Endoftalmitis : en busca del eslabón perdido

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2019; 30: 1-5 EDITORIAL
Endoftalmitis.
En busca del eslabón perdido
PELLEGRINO F
Es realmente un inmenso honor poder participar en «Archivos de la Sociedad Canaria de
Oftalmología» mi fiel compañera de tantas noches de insomnio preparando ponencias.
Cuando «los papers en ingles se abarrotan» ahí están los archivos canarios aportando un
soplo de aire fresco esclarecedor, sin tantas pompas ni flores, pero directo y contundente con
el inmenso valor agregado de leerla en castellano. Parafraseando a Roberto Gallego-Pinazo
«Amigos, en las próximas líneas no esperen encontrar grandes gráficas con complejos cálculos
físicos, sino disponer de estas páginas para ordenar algunas ideas y pensamientos ajenos selec-cionados
grandes investigadores algunos casi desconocidos».
Gracias a mis queridísimos compañeros canarios.
Comenzaremos citando algunos conceptos tomados de una conferencia magistral dictada
por la Dra. Carmen Isabel Álvarez Lorenzo (Profesora Titular de Farmacia de la Universidad
de Santiago de Compostela) en el marco del 2.º Congreso de la Sociedad Gallega de Heridas
en mayo de 2015. Allí Carmen nos habla de biofilm, bacterias sésiles, plantónicas, quorum
sensing y demás aspectos interesantísimos en relación al comportamiento microbiano. En la
profilaxis e incluso en el tratamiento de las endoftalmitis sabemos muchas cosas, pero podría-mos
saber muchas más y estamos muy lejos de donde creemos estar.
Hace más de trescientos años que el holandés Anton Van Leeuwenhoek (1632-1723) se aso-mó
por vez primera a un mundo nuevo y misterioso poblado por millares de diferentes especies
diminutas, fue el inicio de la era microscópica. Robert Koch (1843-1910) continuó la revolu-ción
aislando y tipificando microorganismos aislados, refiriéndonos cuando decimos aislados a
plantónicos y ponemos énfasis en el este término «plantónicos o aislados» ya que esa no es la
forma en la que los microorganismos viven en la naturaleza, al igual que los humanos podemos
estudiarlos en forma aislada pero no es así como en general viven.
La inmensa mayoría de los gérmenes entre ellos los que producen las endoftalmitis «no
están solos» sino en comunidades y los denominamos «sésiles», estas comunidades se hallan
protegidas y estructuradas por biopelículas, verdaderos magmas polisacáridos de defensa.
No fue sino hasta mediados de los setenta que se comenzó a utilizar el término «biofilm/
biopeliculas». Desconocer el biofilm es en síntesis desconocer al enemigo involucrado en las
endoftalmitis. Estas comunidades envueltas en biopelículas poseen un comportamiento de re-sistencia
y ataque muchísimo más sofisticado y eficiente que las formas aisladas o plantónicas
inmensamente estudiadas a lo largo de los últimos tres siglos.
En febrero de 2019 en el marco del congreso de Facoelche asistimos a un extenso debate en
el cual hemos visto que, a pesar de los muchos estudios realizados hasta la fecha, que difícil es
conciliar la mejor forma de prevenir las endoftalmitis (1).
Mas allá de la enfática recomendación de la ESCRS, para que se utilice cefuroxima intraca-meral
al final de la cirugía como profilaxis antibiótica, medida ampliamente difundida en algu-nos
países europeos y casi ignorada en América, tomaremos como disparador de esta editorial
Hospital Oftalmológico Santa Lucía, Buenos Aires, Argentina.
Docencia e Investigación Centro de Ojos Lomas, Buenos Aires, Argentina.
endoftalmitis@gmail.com
PELLEGRINO F
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las casi 500 endoftalmitis reportadas en Francia bajo el paraguas profiláctico de cefuroxima
intracameral (2-3). Podríamos tomar otras tantas endoftalmitis reportadas aún bajo la cobertura
con moxifloxacino intracameral, sin embargo, no es el objetivo de esta editorial discutir acer-ca
de la eficacia de estas medidas, sino plantear que tal vez el conocimiento más profundo de
factores en parte marginales como el biofilm puedan aportar una pista en la ruta quimérica de
endoftalmitis cero (4).
La definición más ortodoxa de biofilm habla de comunidades de microorganismos que
crecen embebidos en una matriz de exopolisacáridos y adheridos a una superficie inerte o
a tejidos vivos. En palabras más simples los gérmenes productores de biofilm generan una
malla de protección, un verdadero escudo, una campana o envoltorio constituido por exopo-lisacáridos,
lipopolisacáridos, proteínas y ácidos nucleicos que actúan como barrera física
al prevenir la entrada de antibióticos y mantener a las bacterias alejadas de las defensas del
huésped (5).
Si bien Whitchurch en 2002 ya había identificado ácidos nucleicos, específicamente ADN,
en el «matrix o biofilm», hoy sabemos que su presencia, robustece el matrix, favorece la adhe-rencia
bacteriana y aumentan su resistencia antibiótica por mecanismos directos (escudo eléc-trico
secundario al secuestro de cationes divalentes), e indirectos al desencadenar la expresión
de genes de resistencia a los antibióticos (6-7).
Enemigos más peligrosos de lo que creíamos
De lo expuesto se desprende que las bacterias existen bajo dos formas o estados: a) bacterias
planctónicas, de libre flotación, y b) bacterias protegidas por biofilm, agrupadas en colonias
que se denominan sésiles. Probablemente, casi todos nuestros conocimientos sobre el universo
bacteriano recaen sobre los gérmenes planctónicos, y este enfoque reduccionista limita nuestra
comprensión de los fenómenos involucrados en la aparición de las endoftalmitis (8-13).
Las bacterias formadoras de biofilm son diferentes a las planctónicas y, sin embargo, la tera-pia
de la mayoría de las infecciones humanas continúa aún basada en el estudio de las bacterias
planctónicas.
Es importante reparar en las cepas productoras de biofilm ya que se ha demostrado la capaci-dad
de supervivencia de las mismas para persistir en concentraciones de antibióticos y biocidas
entre 100 y 1.000 veces superiores a las que inhiben a las bacterias planctónicas (14-15).
Probables respuestas a preguntas incomodas
Hace casi 20 años un poster presentado en ARVO en 2002 «Genotypic Markers of Staphylo-coccus
epidermidis Virulence Among Strains Isolated From Postoperative Endophthalmitis»
por S Rossetti y L D’Alessandro, abría un camino insospechado sugiriendo que las mayoría de
las endoftalmitis postquirúrgicas no eran producidas por las bacterias planctónicas que tan pro-fundamente
estudia el mundo desde hace más de 50 años, sino por las bacterias sésiles o dicho
de otra manera por las bacterias productoras de «matrix-biofilm», una subpoblación pero con
comportamiento y resistencias muy diferentes a los «habituales».
Tal vez comenzaba a caer uno de los tantos misterios relacionados con la etiofisiopatogenia
de las endoftalmitis, pues cada vez resulta más pesada la duda en relación al «Staphylococcus
epidermidis». ¿Como es posible que un germen tan «benigno» fuese el máximo productor de
endoftalmitis aquí y en todas partes del mundo? (16-17). La subpoblación de S. epidermidis
denominada «Operon Ica A e Ica D positivos» forman biofilm, y pese a que fenotípicamente
pueden impresionar de benignos, esta propiedad relacionada con los 2 operones descriptos los
transforma en un lobo con piel de cordero. Mientras el mundo oftalmológico sigue diseñando
esquemas profilácticos antibióticos cada vez más potentes aplicándolos por vías cada más inva-sivas,
los gérmenes productores envueltos y protegidos en lo más profundo del matrix jamás se
enterarán de nuestros esfuerzos (18-19).
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Al momento de operar de catarata a un paciente y si el mismo es portador en su flora ocular
al «Staphylococcus productor de biofilm también llamado Operon Ica A e Ica D positivos», po-dría
darse la situación que nuestra profilaxis sea ineficaz, pues su escudo les otorga resistencias
inusitadas a los antibióticos. Más claro si tiene escudo «no lo tocamos» con nuestra profilaxis
habitual, el germen ingresa al ojo se pega a la LIO y provoca la tan temible endoftalmitis (4).
¿Hay estudios en este sentido?
Si, son esos trabajos difíciles de encontrar, pero de la misma dupla autoral (D’Alessandro-
Rossetti) que desde hace más de 20 años estudia profundamente el tema podemos encontrar
muy oculto en la deep web este trabajo premiado del 2004, surgido de la Fundación Oftalmo-lógica
Argentina Jorge Malbrán. En el mismo se analizaron cepas de S. epidermidis tomadas
de endoftalmitis postquirúrgicas, a las que se le revisaron los patrones genéticos para intentar
contestar la pregunta madre de todas las batallas, ¿Cuáles son realmente los S. epidermidis pro-ductores
de endotalmitis post quirúrgicos agudas? Los resultados no deben haber sido sorpren-dentes
para Rossetti y D Alessandro, pero si para el resto de la comunidad oftalmológica, pues
resulta que los S. epidermidis productores de endoftalmitis fueron en más del 75% productores
de biofilm, es decir operón Ica A y D positivos (13).
¿Hasta acá los antecedentes históricos, como transformar estos datos en conductas que ten-gan
algún tipo de relevancia practica?
Hoy sabemos que la producción de biofilm no solo compete a prácticamente todo el uni-verso
bacteriano, sino también a las formas fúngicas. Diversos estudios ya han demostrado su
presencia en la superficie ocular sana e infectada en distintas partes del mundo (26-31), y más
recientemente ocultos en las profundidades de las incisiones corneales durante el periodo de ci-catrización
(32); para aquellos familiarizados con las endoftalmitis esta podría ser una explica-ción
a los tiempos de aparición más tardíos que observamos en los últimos años (33-34), y que
se extienden más allá de los 3 a 7 días del promedio histórico, descriptos en la literatura (35-36).
Uno de los primeros reportes relacionados con terapia antibiofilm en profilaxis antimicro-biana
y endoftalmits data del año 1996 y se relaciona con su agente etiológico más frecuente
el S. epidermidis. Considerando que el ácido salicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos
reducen la producción de biofilm se demostró que el agregado de ácido salicílico 0,1% tópico
mejora la actividad antimicrobiana de los antibióticos tópicos en el tratamiento profiláctico
prequirúrgico ocular. Además, se pudo comprobar que el ácido salicílico disminuye la ad-herencia
del S. epidermidis a la LIO (20). Si bien han sido descriptas más 30 sustancias con
acción antibiofilm, muchas de ellas en evaluación por la FDA, pocas tienen uso rutinario en
oftalmología.
Sin embargo, dos sustancias si se utilizan en forma habitual en la práctica oftalmológica y
han demostrado al menos in vitro acción antibiofilm: nos referimos al cloruro de benzalkonio y
al Ketorolaco. Resta dilucidar algunas preguntas en cuanto a la mejor formulación y posología
más adecuada para favorecer el tiempo de contacto de estas sustancias y el matrix protector
de bacterias (22-25). A modo de resumen, debilitar el biofilm se traduce en menos bacterias
en el campo quirúrgico y las que quedan tienen menos capacidad de adherirse a las prótesis.
La terapéutica antibiofilm en oftalmología está en pleno desarrollo y apenas ha sido utilizada
para inhibir la adherencia bacteriana a los lentes de contacto. La exploración de esta terapia
probablemente constituya uno de los desafíos más significativos en la profilaxis e incluso en el
tratamiento de las endoftalmitis en los próximos años (37).
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