Actualización en la prevención y tratamiento de la endoftalmitis postquirúrgica = Update in the prevention and treatment of postoperative endophthalmitis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 57-64 REVISIÓN
Actualización en la prevención
y tratamiento de la endoftalmitis
postquirúrgica
Update in the prevention and treatment of
postoperative endophthalmitis
ABREU-REYES JA1, CORDOVÉS DORTA L2, GARCÍA SÁENZ MC3, AMIGÓ
RODRÍGUEZ A4, ÁLVAREZ-REMENTERÍA L5, ABREU GONZÁLEZ R6
RESUMEN
Introducción: Al año se operan 3.6 millones de cataratas en USA y más de 20 millones en
todo el mundo. Actualmente, la incidencia de la endoftalmitis infecciosa postquirúrgica es
baja (0,015-0,5%), pero relativamente frecuente por el elevado número de cirugías que se
practican a diario. Un alto porcentaje de los microorganismos responsables provienen de la
propia flora saprófita del paciente, que contaminan el interior del globo ocular durante el
acto quirúrgico.
Objetivo: Analizar los factores de riesgo asociados a la cirugía de la catarata con implante de
lente intraocular (LIO) e inyecciones intravítreas (IIV). Establecer las pautas a seguir en la
profilaxis y tratamiento de la endoftalmitis infecciosa y debidas a toxicidad intraocular.
Método: Se realizó un análisis de las diferentes propuestas de prevención y tratamiento de la
endoftalmitis postquirúrgicas, consultando publicaciones y guías científicas recientes.
Resultado: Recogimos 37 publicaciones. Se observa la existencia de diferentes propuestas de
profilaxis, existiendo mayor consenso en el tratamiento.
Conclusión: El uso de cefuroxima o moxifloxacino intracameral son las opciones de mayor
consenso en práctica clínica.
Palabras clave: cirugía de catarata, endoftalmitis, profilaxis, tratamiento, brote.
SUMMARY
Introduction: A total of 3.6 million cataracts are operated in the USA each year and more than
20 million worldwide. Currently, the incidence of postoperative infectious endophthalmitis
is low (0.015-0.5%), but relatively frequent due to the high number of surgeries performed
1 Doctor en Medicina. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Tenerife.
2 Licenciado en Medicina. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. Tenerife.
3 Doctora en Medicina. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
4 Doctor en Medicina. Instituto Oftalmológico Amigó. Tenerife.
5 Licenciado en Medicina. Clínica Rementería. Madrid.
6 Doctor en Medicina. Complejo Hospitalario Universitario La Candelaria. Tenerife.
Correspondencia:
José Augusto Abreu Reyes
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias
Carretera La Cuesta-Taco, s/n. 38320 La Laguna. Tenerife. España
jaabreureyes@gmail.com
ABREU REYES JA, et al.
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INTRODUCCIÓN.
IDENTIFICACIÓN DE LOS
FACTORES DE RIESGO.
ANTISEPSIA
Al año se operan 3.6 millones de catara-tas
en USA y más de 20 millones en todo el
mundo. Actualmente, la incidencia de la en-doftalmitis
infecciosa postquirúrgica es baja
(0,015-0,5%) (1), pero relativamente fre-cuente
por el elevado número de cirugías que
se practican a diario. La endoftalmitis es la
complicación más devastadora consecuencia
de la cirugía intraocular (2), un traumatismo
ocular abierto o una septicemia. Puede pro-ducir
apoptosis de los fotorreceptores, células
ganglionares y bipolares, o desprendimiento
de retina. Todo esto puede tener como conse-cuencia
la pérdida de visión, incluso la pérdi-da
del globo ocular (3) (fig. 1).
Un alto porcentaje de los microorganis-mos
responsables de las endoftalmitis pos-tquirúrgicas
provienen de la propia flora sa-prófita
del paciente (4), que contaminan el
interior del globo ocular durante el acto qui-rúrgico.
Por lo tanto, el objetivo será reducir
la carga bacteriana en la zona quirúrgica (5).
El control de los factores de riesgo en la
prevención de endoftalmitis es fundamental.
La realización de una buena anamnesis es ne-cesaria:
edad, enfermedades sistémicas, trata-miento
inmunosupresor, historia de patología
ocular como síndrome de ojo seco (SOS),
blefaritis estafilocócica, obstrucción de la vía
lagrimal excretora o uso de prótesis oculares.
La antisepsia quirúrgica comienza antes
de entrar en el área quirúrgica con el uso de
vestuario -pijama, gorro, mascarilla y calzas-por
parte de todo el personal, a ser posible de
material de un solo uso. El lavado de manos
es importante, especialmente el de inicio de
la sesión quirúrgica que se debe realizar con
el modo «clásico»: uso de cepillo de limpieza
con povidona iodada (PI) al 7,5%, insistiendo
en las uñas y en el área interdigital (fig. 2). A
partir de la segunda cirugía podemos continuar
con el sistema de frotado con productos de
daily. A high percentage of the responsible microorganisms come from the patient’s own
saprophyte flora, which contaminate the inside of the eyeball during the surgical act.
Objective: To analyze the risk factors associated with cataract surgery with intraocular lens
implantation (IOL) and intravitreal injections (IVI). Establish the guidelines to follow in the
prophylaxis and treatment of infectious endophthalmitis due to intraocular toxicity.
Method: An analysis of the different proposals for the prevention and treatment of postopera-tive
endophthalmitis was made, consulting recent scientific journals and guides.
Result: We collected 37 publications. The existence of different proposals for prophylaxis is
observed, there being greater consensus in the treatment.
Conclusion: The use of cefuroxime or intracameral moxifloxacin are the options of greater
consensus in clinical practice.
Keywords: Cataract surgery, endophthalmitis, prophylaxis, treatment, outbreak.
Fig. 1:
Endoftalmitis
aguda infecciosa
tras 5 días
de cirugía no
complicada de
catarata con
implante de LIO.
Fig. 2: Muestra el
lavado «clásico»
de manos con
cepillo y PI 7,5%.
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base alcohólica (PBA); habitualmente utiliza-mos
Sterillium® (ingredientes activos en solu-ción
de 100 g: propan-2-ol 45,0 g, propan-1-ol
30,0 g, etilsulfato de mecetronio (MES) 0,2 g).
Si durante la sesión quirúrgica se utiliza el ino-doro
(WC), recomendamos realizar de nuevo
un lavado de manos «clásico».
PROFILAXIS PRE-PER-POSTQUIRÚRGICA
En la actualidad no existe un consenso
internacional de cómo realizar la profilaxis
de la endoftalmitis postquirúrgica, por lo que
podemos encontrar trabajos que hacen refe-rencia
a protocolos seguidos habitualmente
en determinados hospitales. En nuestro entor-no,
es habitual el seguimiento de las Guías de
la ESCRS (European Society of Cataract and
Refractive Surgeons) (6).
Las cirugías prolongadas, o con cirujanos
inexpertos, o con implante de biomateriales,
o con vitreorragia suponen riesgos aumen-tados
y justifican el uso de antimicrobianos
perioperatorios (7). En profilaxis preopera-toria
de endoftalmitis en cualquier cirugía
intraocular resulta fundamental el uso de PI
al 5% en superficie ocular dejándola actuar
3 minutos (como alternativa clorhexidina
0,05%) (8). Es importante el aislamiento de
pestañas con plásticos adhesivos y usar siem-pre
un blefaróstato estéril. La incidencia de
endoftalmitis se ha reducido por el uso de
pequeñas incisiones gracias al uso de LIOs
plegables (9), acrílicos (1). A nivel intraope-ratorio
es necesario cuidar la estanqueidad de
las incisiones quirúrgicas y vigilar su arqui-tectura,
haciendo hidratación estromal de los
bordes de las mismas o bien suturándolas. En
cirugía de cataratas conviene eliminar todos
los restos de córtex y restos de viscoelástico,
con la menor manipulación posible. La ma-niobra
final ha de ser una inyección intraca-meral
de antibióticos, evitándose la hipotonía
debida a filtración por la paracentesis utiliza-da.
Tanto cefuroxima (1 mg/0,1 ml) (6) como
moxifloxacino (500 μg/0,1 ml de solución of-tálmica
al 0,5%) (10) intracameral en dosis
adecuadas han demostrado su seguridad y efi-cacia
en reducir la incidencia de endoftalmi-tis.
Con la profilaxis antibiótica intracameral
han cambiado los microorganismos causales:
se han reducido las infecciones por estafilo-cocos
y estreptococos y han emergido bacte-rias
como los enterococos multirresistentes y
Gram negativos (6). Resulta interesante saber
la prevalencia local de infecciones oculares
a la hora de elegir el antibiótico más adecua-do
en cada medio. Aunque sigue habiendo
controversias, en profilaxis postoperatoria
las fluoroquinolonas tópicas se suelen utilizar
durante una semana, para prevenir las po-sibles
filtraciones de la herida quirúrgica, y
luego se interrumpen bruscamente (11). Los
antibióticos subconjuntivales y en sueros de
irrigación no han mostrado su eficacia en pre-venir
endoftalmitis y están en desuso.
NUEVAS FORMA DE
PROFILAXIS. DROPLESS
Partimos de la base de que hasta un 90%
de los pacientes operados de catarata cumple
con el tratamiento postoperatorio de manera
errónea (12).
Hay dos grandes estudios respecto al dro-pless:
solo inyección transzonular al finalizar
de la cirugía, sin uso de gotas en el postope-ratorio.
El primero es un estudio retrospec-tivo
de 2.300 cirugías de catarata mediante
facoemulsificación con implante de LIO
utilizando la combinación de triamcinolona-moxifloxacino
(TriMoxi) transzonular, sin
ningún caso de endoftalmitis; posteriormente
han publicado una serie de 200.000 pacientes
intervenidos con el mismo protocolo, repor-tando
una incidencia de 2 casos de endoftal-mitis
(Galloway MS, 2017) (12). El segundo
estudio también es retrospectivo revisando
1.541 cirugía de catarata utilizando la com-binación
de triamcinolona-moxifloxacino-vancomicina
transzonular, sin ningún caso de
endoftalmitis (13). Recientemente (Kishore
K, 2018) (14) han informado de 4 casos de
endoftalmitis postoperatoria aguda después
de una cirugía de cataratas sin complicacio-nes
utilizando TriMoxi transzonular.
Nuestra experiencia es con la combina-ción
de triamcinolona-cefuroxima transzonu-lar
sin utilizar gotas en el postoperatorio. En
el estudio incluimos 50 ojos en el grupo de
pacientes que recibieron el compuesto y 39
ojos en el grupo del tratamiento habitual con
cefuroxima intracameral (1 mg/0,1 ml). No
tuvimos ningún caso de endoftalmitis durante
el estudio en ninguno de los grupos. La recu-
ABREU REYES JA, et al.
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peración de la agudeza visual (AV) es similar
en los dos grupos, observándose que se dupli-ca
el número de picos hipertensivos, y mayor
edema corneal en las primeras 24 horas en el
grupo que recibió el compuesto. A la semana
y al mes los resultados son similares.
Conclusiones: a) el no aplicar AINEs tras
la cirugía puede aumentar la sensación de
cuerpo extraño y la incomodidad; b) las mio-desopsias
son evidentes para un 10% de los
pacientes a las 24 horas de la cirugía, pero
sólo un 2% de ellos las refieren al mes; c) es
conveniente en los pacientes considerados de
alto riesgo indicar el tratamiento tópico profi-láctico
habitual.
El dropless se plantea como una alternati-va
cómoda en la que consideramos que se ten-dría
que seguir investigando. El disponer de
dispositivos de liberación de medicamentos
intraoculares puede facilitar el tratamiento y
mejorar la calidad de vida de nuestros pacien-tes
(Álvarez-Rementería L, 94 SEO 2018).
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA
ENDOFTALMITIS INFECCIOSA
AGUDA Y CRÓNICA-SACULAR
Endoftalmitis aguda
Una vez que tengamos claro el diagnósti-co
clínico de una endoftalmitis es necesario
actuar con la mayor prontitud posible. Cuanto
más severo sea el cuadro clínico más rápida
debe ser la instauración del tratamiento (6).
De acuerdo a los resultados del estudio
EVS (15), aquellos pacientes que tengan una
AV de sólo percepción de luz (PL) son los que
requieren una vitrectomía inmediata, no ha-biéndose
encontrado en este estudio un mejor
resultado al realizar una vitrectomía en aque-llos
pacientes con una visión de movimiento
de manos o mejor. En los Estados Unidos, en
general, se suelen seguir las recomendaciones
del EVS, pero las encuestas sobre práctica
clínica en Europa suelen mostrar una tenden-cia
a realizar una vitrectomía posterior en la
mayoría de los casos, incluyendo aquellos
con mejor visión (16). Esta tendencia no es
seguida por algunos grupos europeos, como
muchos oftalmólogos holandeses, que de-fienden
realizar una inyección IIV como ad-yuvante
en todos los casos de endoftalmitis,
incluso en aquellos con visiones de PL (17).
Analizando las bases de las diferentes
posturas, creemos que en el algoritmo de
opciones terapéuticas en las endoftalmitis
postoperatorias agudas es necesario incluir la
capacidad que se tenga de realizar una vitrec-tomía
posterior en el plazo más breve posible,
porque en un caso severo es mejor una inyec-ción
de antibióticos inmediata que una vitrec-tomía
reglada varias horas después, cuando la
infección y la inflamación hayan destruido la
funcionalidad retiniana (fig. 3).
Un punto importante es el obtener una
muestra adecuada para poder confirmar el
origen infeccioso del cuadro, pero a menudo
es más complicado de lo que pudiera parecer.
Se podría intentar tomar una muestra vítrea
(de mayor valor que la de acuoso) mediante
la aspiración con aguja y jeringa, pero mu-chos
oftalmólogos no se encuentran cómodos
realizándolo, además de que habitualmente
no se obtiene una muestra adecuada. Por ello
a menudo se prefiere usar un vitreotomo, con
lo que volvemos a enfrentarnos con el proba-ble
retraso en realizar la técnica.
Este grupo holandés del que hemos hecho
referencia nos recuerda que lo realmente ur-gente
es administrar el tratamiento antibióti-co,
por lo cual, si nuestras circunstancias no
nos permiten tomar una muestra de forma
adecuada, podemos proceder a la inyección
intravítrea de antibióticos, con la posibilidad
de realizar una vitrectomía posteriormente de
forma reglada, tomando una muestra que será
analizada mediante técnicas de PCR para de-tectar
el microorganismo responsable.
Recomendamos, siempre que sea posible,
tomar una muestra para cultivo, que además
de permitirnos conocer el germen causal nos
informará de su sensibilidad antibiótica. En
Fig. 3: Algoritmo
de diagnóstico
clínico y
tratamiento de
una endoftalmitis
aguda.
Actualización en la prevención y tratamiento de la endoftalmitis postquirúrgica
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 57-64 61
nuestro centro además tomamos una muestra
para PCR, que congelamos y sólo enviamos
para procesamiento en un laboratorio de refe-rencia
si el cultivo resulta negativo.
Respecto a los antibióticos intravítreos, los
más usados son la vancomicina 1 mg/0,1 ml y
ceftazidima 2 mg/0,1 ml. Como las endoftalmi-tis
con la aplicación de los antibióticos intraca-merales
profilácticos en la cirugía de cataratas
son cada vez menos frecuentes, y a menudo
más agresivas, es interesante tener un esquema
sobre cómo preparar dichas inyecciones, sobre
todo si no disponemos de un servicio de far-macia
que pueda hacerlo (por ejemplo, un do-mingo
de madrugada). Nosotros proponemos
hacerlo a partir de sueros salinos de 50 ml, tal
y como se muestra en la imagen (18) (fig. 4).
El empleo de corticoides intravítreos
(dexametasona principalmente) se ha discu-tido
mucho, pero los resultados de un im-portante
estudio prospectivo randomizado
holandés, del grupo de Jan Van Meurs al que
hemos hecho referencia, hace que su uso esté
en principio desaconsejado.
La profilaxis antibiótica intracameral ha
inducido el cambio de los microorganismos
responsables, por lo que los centros de refe-rencia
con mejor acceso a las técnicas diag-nósticas
(cultivos adecuados, antibiogramas,
PCR y secuenciación, etc.) debieran hacer un
seguimiento epidemiológico de los casos que
detecten6.
Endoftalmitis crónica-sacular
Son aquellas endoftalmitis tardías que se
producen por lo general después de un mes de
la intervención y que se caracterizan por una
inflamación granulomatosa recurrente, debi-da
a microorganismos de baja virulencia (19),
secuestrados dentro de los macrófagos y atra-pados
en el saco capsular junto con restos del
cristalino (19,20). El germen más típico es el
Propionibacterium acnes, que suele presentar
la característica placa blanquecina (fig. 5),
aunque puede deberse también a otros como
Estafilococos epidemidis, Corynebacterium,
etc. Esta circunstancia hace que los cultivos
sean generalmente negativos, siendo la téc-nica
de PCR la más adecuada para su detec-ción.
También este hecho es el que justifica
el empleo de claritromicina vía oral para su
tratamiento (500 mg, 2 x día, 15-30 días), que
a menudo es efectivo y nos evita actuaciones
quirúrgicas más agresivas (21-23).
Si con este tratamiento antibiótico no se
consigue la resolución del cuadro el siguien-te
paso sería la realización de una vitrecto-mía
junto con una capsulectomia posterior,
eliminando la placa de saco capsular todo lo
posible sin comprometer la estabilidad de la
lente. En caso de recidiva sería necesario el
explante de la lente intraocular, la extracción
completa del saco capsular (realizando ideal-mente
un estudio antatomopatológico del
mismo) y el probable implante de una nueva
lente intraocular de soporte alternativo (24).
SÍNDROME TÓXICO
INTRAOCULAR
Las formas más frecuentes de endoftalmi-tis
postquirúrgica son en la actualidad las de-bidas
a toxicidad intraocular. De entre ellas, la
más conocida es el denominado Toxic Anterior
Segment Syndrome (TASS) (25), no obstante,
cada vez se describen con mayor frecuencia
endoftalmitis toxicas con afectación del seg-mento
posterior (TPSS) (26-28), así como con
afectación mixta o anteroposterior (29,30).
Fig. 5:
Endoftalmitis
crónica-sacular
tras
facoemulsificación
sin complicaciones
hace 3 meses.
Fig. 4: Propuesta
de preparación de
la vancomicina
(1 mg/0,1 ml) y
de la ceftazidima
(2 mg/0,1 ml) para
uso intravítreo.
ABREU REYES JA, et al.
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Debido a la posible afectación de diferentes
segmentos oculares proponemos englobar es-tas
entidades como Toxic Intraocular Syndro-me
(TIOS), refiriéndonos así a toda inflama-ción
intraocular postoperatoria, no infecciosa,
causada por una sustancia o material tóxico,
tras cualquier tipo de cirugía intraocular.
En general, la clínica del TIOS se dife-rencia
de la endoftalmitis infecciosa por su
muy precoz presentación tras la cirugía, me-nor
presencia de sintomatología inflamatoria
y frecuente edema corneal de limbo a limbo.
Un brote de TIOS puede sospecharse cuando
en un postoperatorio temprano observamos
un leve edema corneal limbo a limbo, debien-do
preverse en este caso la posible aparición
en nuestro entorno quirúrgico de otros casos
con mayor severidad tóxica.
Las causas descritas de toxicidad intraocu-lar
postquirúrgica son casi tantas como las sus-tancias
y materiales implicados en la cirugía.
No obstante, las más frecuentes son debidas
a la limpieza del microinstrumental (31), y es
en éstas donde podemos empezar a concentrar
los esfuerzos para su prevención. Por orden de
incidencia, destacan en tercer lugar, el baño de
ultrasonidos seguido del uso de detergentes
enzimáticos y en primer lugar, el instrumen-tal
microcanulado reutilizable y en concre-to
la pieza de mano de irrigación/aspiración,
responsable ésta del mayor número de casos
de TIOS (32,33). Para prevenir la toxicidad
intraocular se han diseñado protocolos especí-ficos
de limpieza (31) que el cirujano debe co-nocer
para así instruir y supervisar al personal
sobre las diferencias específicas en la limpieza
del microinstrumental oftalmológico.
PROFILAXIS DE LA
ENDOFTALMITIS ASOCIADA
A LAS INYECCIONES
INTRAVÍTREAS
En el Congreso Euretina 2018 celebrado
en Viena, fue presentada una «Actualización
sobre inyecciones intravítreas: recomenda-ciones
del consenso de expertos de Euretina»
(34). Entendemos que las mismas recogen la
tendencia mayoritaria de actuación en práctica
clínica, por lo que seguiremos las mismas in-corporando
posibles modificaciones realizadas
en el futuro por Euretina. Podemos resumir las
recomendaciones en los siguientes puntos:
– Local para aplicación de las inyeccio-nes
intravítreas (IIV): Quirófano, habitación
adecuada, consulta.
– Anestesia: tópica.
– Antisepsia: Povidona iodada (PI) 5%
tópica al menos 30 segundos en el saco con-juntival.
Clorhexidina en el caso de intoleran-cia
a la PI.
– Antibióticos perioperatorios: No reco-mendados.
– Dilatación pupilar: No recomendación
(concluyente).
– Disminución de presión intraocular:
No recomendado.
– Blefarostato: Recomendado.
– Calibre y longitud de la aguja: 30 G o
más finas.
– Lugar de la inyección: Parsplana, a
3,5‑4 mm desde el limbo.
– Posibilidad de inyecciones bilaterales:
Manejar cada inyección como un procedi-miento
independiente.
– Guantes/paño quirúrgico: Guantes re-comendados.
Paño quirúrgico no esencial.
– Mascarilla facial: Recomendado.
MANEJO DE UN BROTE DE
ENDOFTALMITIS
Se habla de Brote de Endoftalmitis, in-fecciosa
o no (TASS), cuando se observa un
número inusual de casos que se elevan sobre
los habituales en nuestra práctica clínica. Los
Tabla 1: Tabla de probabilidad del «SEMÁFORO»
para detectar un brote de endoftalmitis
(tasa base 0,15%) (35)
Cases
Number of
Operations 1 2 3 4
25 amber red red red
50 amber red red red
75 amber red red red
100 green red red red
200 green red red red
300 green amber red red
400 green amber red red
500 green amber red red
600 green green red red
700 green green amber red
800 green green amber red
Green operations continue.
Amber consultation phase.
Red halt operations and initiate outbreak investigation protocol.
Actualización en la prevención y tratamiento de la endoftalmitis postquirúrgica
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 57-64 63
Servicios de Medicina Preventiva (SMP) per-sonalizan
los servicios hospitalarios, y a su
vez los procedimientos de cada uno.
La tasa de endoftalmitis en cirugía de
cataratas está en el entorno de 0,15%; en
el estudio de la ESCRS estuvo entre 0,15 y
0,18%. La propuesta de uso de la tabla del se-máforo
(35) es válida especialmente cuando
en el hospital donde realizamos las cirugías
no dispone de un SMP responsable de hacer
los controles y seguimiento de nuestra activi-dad
quirúrgica. Su interpretación es sencilla a
partir de ubicar nuestra situación. Verde: co-mentar
el caso con los compañeros, utilicen
o no el mismo quirófano, para que extremen
los cuidados y dejen registro de «todo» (per-sonal,
materiales, identificación de cajas, tra-bajos
de mantenimiento del quirófano, etc.);
ambar: contactar con el SMP y comentar con
otras especialidades si les ha aumentado el
número de infecciones postquirúrgicas; rojo:
cierre temporal del quirófano (tabla 1).
La frecuencia actual de las inyecciones intra-vítreas,
y el no seguir el protocolo adecuado de
actuación de manera habitual, puede propiciar la
aparición de un brote de endoftalmitis (36).
Disponemos de unas guías actualizadas
sobre la identificación y manejo de un brote
de endoftalmitis postoperatoria en cirugía de
cataratas, con principios también aplicables a
otros procedimientos intraoculares, incluidas
las inyecciones intravítreas (37).
BIBLIOGRAFÍA
1. Endophthalmitis study Group, European Society
of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis
of postoperative endophthalmitis following ca-taract
surgery: results of the ESCRS multicenter
study and identification of risk factors. J Cata-ract
Refract Surg 2007; 33: 978:88.
2. AAO. Cataract in the Adult Eye PPP. Elsevier
ISSN 0161-6420/16 2016; pag 23-24.
3. Pharmakakis NM, Petropoulos IK, Georgako-poulos
CD, et al. Apoptotic mechanisms within
the retina in Staphylococcus epidermidis esperi-mental
endophthalmitis. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 2009; 247: 667-74.
4. Speaker MG, Mich FA, Shah MK, et al. Role
of external bacterial flora in the pathogenesis of
acute postoperative endophthalmitis. Ophthal-mology
1991; 96: 639-649.
5. Aragón JA, Catalá J, Cordovés L, López M, y
cols. Endoftalmitis infecciosa. Segunda revisión.
Sociedad Española de Retina y Vítreo. ISBN p78-
84-697-9684-9. CF-Comunicación 2017; pag 19.
6. Barry P, Cordovés L, Gardner S. ESCRS Guideli-nes
for Prevention and Treatment of Endophthal-mitis
Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas
and Conclusions. Dublín, Irlanda: European So-ciety
of Cataract and Refractive Surgeons; 2013.
7. García-Saenz MC, Arias-Puente A, Rodríguez-
Caravaca G, et al. Effectiveness of intracameral
cefuroxime in preventing endophthalmitis after
cataract surgery: Ten year comparative study. J
Cataract Refract Surg 2010; 36: 203-207.
8. Golozar A, Chen Y, Lindsley K, Rouse B, et al.
Identification and Description of Reliable Evi-dence
for 2016 American Academy of Ophthal-mology
Preferred Practice Pattern Guidelines
for Cataract in the Adult Eye. JAMA Ophthal-mol.
2018; 136: 514-523.
9. Kessel L, Flesner P, Andresen J, Erngaard D,
et al. Antibiotic prevention of postcataract en-dophthalmitis:
a systematic review and meta-analysis.
Acta Ophthalmol. 2015; 93: 303-17.
10. Grzybowski A, Schwartz SG, Matsuura K, Ong
Tone S, Arshinoff S, et al. Endophthalmitis Pro-phylaxis
in Cataract Surgery: Overview of Cu-
Tabla 2: Recomendaciones ante un brote de
endoftalmitis
Ø Usar semáforo para reconocer brote.
Ø Designar el «Equipo Brote Endoftalmitis» (EBE):
  • Jefe del Servicio de Oftalmología.
  • Coordinador del quirófano de Oftalmología.
  • Representante del equipo de control de infecciones
del hospital.
Ø Revisión de todos los detalles per-quirúrgicos (libro de
registro de cualquier evento potencialmente peligroso).
Ø No usar productos de lotes implicados y devolver al
fabricante para análisis.
Ø Revisión de instrumentos y sistemas de esterilización.
Ø Revisión del quirófano y sistemas de ventilación
(presión positiva).
Ø Limpieza en profundidad de los quirófanos afectados.
v Si a pesar de las medidas anteriores aparecen nuevos
casos:
NUEVA EVALUACIÓN POR OBSERVADORES EXTERNOS
Tabla 3: Actitud ante un brote de endoftalmitis
Ø Tratamiento rápido y «eficaz» de los casos de endof-talmitis.
Ø Toma de muestras de HA-HV, y antibióticos intra-vítreos.
Ø Información a las autoridades apropiadas (dirección
médica, gerencia).
Ø Análisis de las posibles causas (flora del paciente,
instrumentos, ...).
Ø Introducción de modificaciones para reducir el ries-go
futuro.
Ø Actuación sobre las complicaciones y supervisión de
los procedimientos.
Ø Información a otros pacientes de los síntomas de
alarma.
v Cese de cirugía bilateral si se hiciera.
ABREU REYES JA, et al.
64 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 57-64
rrent Practice Patterns Around the World. Curr
Pharm Des. 2017; 23: 565-573.
11. Abreu JA, Aguilar JJ, Abreu R, Cordovés LM.
Profilaxis de la endoftalmitis postquirúrgica en
la cirugía de catarata. Arch Soc Can Oftal 2012;
23: 1-2.
12. Galloway MS. Dropless cataract surgery: an
overview. Current Pharmaceutical Desing 2017.
13. Tyson SL. Clinical outcomes after injection of
a compounded pharmaceutical for prophylaxis
after cataract surgery: a large-scale review. Cu-rrent
Opinion in Ophthalmology. 2017.
14. Kishore K, Brown JA, Satar JM, Hahn JM, Bond
WI. Acute-onset postoperative endophthalmitis
after cataract surgery and transzonular intravi-treal
triamcinolone-moxifloxacin. J Cataract Re-fract
Surg 2018; 44: 1436-1440.
15. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Re-sults
of the Endophthalmitis Vitrectomy Study.
A randomized trial of immediate vitrectomy and
of intravenous antibiotics for the treatment of
postoperative bacterial endophthalmitis. Arch
Ophthalmol 1995; 113: 1479-96.
16. American Society of Retina Specialists Prefe-rences
and Trends Membership Survey (ASRS
PAT Survey) 2016.
17. Manning S, Ugahary LC, Lindstedt EW et al.
A prospective multicentre randomized place-bo-
controlled superiority trial in patients with
suspected bacterial endophthalmitis after cata-ract
surgery on the adjuvant use of intravitreal
dexamethasone to intravitreal antibiotics. Acta
Ophthalmol 2018; 96: 348-355.
18. Cordovés L, Abreu A, Seal D, Barry P. Intravi-treal
antibiotics: the emergency kit. J Cataract
Refract Surg 2001; 27: 971-972.
19. Meisler DM, Palestine AG, Vastine DW, De-martini
DR, et al. Chronic Propionibacterium
endophthalmitis after extracapsular cataract ex-traction
and intraocular lens implantation. Am J
Ophthalmol 1986; 102: 733-739.
20. Abreu JA, Cordovés L, Mesa CG, Méndez R,
Dorta A, De la Rosa MG. Chronic pseudophakic
endophthalmitis versus saccular endophthalmi-tis.
J Cataract Refract Surg 1997; 23: 1122-5.
21. Abreu JA, Cordovés L. Chronic or saccular en-dophthalmitis.
Diagnosis and management. J
Cataract Refract Surg 2001.
22. Warheker PT, Gupta SR, Mansfield DC, Seal DV.
Successful treatment of saccular endophthalmitis
with clarithromycin. Eye 1998; 12: 1017-9.
23. Pellegrino FA, Wainberg P, Schlaen A, Ortega
C, Bohórquez P, Bartucci F. Oral clarithromycin
as a treatment option in chronic post-operative
endophthalmitis. Arch Soc Esp Oftalmol. 2005;
80(6): 339-44.
24. Deramo VA, etal. Treatment of Propionibacte-rium
acnes endohthalmitis. Curr Opin Ophthal-mol
2001.
25. Monson MC, Mamalis N, Randall J. Olson RJ.
Toxic anterior segment inflammation following
cataract surgery. Journal of Cataract & Refracti-ve
Surgery. 1992; 2: 184-189.
26. Charles S. Toxic Posterior Segment Syndrome
Due to Reuse of Cannulated Tools. Retina To-day.
Julio/Agosto 2009.
27. Clinical alert: Retinal Complications Follow
Use of Compounded Medication for «Dropless»
Cataract Surgery.
28. Pastor JC, Rosa M. Coco RM, Fernández-Bueno
I, et al. Acute Retinal Damage After using a to-xic
perfluoro-octane for vitreoretinal surgery.
Retina 2017; 37: 1140-1151.
29. Chang DF, Charles S, Elliott D, et al. Clinical
alert: HORV association with intraocular van-comycin.
ASCRS/ASRS HORV Task force. Ju-lio
2016.
30. Giménez-de-la-Linde M, Giménez-Alcántara B,
Barañano-Alcaide R, y cols. Edema macular en
el postoperatorio de la cirugía no complicada de
la catarata. Posible relación con el volumen de
cefuroxima intracamerular. Arch Soc Esp Oftal-mol.
2017; 28: 59-62.
31. From the American Society of Cataract and Re-fractive
Surgery and the American Society of
Ophthalmic Registered Nurses.Recommended
practices for cleaning and sterilizing intraocular
surgical instruments. J Cataract Refract Surg.
June 2007; Vol 33.
32. Bodnar Z, et al. Toxic anterior segment syndro-me:
update on the most common causes. J Cata-ract
Refract Surg. November 2012; 38: 1902-9.
33. Mamalis N. Toxic anterior segment syndrome:
Role of enzymatic detergents used in the clea-ning
of intraocular surgical instruments. J Cata-ract
Refract Surg. September 2016; 42: 249-255.
34. Grzybowski A, Told R, Sacu S, Bandello F, Mois-seiev
E, Loewenstein A, Schmidt-Erfurth U; Eure-tina
Board. 2018 Update on Intravitreal Injections:
Euretina Expert Consensus Recommendations.
Ophthalmologica 2018; 239(4): 181-193. doi:
10.1159/000486145. Epub 2018 Feb 1. Review.
35. Allardice GM, Wright EM, Paterson M, Mi-llers
JM. A statistical approach to an outbreak
of endophthalmitis following cataract surgery at
a hospital in the West Scotland. J Hosp Infect
2001; 49: 23-9.
36. Goldberg RA, Flynn Jr HW, Isom RF, Miller
D,Gonzalez S. An outbreak of Streptococcus
endophthalmitis after intravitreal injection of
bevacizumab. Am J Ophthalmol. 2012; 153 (2):
204-2015.
37. The Royal Collegue of Ophthalmologist. Mana-ging
an outbreak of postoperative endophthal-mitis.
[En línea: https://www.rcophth.ac.uk/
wp-content/uploads/2016/07/Managing-an-outbreak-
of-postoperative-endophthalmitis.pdf]
(Último acceso: 1/03/2019)