Queroplastias penetrantes y lamelares : nuestros resultados = Penetrating keratoplasty lamellar : our findings

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 15-20 ARTÍCULO ORIGINAL
Queratoplastias penetrantes y
lamelares. Nuestros resultados
Penetrating keratoplasty lamellar. Our findings
ALBERTO PESTANO MM1, ÁLVAREZ MARÍN, J1, CAPOTE YANES E1,
RODRÍGUEZ GIL R1, GIL HERNÁNDEZ MA2
RESUMEN
Objetivo: Cuantificar los resultados visuales y complicaciones más frecuentes en una cohorte
de queratoplastias penetrantes y lamelares.
Material y método: Estudio retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes en los que se
practicó queratoplastia en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC)
en el período 2013-2017. Los datos fueron recopilados a través de la historia clínica elec-trónica.
se recogieron datos epidemiológicos, indicación quirúrgica, tipo de intervención,
mejor agudeza visual corregida (MAVC), complicaciones postoperatorias, grupo sanguíneo
de donante y receptor. Se excluyeron aquellos pacientes que no cumplían seguimiento mí-nimo
de 1 año.
Resultados: Se incluyeron 104 queratoplastias penetrantes (QP) y 13 queratoplastias lamelares
(QL). Las QL se divieron en: 10 queratoplastias endoteliales de membrana de Descemet
(DMEK) y 3 queratoplastias lamelares anteriores profundas (DALK). Las complicaciones
postoperatorias de las QP fueron: rechazo del injerto (36,5%), elevación de la presión in-traocular
(PIO) (14,4%), desepitelización del botón (10,6%), dehiscencia de sutura (8,6%),
queratitis infecciosa (7,7%), ectasia del botón corneal (5,8%) y endoftalmitis (2%). Dentro
de las complicaciones de la DALK se presentó 1 fracaso no inmunológico del injerto de los
3 practicados. Las complicaciones de las DMEK fueron: plegamiento del injerto (5/10), re-chazo
inmunológico del injerto (1/10) y fracaso no inmunológico (1/10). Previo a la cirugía
el 60,7% de los pacientes presentaban MAVC ≤ 0,01; un año después el 69,4% presentaban
MAVC ≥ 0,05 y el 29,1% presentaban MAVC ≥ 0,4. La supervivencia de las queratoplastias
penetrantes fue 87,2% y 67,6% a los 12 y 20 meses de seguimiento respectivamente; en
las lamelares la supervivencia fue 84,6% a los 12 y 20 meses. Obtuvimos datos de compa-tibilidad
antigénica ABO entre donante receptor de 72 pacientes, de ellos 33% fueron no
compatibles; y 67% fueron compatibles.
Conclusión: El rechazo y la elevación de la presión intraocular fueron las complicaciones
postoperatorias más frecuentes. Los resultados visuales obtenidos fueron inferiores a las pu-blicaciones
comparadas pudiendo estar influenciados por indicaciones quirúrgicas de peor
pronóstico. No hallamos diferencias en la tasa de rechazos según compatibilidad ABO.
Palabras clave: Queratoplastias penetrantes, Queratoplastias lamelares, Resultado a largo pla-zo,
Incompatibilidad ABO.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
2 Doctora en Medicina.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Tenerife.
Correspondencia:
María Magdalena Alberto Pestano
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ntra. Sra de La Candelaria
Carretera Del Rosario, 145. 38009 Santa Cruz De Tenerife. España
magdapestano@gmail.com
ALBERTO PESTANO MM, et al.
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INTRODUCCIÓN
La queratoplastia penetrante (QP) ha
sido el procedimiento universal en las pato-logías
corneales que afectan de forma irre-versible
a la visión, hasta el desarrollo de
las técnicas lamelares en la última década
(1). Múltiples estudios han reportado exce-lentes
resultados visuales y de superviven-cia
a corto plazo tanto en queratoplastias
lamelares anteriores (QLA) como en quera-toplastias
endoteliales (QE). Sin embargo,
continua en estudio la supervivencia a lar-go
plazo de los injertos corneales mediante
técnicas lamelares frente a la QP, haciendo
énfasis en las últimas publicaciones de la
necesidad de cohortes más amplias en el
contexto de la práctica clínica habitual y
estudiar la supervivencia por grupos según
indicación quirúrgica (2,3).
En los últimos años, extensas investiga-ciones
han tratado el papel de la compatibi-lidad
HLA y ABO en el rechazo del injerto
(4). La incompatibilidad ABO en pacientes
de bajo riesgo no ha demostrado aumentar el
rechazo del injerto, sin embargo, se cuestiona
si deber tenerse en cuenta en pacientes de alto
riesgo de rechazo de injerto5. El objetivo de
nuestro estudio es conocer la supervivencia
de las QP y de los primeros injertos corneales
lamelares practicados en nuestro centro, así
como la tasa de rechazo y su relación con la
compatibilidad del grupo ABO entre donante
y receptor.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo retrospectivo. Se in-cluyeron
todos los pacientes en los que se
practicó queratoplastia en el Hospital Uni-versitario
Nuestra Señora de Candelaria
(HUNSC) desde enero 2013 a febrero 2017.
Recogimos datos accediendo a la historia
clínica electrónica mediante: el programa
electrónico del Servicio Canario de Salud, la
historia electrónica de coordinación de tras-plante,
así como el programa informático del
ABSTRACT
Purpose: To quantify the visual results and most common complications in a cohort of pene-trating
keratoplasty lamellar one
Method: Retrospective study. All patients underwent keratoplasty at the University Hospital
Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC) in the 2013-2017 period were included. We col-lected
epidemiological data, surgical indication, type of intervention, BCVA, postoperative
complications, blood group of donor and recipient.
Result: The results were analyzed using the IBM SPSS statistics program. We collected 104
penetrating keratoplasty (PK) and 13 lamellar keratoplasty (LK). The LK were divided into:
10 Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) and 3 deep anterior lamellar
keratoplasty (DALK). The postoperative complications of the PK were: rejection (36.5%),
elevation of the intraocular pressure (14.4%), epithelial defects (10.6%), loose or broken
sutures (8.6%), infections (7.7),compromised wound healing (5.8%), endophthalmitis (2%).
Among the complications of the DALK, there was 1 non-immunological failure of the 3
grafts performed. Complications of DMEK were: graft folding (5/10), immune graft rejec-tion
(1/10) and non-immune failure (1/10). Prior to surgery, 60.7% had BCVA ≤ 0.01, 1 year
later 69.4% had BCVA ≥ 0.05 and 29.1% had BCVA ≥ 0.4. Survival of penetrating kerato-plasty
was 87.2% and 67.6% at 12 and 20 months of follow-up respectively; in the lamellae,
survival was 84.6% at 12 and 20 months. We obtained ABO antigen compatibility data from
72 patients, of which 33% were not compatible; and 67% were compatible.
Conclusion: Rejection and elevation of intraocular pressure were the most frequent postoper-ative
complications. The visual results obtained are inferior to the compared publications,
likely to be influenced by surgical indications of a worse prognosis. We did not find differ-ences
in the rejection rate according to ABO compatibility.
Keywords: Penetrating keratoplasty, lamellar keratoplasty, long term outcomes, ABO incom-patibility.
Queratoplastias penetrantes y lamelares. Nuestros resultados
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servicio de oftalmología de nuestro centro.
Los datos recogidos fueron: epidemiológi-cos
(edad, sexo, grupo sanguíneo donante-receptor,
antecedentes personales), funciona-les
(agudeza visual pre y post-intervención),
relacionados con la intervención quirúrgica
(indicación/diagnóstico, tipo de intervención,
diámetro del injerto, fecha de intervención)
así como las complicaciones postoperatorias
presentadas (fracaso del injerto y fecha del
fracaso, rechazo del injerto, queratitis infec-ciosa,
dehiscencia de sutura, elevación de la
presión intraocular, ectasia del botón corneal,
endoftalmitis).
Se excluyeron del análisis aquellos pa-cientes
que no cumplían un seguimiento mí-nimo
de 12 meses. Los datos fueron analiza-dos
mediante el programa estadístico IBM
SPSS®, con el que se analizó la relación de
incompatibilidad ABO y tasa de rechazo del
injerto calculando el Odds ratio (razón de
probabilidad) y la supervivencia de la mues-tra
mediante la curva de Kaplan Meier.
RESULTADOS
Se recogieron 134 casos de queratoplas-tias.
De éstas, 17 fueron excluidas del análisis
posterior por no cumplir el período mínimo
de seguimiento. Las 117 queratoplastias in-cluidas
se dividieron en: QP (104), querato-plastia
lamelar anterior profunda (DALK)
(3), queratoplastia endotelial de membrana
de Descemet (DMEK) (10). La edad media
fue: 56,5 ± 16 años. La muestra se dividió en:
49,6% mujeres y 50,4% hombres. La media
de seguimiento fue: 27 ± 13 meses.
La indicación más frecuente fue el recha-zo
del injerto previo en QP (37%). Y de la
muestra, 48% de las QP realizadas se consi-deraron
del alto riesgo de fracaso del injerto
(rechazo de injertos previos, QP «en calien-te
», queratitis herpética, traumatismo y caus-ticaciones).
La distribución de la muestra
según indicación de QP se representa en el
(gráfico 1). Respecto a las indicaciones del
grupo de queratoplastias lamelares (10): las
DALK se indicaron por: queratocono (1),
queratitis herpética (1) y traumatismo (1); las
DMEK se indicaron por: distrofia endotelial
de Fuchs (4), queratopatía bullosa postquirúr-gica
(2), fracaso del injerto (3), y rechazo del
injerto (1).
Previo a la cirugía 60,7% presentaban
MAVC ≤ 0,01. Un año después el 69,4% pre-sentaban
MAVC ≥ 0,05 y el 29,1% presenta-ban
MAVC ≥ 0,4 (gráfico 2).
Las complicaciones postoperatorias más
frecuentes en las QP fueron: el rechazo de
injerto (38/104; 36,5%), la elevación de la
presión intraocular (15/104; 14,4%), la dese-pitelización
del botón (11/104; 10,60%) y la
dehiscencia de sutura (9/104; 8,6%).
La complicación postoperatoria en las
DALK practicadas fue la elevación de la PIO
en 1 de las 3 practicadas. Las complicaciones
postoperatorias más frecuentes en la DMEK
fueron: el plegamiento del injerto (5/10:
50%), el rechazo inmunológico del injerto
Tabla 1: Resultados
Edad 56,5 ± 16,33 meses
Sexo
Hombres
Mujeres
49,6%
50,4%
Media de seguimiento 27,0 ± 13,37 meses
N.º cirujanos 6
QP
DALK
DMEK
104
3
10
Diámetro del injerto
<8 mm
≥8 mm
20,6%
74,9%
Supervivencia 12 meses
QP
QL
87,2%
84,6%
Queratoplastia penetrante (QP), Queratopastia lamelar anterior pro-funda
(DALK), Queratoplastia endotelial de la membrana de Desce-met
(DMEK), Queratoplastia lamelar (QL).
Gráfico 1:
Distribución por
indicación de
queratoplastia.
ALBERTO PESTANO MM, et al.
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(1/10: 10%), y el fracaso no inmunológico
(1/10: 10%).
La supervivencia de las QP fue 87,2% y
67,6% a los 12 y 20 meses de seguimiento
respectivamente; y en las QL la superviven-cia
se mantuvo en 84,6% a los 12 y 20 meses.
De las 117 queratoplastias pudimos reco-ger
el grupo ABO tanto del donante como del
receptor en 78 queratoplastias. No se encon-tró
relación al comparar la incompatibilidad
ABO con el rechazo del injerto en la muestra
general ni por subgrupo de alto riesgo (in-cluyendo
en este subgrupo las indicaciones
de alto riesgo de rechazo inmunológico: QP
en caliente, rechazo inmunológico del botón
previo, queratitis herpética, causticaciones y
traumatismo). Se analizó la relación mediante
el cálculo de razón de probabilidad u Odds
ratio (OR). (OR: 1,37 (IC 95%: 0,34-5,5) y
1,22 (IC95%: 0,09-15,11).
DISCUSIÓN
La indicación de QP por queratonoco se
ha reducido en los últimos años, aumentando
la indicación por retransplante y por edema
corneal postiquirúrgico según registros na-cionales
e internaciones (6-8). Tratamientos
como el crosslinking o los implantes anulares
intracorneales han reducido la indicación de
queratoplastia por queratocono, sin embargo,
ha sido el desarrollo y popularización de las
técnicas lamelares, lo que está cambiando las
indicaciones de QP. En nuestra cohorte el re-chazo
del injerto previo fue la indicación de
QP más frecuente. Los leucomas corneales y
el queratocono fueron las siguientes indica-ciones
más frecuentes. Es probable que ésta
alta tasa de rechazo de injerto previo esté
influenciada por: la alta incidencia de QP en
«caliente», diámetros del injerto ≥8 mm en el
74,9% de los trasplantes, y una alta prevalen-cia
de atopia en la población canaria (9) con-siderados
factores de riesgo para el rechazo
del injerto (10).
Al comparar la MAVC pre y postopera-torios
de nuestra muestra frente a otras pu-blicaciones
se observan peores resultados, en
probable relación con indicaciones de peor
pronóstico (11). Sin embargo, al desglosar las
agudezas visuales por indicación quirúrgica
nuestros resultados son similares a los publi-cados
(11).
El rechazo del injerto, la elevación de la
PIO, la desepitelización del botón y la dehis-cencia
de sutura fueron las complicaciones
postoperatorias más frecuentes siendo éstos
resultados similares a los estudios publicados
(12,13).
La supervivencia del injerto según la
técnica realizada ha presentado resultados
controvertidos. Bidaut y col demostraron no
presentar una mejoría de supervivencia de
los injertos corneales con el desarrollo de las
nuevas técnicas quirúrgicas en los últimos 30
años (2), sin embargo, varias publicaciones
demuestran resultados favorables de las téc-nicas
lamelares frente a las penetrantes resul-tando
la DMEK con mayor éxito de supervi-vencia,
seguida de la DALK y por último de
la QP (11,14,15). Al año de seguimiento en
nuestra muestra no encontramos diferencias
entre técnicas penetrantes y lamelares. Esto
puede ser debido a la probable asociación con
la curva de aprendizaje al recoger la muestra
de nuestros primeros injertos mediante técni-ca
lamelar.
Múltiples estudios han investigado el pa-pel
de la compatibilidad HLA y ABO en el
rechazo del injerto sin hallar un aumento del
riesgo de rechazo en caso de incompatibili-
Gráfico 2:
Resultados
visuales. Mejor
agudeza visual
corregida
(MAVC).
Gráfico 3:
Supervivencia
de los injertos
según técnica
quirúrgica.
Queratoplastias penetrantes y lamelares. Nuestros resultados
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dad (16,17), sin embargo, algunas publica-ciones
han propuesto la compatibilidad del
grupo ABO como una medida de bajo coste
en reducir el riesgo de fracaso en poblacio-nes
de alto riesgo (4). En nuestra muestra el
riesgo de rechazo fue similar en pacientes
con incompatibilidad del grupo sanguíneo
ABO frente al grupo con compatibilidad en la
muestra global, así como el subgrupo de alto
riesgo, aunque al ser un estudio retrospecti-vo,
en los pacientes de alto riesgo de rechazo
se tuvo más en cuenta la compatibilidad del
grupo ABO, hecho que puede sesgar los re-sultados.
La limitación más importante de nuestro
estudio es el bajo tamaño muestral de los
subgrupos de las técnicas lamelares que ha
impedido comparar los resultados visuales, la
supervivencia, y la tasa de rechazo entre las 3
técnicas quirúrgicas (QP, DALK, y DMEK).
CONCLUSIONES
En nuestro centro la indicación de que-ratoplastia
más frecuente fue el rechazo del
injerto previo y un alto porcentaje de las que-ratoplastias
practicadas fueron de alto riesgo
de rechazo. La incompatibilidad del grupo
sanguíneo ABO no pareció aumentar el ries-go
de rechazo. La supervivencia entre que-ratoplastias
penetrantes y nuestros primeros
injertos lamelares fue similar en el primer año
de seguimiento.
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