Vitrectomía e implante de válvula de Ahmed vía pars plana en pacientes de glaucoma refractario, actualización y análisis de nuestra serie de casos = Vitrectomy and pars plana Ahmed valve inplant in patients with refractory glaucoma, update and analysis of our cases series

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 21-26 ARTÍCULO ORIGINAL
Vitrectomía e implante de válvula
de Ahmed via pars plana en
pacientes con glaucoma refractario,
actualización y análisis de nuestra
serie de casos
Vitrectomy and pars plana Ahmed valve inplant
in patients with refractory glaucoma, update and
analysis of our cases series
DURÁN CARRASCO O1, DÍAZ RODRÍGUEZ R1, RODRÍGUEZ GIL R1, AFONSO
RODRÍGUEZ A1, ABREU GONZÁLEZ R2, GIL HERNÁNDEZ MA2
RESUMEN
Objetivo: Exponer los resultados que hemos obtenido en nuestros pacientes sometidos a este
procedimiento combinado.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo tipo serie de casos de pacientes interve-nidos
mediante procedimiento combinado mencionado, se registraron las características demo-gráficas;
el diagnóstico, los valores de la agudeza visual (AV), la presión intraocular (PIO), y el
tratamiento tanto pre como post quirúrgicos. Posteriormente formamos un grupo de pacientes
con similares características que fueron intervenidos pero que llevan el tubo valvular en cámara
anterior (CA), en este grupo se recogieron los mismos datos y se procedió al análisis.
Resultados: El glaucoma neovascular fue el diagnóstico más frecuente (57,14%), la agudeza
visual inicial presentó una media de: 1,68 (LogMar) y se modificó muy poco después de la
cirugía pasando a una media de 1,39, por otro lado, la media de la PIO prequirúrgica fue
42,14 mmHg pasando a 17 mmHg después de la intervención. Solo un 28,57% de ellos
necesitaron tratamiento farmacológico posteriormente (un solo fármaco), la media de segui-miento
fue de 41 meses; y solo uno de los pacientes presentó un desprendimiento coroideo
como complicación postquirúrgica.
Conclusiones: La PIO post quirúrgica que obtuvimos de media fue 17 mmHg, las complica-ciones
no fueron frecuentes por lo que consideramos que la técnica es segura y eficaz. La
ganancia de AV después de la cirugía no fue importante, pero consideramos que la técnica es
efectiva en controlar la PIO y disminuir la necesidad de tratamientos hipotensores.
Palabras Clave: Glaucoma refractario, válvula de Ahmed, presión intraocular.
1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife. España
Correspondencia:
Ruymán Rodríguez Gil
Hospital Universitario Ntra. Sra de La Candelaria.
Carretera Del Rosario, 145. 38009-Santa Cruz De Tenerife. España
gilorio_79@hotmail.com
DURÁN CARRASCO O, et al.
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INTRODUCCIÓN
El glaucoma se refiere a un grupo de enfer-medades
en las cuales el daño al nervio óptico
es la patología común que conduce a la pérdi-da
de visión. Con el pasar de los años se han
desarrollado diferentes procedimientos quirúr-gicos
para el control de la PIO como la trabe-culectomía,
la cirugía mínimamente invasiva o
el implante de dispositivos de drenaje (1).
Los dispositivos de drenaje de glaucoma
(DDG), descritos por primera vez por Molte-no
en 1969, son una opción quirúrgica cada
vez más popular en el tratamiento del glau-coma
complejo. La indicación principal de
los DDG son los glaucomas neovasculares
(GNV), síndromes iridocorneales o glauco-mas
inflamatorios con sinequias anteriores
e inflamación activa, los glaucomas refrac-tarios
con cirugía filtrante previa fracasada,
aquéllos en los que el riesgo de fracaso de las
técnicas filtrantes habituales es elevado y los
glaucomas secundarios (GS) (3,8,9).
Debido a su tasa relativamente baja de
complicaciones, la válvula de glaucoma de Ah-med
(AGV) es la derivación del tubo valvular
más utilizada. La colocación del tubo de DDG
puede variar, la más frecuente es la cámara an-terior
(CA) pero ocasionalmente se implantan
en la cavidad vítrea, para reducir las compli-caciones
asociadas, como la descompensación
corneal, la falla del injerto en la queratoplastia
o la formación de cataratas (3,10).
La combinación de DDG y vitrectomía
vía pars plana (VPP) está indicada en casos
de enfermedad vitreorretiniana coexistente
con glaucoma, o bien cuando sea necesaria la
colocación del tubo del DDG en cámara ví-trea
(4,6).
El modelo AGV de PC7 y su equivalente
pediátrico, PC8 (New World Medical, Ran-cho
Cucmonga, CA, EE. UU.), se han desa-rrollado
recientemente. Estos dispositivos se
modifican con un clip de pars plana (PPC),
que permite anclar el tubo a la esclerótica y
obtener un ángulo adecuado, lo que facilita su
colocación en el segmento posterior a través
de la pars plana (3).
PC7 es un modelo de válvula Ahmed de
silicona con una placa de drenaje de 16 mm
de largo y 13 mm de ancho, y un diámetro
externo de 0,635 mm y un tubo de lumen in-terno
de 0,305 mm. Tiene un clip que permite
una flexión de 90° del tubo y un anclaje ade-cuado
a la esclera. El modelo pediátrico PC8
tiene características similares con dimensio-nes
reducidas de la placa (10 × 9,60 mm) (3).
El objetivo de nuestro trabajo es exponer
los resultados obtenidos con los casos de vi-trectomía
e implante de válvula de Ahmed vía
ABSTRACT
Objective: To present the results we have obtained in our patients undergoing this combined
procedure.
Methods: A descriptive, retrospective study of the series of cases of patients undergone the
combined procedure mentioned. Demographic characteristics; the diagnosis, the values of
visual acuity (VA), intraocular pressure (IOP), and both pre- and post-surgical treatment
were recorded. Subsequently, we formed a group of patients with similar characteristics
featuring the valvular tube in the anterior chamber (CA). In this group, the same data was
collected and analyzed.
Results: Neovascular glaucoma was the most frequent diagnosis (57.14%), the initial visual
acuity showed a mean of 1.68 (LogMar) which was modified very shortly after surgery,
moving to an average of 1.39. On the other hand, the mean of the preoperative IOP was
42.14 mmHg, passing to 17 mmHg after the intervention. Only 28.57% of them needed
pharmacological treatment later (a single drug). The mean follow-up was 41 months. Only
one of the patients presented a choroidal detachment as a postoperative complication.
Conclusions: The post-surgical IOP we obtained on average was 17 mmHg, the complications
were not frequent, so we consider that the technique is safe and effective. The AV gain after
surgery was not important. Thus, we consider that the technique is effective in controlling
IOP and decreasing the need for hypotensive treatments.
Keywords: Refractary glaucoma, Ahmed valve, intraocular pressure.
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pars plana en pacientes con glaucoma refrac-tario
al tratamiento, intervenidos en nuestro
centro desde el año 2011.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retros-pectivo
tipo serie de casos, tras revisar la his-toria
clínica digital de 7 pacientes sometidos
a VPP combinada con implante de válvula de
Ahmed vía pars plana. Además de las carac-terísticas
demográficas registramos: diagnós-tico,
la agudeza visual, la presión intraocular,
el tratamiento hipotensor (tanto pre como
postquirúrgicos), el tiempo de seguimiento y
la presencia de complicaciones.
La misma recolección de datos se efectuó
en un grupo conformado por pacientes de simi-lares
características en los que se había coloca-do
el tubo valvular del implante en CA. Poste-riormente
procedimos al análisis de los datos.
El éxito se definió como PIO ≥ 5 mmHg
y ≤ 21 mmHg y lo consideramos completo
o parcial dependiendo del uso o no de medi-camentos
para el glaucoma en el postopera-torio,
sin cirugía adicional de glaucoma, sin
extracción del implante y sin pérdida de per-cepción
de la luz (2).
Técnica quirúrgica: Los procedimientos
se realizaron bajo anestesia general, comen-zamos
con una disección conjuntival y la pos-terior
colocación y fijación escleral con sutura
de seda (8/0) del dispositivo a 10 mm del lim-bo
esclerocorneal, en el cuadrante superior
temporal. Posteriormente realizamos tres es-clerotomías
en pars plana y se procede con la
vitrectomía (calibre 23G), tras la vitrectomía
introducimos el tubo de la válvula a través de
la esclerotomía más próxima orientada hacia
la parte anterior de la cavidad vítrea.
A continuación, se procede a fijar el tubo
valvular a la esclera mediante nylon 10/0 y
cubrirlo con Tutopach (pericardio bovino)
siendo este fijado a la esclera utilizando la
misma sutura. Y finalmente realizamos una
sutura continua de la conjuntiva también con
nylon 10/0 (figs. 1 y 2).
RESULTADOS
Hemos registrado 7 pacientes sometidos a
este procedimiento desde 2011. Todos ellos
han sido varones, con una media de edad de
56 años, en un 71,4% de los casos fue el ojo
izquierdo en el que se realizó la intervención,
57,14% de los casos presentaron un GNV y
en un 42,8% del total de casos se asoció a re-tinopatía
diabética proliferativa al diagnósti-co
de GNV (tabla 1).
La agudeza visual media antes de la ciru-gía
fue 1,68 y se modificó muy poco después
del procedimiento pasando a una media en es-cala
logarítmica de 1,39, no hubo diferencia
estadísticamente significativa al 95% de IC.
Previo a la intervención todos los pa-cientes
se encontraban en tratamiento máxi-mo
con cuatro fármacos, y la media de la
PIO prequirúrgica fue de 42,14 mmHg. En
el post quirúrgico la media de la PIO bajo a
17 mmHg con una reducción de 59,6% de los
valores tras el procedimiento, solo 2 pacien-tes
(28,57%) tuvieron que utilizar tratamiento
hipotensor tópico después de la cirugía y úni-camente
un fármaco en cada uno de los casos.
(tabla 2).
Fig. 1: Imágenes
de la técnica
quirúrgica. Arriba
a la izquierda
tenemos: medición
mediante compás
desde el limbo
esclero-corneal.
Arriba derecha
colocación de
válvula de Ahmed
subconjuntival.
Abajo a la
izquierda podemos
observar la
realización de las
esclerotomías y
a la derecha una
imagen de parte
de la vitrectomía.
Fig. 2: En esta
ilustración
podemos
observar arriba
y a la derecha la
colocación del
tubo valvular
a través de la
esclerotomía
temporal superior,
a su izquierda
observamos el
recubrimiento
de dicho tubo.
En las imágenes
inferiores tenemos
el postquirúrgico
inmediato y
al mes de la
cirugía (izquierda
y derecha
respectivamente).
DURÁN CARRASCO O, et al.
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Un 71,4% de los pacientes que se encuen-tran
en esta serie recibieron tratamiento láser
conjuntamente ya sea previo o durante la vi-trectomía
y un 28,57% (2) de los pacientes se
sometieron a crioterapia como parte del tra-tamiento
en el mismo ojo de la intervención.
La media de seguimiento fue de 41 me-ses
(1-79 meses); y durante este periodo de
observación solo uno de los pacientes revi-sados
presentó una complicación importante
(14,28%) que consistió en un desprendimien-to
coroideo en los primeros días del periodo
postquirúrgico habiéndose resuelto de mane-ra
conservadora sin mayor repercusión (ta-bla
2).
El GNV fue también el diagnóstico más
frecuente (42,8%) en el grupo de pacientes a
los que se les colocó el tubo valvular en CA,
la media para la AV tanto antes como después
del procedimiento fue 1,78 en escala logarít-mica.
Obtuvimos una media de PIO prequirúrgi-ca
de 35,14 mmHg y se redujo a 19,7 mmHg
en el post quirúrgico lo que implica una re-ducción
del 43,9%, durante un seguimiento
de 30,85 meses de media. Con el tubo valvu-lar
en CA la media de fármacos hipotensores
empleados en el postoperatorio fue de 1,78
por paciente.
Un 28,57% de complicaciones se registra-ron
en este grupo, se debió recolocar un tubo
en uno de los casos y el otro paciente presentó
un desprendimiento coroideo.
DISCUSIÓN
Hemos buscado en la literatura trabajos
semejantes al que hemos realizado (tabla 3)
con la finalidad de comparar datos y conclu-siones;
Gupta y col (7) nos muestran la serie
más amplia entre las investigaciones revisa-das,
con 27 ojos intervenidos y aunque somos
nosotros el grupo con la muestra más peque-ña
(7 ojos) cabe recalcar que el resto de los
trabajos presentan series que van desde los 8
hasta los 11 ojos, de tal manera que se pue-de
decir que nuestra muestra es comparable.
Podemos también observar que coincidimos
con la mayoría de los trabajos en que fue el
GNV el diagnóstico mas frecuente entre los
pacientes incluidos.
Es importante mencionar que los casos
intervenidos presentaban un estadio muy
Tabla 1: Características demográficas de nuestra serie de casos
Caso Ojo Diagnóstico Edad Complicaciones
1 Izq. Gr. secundario a tx perforante 48 Ninguna
2 Izq. Vasculitis – Bechet 45 Ninguna
3 Izq. Catarata congénita + DR + Glaucoma 54 Ninguna
4 Izq. GNV – RDP 72 Ninguna
5 Der. GNV – RDP 62 Ninguna
6 Der. GNV – RDP 43 Ninguna
7 Izq. GNV – OVCR 68 Desp. coroideo
Media 42,8% GNV + RDP 56 0,14
Tabla 2: Resumen de los resultados obtenidos
Caso PIO-Pre. AV Pre. LogMar PIO-Post. AV Post LogMar Tto.-Prev. Tto.-Post
1 40 1,92 13 1,92 Máximo 1
2 46 2 20 2 Máximo 1
3 45 1,92 18 1 Máximo 0
4 52 1.92 18 0,6 Máximo 0
5 32 1,92 16 1,92 Máximo 0
6 30 0,4 16 0,4 Máximo 0
7 50 1,92 18 1,92 Máximo 0
Media 42,1428571 1,68 17 1,39 0,28
Desvest. 8,53284969 0,62788534 2,236067977 0,703677415
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avanzado de glaucoma por lo que recuperar
AV no es el objetivo del procedimiento, en
nuestro trabajo hemos encontrado que la ga-nancia
de AV (de 1,67 a 0,96) postquirúrgica
no es significativa al 95% de IC, Hoon Seok
y col (5) muestran una importante ganancia
de AV postquirúrgica pero todos los pacien-tes
incluidos en su muestra presentaban he-movítreo
concomitante; por el contrario M de
Frutos y col (3) encontraron una disminución
de AV después de la intervención combinada
lo que nos demuestra lo impredecible de esta
variante en el postoperatorio de estos casos
complejos.
Todos los estudios encontraron una im-portante
reducción de la PIO después de la
cirugía. El grupo que encontró una mayor
disminución (78,4%) post operatoria fue el
de Suárez y col (4), la segunda serie con ma-yor
disminución de la PIO ha sido el nues-tro
(59,6%), es importante acotar que ambos
grupos presentamos series de pocos pacientes
con un tiempo variado de seguimiento, sien-do
el nuestro el tiempo de seguimiento más
largo entre los trabajos comparados en cuanto
a la media, pero con una gran heterogenei-dad
en el tiempo de seguimiento individual.
Debemos mencionar además que no hemos
empleado curvas de Kaplan-meier para de-terminar
el éxito de la cirugía a largo plazo.
Es nuestra muestra la que presenta la
menor utilización de fármacos hipotensores
después de que todos nuestros pacientes en-traran
a quirófano con por lo menos cuatro
hipotensores pautados (tanto en la serie de
procedimiento combinado como en la que en
aquellos pacientes que llevan el tubo valvular
en CA), únicamente dos de ellos están utili-zando
un colirio cada uno (Betabloqueante y
prostaglandina), autores como Hoon Seok (5)
hablan de una media de 1,2 fármacos en el
periodo postquirúrgico, debemos en este pun-to
mencionar que cada grupo ha considerado
el éxito post operatorio con diferentes pará-metros.
Al hablar de complicaciones solamente
tuvimos un desprendimiento coroideo que
se resolvió de forma conservadora en uno de
los últimos pacientes intervenidos, la serie de
Gupta y col (7) ha llegado a tener casi un 50%
de complicaciones que podría ser consecuen-cia
de la complejidad de los casos incluidos.
Autores como Maris y col (2) señalan en
su investigación que no encontraron diferen-cias
significativas en el control de la PIO, en
la evolución de la AV o en la utilización de
fármacos hipotensores al comparar 31 ojos
sometidos a procedimiento combinado con
implante vía PP con otro grupo semejante de
pacientes que llevan el tubo del implante en
CA.
La AV en nuestro trabajo no ha tenido
diferencias significativas entre los grupos,
tampoco hemos encontrado diferencias es-tadísticamente
significativas en la PIO tanto
pre como postquirúrgica entre los dos grupos
(p = 0,14/0,24 respectivamente). Podemos
decir que la media descendió más en el gru-po
que lleva el tubo valvular en cámara vítrea
pero no significativamente.
Hemos encontrado un 28,5% de compli-caciones
con el implante situado en CA, el
Tabla 3: Comparación de nuestra serie de casos con la literatura revisada
Autor Ojos PIO-Pre. AV-Pre. PIO-Post. AV-Post.
HUNSC 7 42,14 mmHg 1,70 (log) 17 mmHg 1,39
MJ. Suárez y col. (4) 8 35 mmHg. PL – 0,1 7,75 mmHg. PL-0,1
J. Hoon Seok y col. (5) 11 35,9 mmHg 1,67 (log) 13,13 mmHg. 0,96 (log)
M.de Frutos y col. (3) 10 37,2 mmHg 1,59 (log) 16,3 mmHg 1,68 (log)
S. Gupta y col. (7) 27 42,5 mmHg 1,26 (log) 18,3 mmHg 1,14 (log)
Autor Tto.-Prev. Tto.-Post. DX más Frec. Complicaciones Media edad
HUNSC Máximo 0,28 GNV 1 56
MJ. Suárez y col. (4) 3 (media) 0-1 GNV 0 72,8
J. Hoon Seok y col. (5) 2,9 (media) 1,2 GNV 0 51,3
M.de Frutos y col. (3) 2,2 ± 1,4 0,87 ± 1,4 GNV 2 46,6
S. Gupta y col. (7) Máximo 1,22 13 28,3
DURÁN CARRASCO O, et al.
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doble que en la serie que llevan el implante
vía PP, y que la media de fármacos hipoten-sores
en el empleados en el periodo postqui-rúrgico
en el grupo con implante en CA es de
1,71 fármacos por ojo lo que al ser compa-rado
con el grupo de pacientes sometidos a
vitrectomía e implante de válvula de Ahmed
vía PP es mayor y de forma estadísticamente
significativa (p = 0,03).
En este punto debemos decir que los
grupos son poco comparables debido a que
los pacientes presentan múltiples patologías
oculares y sistémicas, además de que los pro-cedimientos
a pesar de haber sido realizados
por cirujanos con experiencia no han sido
efectuados por el mismo individuo sino por
el equipo quirúrgico correspondiente a cada
subespecialidad. Esto hace difícil ser estric-tos
con el concepto de «éxito» del tratamiento
quirúrgico.
CONCLUSIONES
Consideramos que la técnica es segura y
eficaz pues la frecuencia de complicaciones
y la necesidad de tratamiento farmacológico
postquirúrgico son bajos inclusive al com-pararlos
con pacientes que llevan el tubo de
la válvula en CA. La media de PIO post qui-rúrgica
es 17 mmHg de media con un segui-miento
medio de 41 meses y ha conseguido
disminuir la necesidad de tratamientos hipo-tensores
tanto tópicos como sistémicos.
Es por esto que en manos de un cirujano
con experiencia la cirugía combinada de VPP
mas implante de válvula de Ahmed vía pars
plana es una opción a tener en cuenta den-tro
del arsenal terapéutico en pacientes con
glaucoma refractario sobre todo si se asocia
patología vítreo-retiniana.
Es importante mantener el seguimiento de
los pacientes y continuar recaudando datos
de futuras intervenciones con el fin de definir
los límites e indicaciones apropiadas de este
procedimiento.
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