 1); la
clínica mejora solo con la suspensión del tra-tamiento.
Pensando en una intolerancia al po-lyquaternium-
1 (Poliquad) 10 microgramos,
que lleva la nueva preparación, cambiamos a
otra combinación fija sin conservantes en en-vase
multidosis con sistema abak, de dorzo-lamida
20 mg/ml + timolol 5 mg/ml 2 veces
al día. Consulta a los 2 días por presentar la
misma clínica con el preparado previo, mejo-
In October he consulted because he presented with conjunctival hyperemia, stinging, and
in both eyes eyelid inflammation, which improved after stopping treatment. These episodes
happened again when using a multi-dose container system with abak, dorzolamide 20 mg/
ml plus timolol 5 mg/ml twice a day, or a fixed combination in single- dose container taflu-prost
15 micrograms/ml plus timolol 5 mg/ml once a day.
Tolerance tests are carried out on all the prescribed active ingredients, using the mencionat-ed
drops, for epicutaneous, being negative to alergy in 48 hours. The conjunctival provoca-tion
test was positive at 12 o’clock for 0.5% timolol maleate.
Discussion: The sensitization to timolol contained in the ophthalmic drops used to control
glaucoma seems to be the responsible mechanism for the patient’s clinical picture. The
performance of a tolerance test to the antiglaucomatous active ingredients may be helpful in
improving the tolerance to medical treatment of some patients, even avoiding laser and/or
precipitate antiglaucomatous surgeries.
Keywords: Beta-blockers, eyedrops, contact allergy, glaucoma.
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rando también con la suspensión del mismo.
Optamos después de 12 días sin tratamiento,
por la combinación fija en envase unidosis de
tafluprost 15 microgramos/ml + timolol 5 mg/
ml 1 vez al día. Pasados 2 días nos llama por
teléfono, ya un poco desesperada, para con-tarnos
que tras la segunda dosis vuelve a te-ner
la sintomatología de otras veces.
Dada la situación clínica de la paciente,
y el riesgo que supone estar sin tratamiento,
le proponemos como otra opción la realiza-ción
de una Trabeculoplastia Láser Selectiva
(SLT), incluso la posibilidad de una cirugía
antiglaucomatosa; la paciente nos dice que
estas nuevas propuestas de tratamiento le
gustaría comentarlas con sus hijos.
En la espera de respuesta solicitamos al
Servicio de Alergología Clínica pruebas de
tolerancia a todos los principios activos pres-critos,
utilizando gotas tal cual, para las epi-cutáneas,
siendo negativas en la lectura a las
48 horas. Posteriormente se realizan tests de
provocación conjuntival resultando positivo a
las 12 horas para el maleato de timolol 0,5%.
La paciente inicia nuevamente tratamien-to
con un análogo de prostaglandina en en-vase
unidosis, con buena tolerancia (fig. 2),
estando pendiente la realización de una SLT
bilateral.
DISCUSIÓN
Existen numerosas sustancias contenidas
en preparaciones oftálmicas responsables de
producir verdaderas reacciones alérgicas de
contacto. El grupo mas importante por su
frecuencia lo constituyen los agentes antimi-crobianos,
preservativos y conservantes tales
como timerosal, alcohol bencílico, cloruro de
benzalconio (BAC), etilendiamina y parabe-nos,
entre otros (4,5).
En los últimos años se han comunicado
casos de dermatitis de contacto debido a beta
bloqueantes utilizados en el tratamiento del
glaucoma como el timolol (6), levubonol (7),
carteolol (8) o betaxolol (9). En todos los ca-sos
se manifestaban con diferente intensidad
reacciones de tipo eczematoso en párpados,
blefaroconjuntivitis, prurito con inflamación y
edema, quemosis conjuntival y visión borrosa.
El timolol es un beta bloqueante no selec-tivo
comúnmente elegido entre otros agentes
en términos de eficacia, efectos adversos y
costo. Su aplicación tópica puede producir
sensación de cuerpo extraño, prurito, conjun-tivitis
y en algunas instancias dermatitis de
contacto (10). Nuestra paciente, en los dife-rentes
episodios, cursaba con un SIFO que le
incapacitaba para realizar sus actividades ha-bituales,
severidad no descrita con el timolol.
En algunos casos donde se prueban dife-rentes
betabloqueantes de uso oftálmico que
han dado dermatitis en zona de los párpados,
se pueden observar resultados negativos en la
prueba del parche, debido a que la piel de los
párpados tiene mayor penetrabilidad que la
piel del dorso, donde habitualmente se apli-can
los parches cutáneos (11,12). Esto expli-caría
por qué en nuestra paciente las pruebas
epicutáneas fueron negativas, y si resultaron
positivos los test de provocación conjuntival.
Varios autores han sugerido la posible
existencia de reacciones cruzadas entre los
diferentes betabloqueantes (13,14), por lo
que no procedería el reemplazo del fármaco
involucrado en la sensibilización por otro
de la misma familia. Este hecho hizo que en
nuestro caso mantuviésemos el timolol susti-tuyendo
el otro principio activo de la combi-nación.
Aunque son muchos los medicamentos y
productos oftálmicos que pueden causar efec-tos
adversos oculares, afortunadamente, en la
mayoría de los casos los efectos adversos re-vierten
una vez interrumpida la medicación;
Fig. 1: Se aprecia
intensa blefaritis
eritematoescamosa
bilateral, en
partes exudativa
y costrosa,
acompañada de
leve inyección
conjuntival.
Fig. 2: Aspecto
de normalidad
tras suspender los
preparados que
contienen timolol.
ABREU JA, et al.
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sin embargo, cuando estos no son detectados
precozmente, algunas reacciones pueden pro-gresar
causando un daño ocular irreversible.
BIBLIOGRAFÍA
1. Quigley HA, Broman AT. The number of people
with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br
J Ophthalmol. 2006; 90: 262-267.
2. Van der Valk R, Webers CA, Schouten JS, et
al. Intraocular pressure lowering effects of all
commonly used glaucoma drug: a meta-analysis
of randomized clinical trials. Ophthalmology
2005; 112 (7): 1177-85.
3. European Glaucoma Society. Classification and
Terminology. In: Terminology and Guidelines
for Glaucoma 2014. Editorial Publi Comm; 4.ª
Ed. Pag. 140.
4. Reyna M,Consigli CA. Blefaroconjuntivitis de
contacto alérgica por timolol. Arch. Argent. Der-matol.
2002; 52: 213-215.
5. Baudouin C. Detrimental effect of preservatives
in eyedrops: implications for the treatment of
glaucoma. Acta Ophthalmol. 2008; 86 (7): 716-
726.
6. O’Donnell BF, Foulds S. Contact allergy to beta
blocking agents in ophtalmic preparations. Con-tact
Derm. 1993; 28: 121-122.
7. García F, Blanco J, Juste S, Garcés MM, y cols.
Contact dermatitis due to levobunolol in eye-drops.
Contact Derm 1997; 36: 230.
8. Quiralte J, Florido F, Sáenz de San Pedro B. Aller-gic
contact dermatitis from carteolol and timolol
in eyedrops. Contact Derm 2000; 42 (4): 245.
9. Holdiness MR. Contact dermatitis to topical
drugs for glaucoma. Am J Contact Dermat.
2001; 12 (4): 217-219.
10. Schuman JS. Clinical experience with brimo-nidine
0,2% and timolol 0,5% in glaucoma and
ocular hypertension. Surv Ophthalmol. 1996;
41: 827-837.
11. Statham BN. Failure of patch testing with levo-bunolol
eyedrops to detect contact allergy. Con-tact
Derm. 2000; 43:365-366.
12. Grey K, Warshow EM. Allergic contact dermati-tis
to ophthalmic medications: relevant allergens
an alternative testing methods. American Con-tact
Dermatitis Society 2016; 27 (6): 333-347.
13. Jappe U, Uter W, Menezes de Pádua CA, Herbst
RA, et al. Allergic contact dermatitis due to ß-blockers
in eye drops: a retrospective análisis of
multicentre surveillance data 1993-2004. Acta
Dermato-Venereologica 2006; 86 (6): 509-514.
14. Horcajada-Reales C, Rodríguez-Soria VJ, Suá-rez-
Fernández R. Allergic contact dermatitis
caused by timolol with cross-sesitivity to levobu-nolol.
Contact Dermatitis 2015;73 (6): 368-369.