Manifestaciones oftalmológicas de neurofibromatosis tipo 1 en dos hermanas = Ophthalmological manifestations of neurofibromatosis type 1 in two sisters

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 110-114 CASO CLÍNICO
Manifestaciones oftalmológicas de
neurofibromatosis tipo 1 en dos
hermanas
Ophthalmological manifestations of
neurofibromatosis type 1 in two sisters
LLORENTE LA ORDEN C1, VIDAL VILLEGAS B1, NARVÁEZ PALAZÓN C2,
SÁENZ-FRANCÉS SAN BALDOMERO FCO.3, SANTOS BUESO E4
RESUMEN
Objetivo: Describir las características clínicas oftalmológicas de la neurofibromatosis tipo 1
(NF1) en dos hermanas.
Método: Los casos que se presentan son dos hermanas afectas de NF 1 de 29 y 43 años de edad
en seguimiento en el Hospital Clínico San Carlos. Para la caracterización y descripción de
la afectación oftálmica se realizaron campimetrías Humphrey, tomografía de coherencia
óptica con dispositivos Heidelberg y Cirrus, RMN de nervio óptico, y varias fotografías de
características relevantes para el diagnóstico.
Resultados: Las pacientes fueron diagnosticadas a los 16 y 30 años. Sus progenitores no te-nían
NF1. No presentaban disminución de la agudeza visual ni afectaciones campimétricas.
Una de ellas presentó un glioma de nervio óptico unilateral sin manifestaciones clínicas
que sigue revisiones sin progresión radiológica. La fundoscopia mostraba una asimetría
papilar. En ambas hermanas se detectaron nódulos iridianos de Lisch, y nervios corneales
prominentes.
Discusión: La NF1 es una enfermedad de herencia autosómica dominante causada por muta-ciones
del gen NF1. Se necesitan al menos dos criterios para el diagnóstico, entre ellos algu-nos
oftalmológicos como la presencia de dos nódulos de Lisch, o el glioma de nervio óptico.
Conclusiones: Ambas hermanas presentaban criterios diagnósticos para NF1. Una de las her-manas
presentaba un glioma óptico sin afectación clínica. Los casos presentados son poco
frecuentes, y difíciles de encontrar agregados en la misma familia cuando los progenitores
no tienen la enfermedad.
Palabras clave: Neurofibromatosis, nódulo de Lisch, glioma.
Unidad de Neurooftalmología del servicio de Oftalmología del Hospital Clínico San Carlos.
1 Graduado en Medicina. Residente de primer año de oftalmología en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
2 Graduado en Medicina. Residente de segundo año de oftalmología en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid.
3 Doctor en Medicina. Facultativo especialista de área. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico San Carlos.
Madrid.
4 Doctor en Medicina. Facultativo especialista de área. Servicio de Oftalmología. Hospital Clínico San Carlos.
Profesor Asociado de Oftalmología. Universidad Complutense. Madrid.
El trabajo ha sido presentado en formato póster en el congreso de la Sociedad Oftalmológica de Madrid en
noviembre de 2017.
Correspondencia
Carlos Llorente La Orden. Calle Ríos Rosas, 5, 2.º C, 28003, Madrid
llorentecar@gmail.com
Manifestaciones oftalmológicas de neurofibromatosis tipo 1 en dos hermanas
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 110-114 111
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
Se presentan los casos de dos hermanas
de 29 y 43 años diagnosticadas de neurofi-bromatosis
tipo 1 (NF1) cuando tenían 16 y
30 años respectivamente. Sus progenitores y
sus otros 3 hermanos no presentaban dicha
enfermedad.
La neurofibromatosis tipo 1, o enferme-dad
de Von Recklinghausen, se trata de una
enfermedad multisistémica de herencia au-tosómica
dominante que afecta a los tejidos
nerviosos pudiendo manifestarse a nivel de
diferentes órganos como piel, hueso, ojos,
sistema nervioso y endocrino (1). Su inci-dencia
se estima en 1/2500 nacimientos/
año. La NF1 también puede transmitirse a
la descendencia por mutaciones de novo.
Entre un 30 y 50% de casos de NF1 se de-ben
mutaciones de novo (2). La NF1 es la
facomatosis más frecuente afectando a 1
de cada 3000-4000 individuos. El gen de la
NF-1 está localizado en el cromosoma 17 q
11.2 (1,3).
Se propone describir en este artículo las
características clínicas oftalmológicas de la
NF1 en dos hermanas diagnosticadas.
MÉTODO
Para la caracterización y descripción de
la afectación oftálmica en estas hermanas se
realizaron varias pruebas en la consulta de
Neurooftalmología del Hospital Clínico San
Carlos en Madrid:
— Fotografías de características relevan-tes
para el diagnóstico.
— Resonancia magnética de nervio óptico.
— Campimetrías Humphrey.
— Tomografía de coherencia óptica
(OCT) con dispositivos Heidelberg (Heidel-berg,
Engineering Inc, Heidelberg, Alemania)
y Cirrus (Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss Medi-tec,
Dublin, California, USA).
RESULTADOS
En el momento del diagnóstico las pa-cientes
no presentaban clínica oftalmológica,
ningún antecedente personal ni familiar de
interés, ni ninguna alergia medicamentosa
conocida.
A nivel cutáneo, las dos pacientes pre-sentaban
efélides axilares y manchas café
SUMMARY
Objective: To describe the ophthalmological clinical findings of neurofibromatosis type 1
(NF1) in two sisters.
Method: The cases presented are two sisters, aged 29 and 43 years, affected by NF and mo-nitored
at the Hospital Clínico San Carlos. To characterize and describe of the ophthalmic
affection several tests were performed: Humphrey perimetry, optical coherence tomography
with Heidelberg and Cirrus devices, MRI of optic nerve, and a set of relevant characteristic
photographs for the diagnosis.
Results: The patients were diagnosed by age16 and 30. Their parents did not have NF1. They
did not present either a decrease in visual acuity or perimetry affection. One of them was
found a unilateral optic nerve glioma (without clinical manifestations) which follows regu-lar
check-ups without radiological progression. The fundoscopy revealed a papillary asym-metry.
Lisch nodules, and prominent corneal nerves were detected in both sisters.
Discussion: NF 1 is an autosomal dominant disease caused by mutations in the NF1 gene. At
least two criteria are needed for diagnosis, among them some ophthalmological ones such
as the presence of two Lisch nodules or optic nerve glioma.
Conclusions: Both sisters presented diagnostic criteria for NF1. One of the sisters presented
an optic glioma without clinical affectation. The cases described are rare It is hard to find
siblings with NF1 whose parents do not have the disease.
Key words: Neurofibromatosis, Lisch node, glioma.
LORENTE LA ORDEN C, et al.
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con leche, además de neurofibromas cutá-neos
distribuidos por distintas localizaciones
(figs.1-3). Estos signos dermatológicos con-dujeron
a la sospecha, y posteriormente diag-nóstico,
de NF1.
En la exploración oftalmológica se en-contraban
asintomáticas, manteniendo AV de
20/20 por ambos ojos (AO). En la biomicros-copía
de polo anterior con lámpara de hen-didura
destacaba la presencia de nervios cor-neales
prominentes y nódulos de Lisch. Uno
de estos nódulos fue caracterizado con OCT
Cirrus (figs. 4-6).
A una de las hermanas se le descubrió un
glioma del nervio óptico izquierdo (figs. 7 y
8) que no ha demostrado progresión radioló-gica
en controles periódicos. En la fundosco-pia
se demostró una asimetría papilar.
Las campimetrías Humphrey 24.2, y OCT
de capa de fibras nerviosas de la retina y de
células ganglionares estaban dentro de la nor-malidad
(figs. 9 y 10).
DISCUSIÓN
La NF1 es una enfermedad de herencia
autosómica dominante causada por muta-ciones
del gen NF1. La enfermedad también
puede heredarse por mutaciones de novo. Se
necesitan al menos dos criterios para el diag-nóstico,
entre ellos algunos oftalmológicos
como la presencia de dos nódulos de Lisch, o
un glioma de vía óptica. Los criterios son (1):
1. Presencia de 6 o más manchas «café
con leche» mayores de 5 mm en la prepu-bertad
o mayores de 15 mm si son pacientes
postpuberales.
2. Presencia de 2 o más neurofibromas de
cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme.
3. Pecas/efélides en la axila (o ingle).
4. Glioma de la vía óptica.
5. Observar con lámpara de hendidura 2 o
más nódulos Lisch.
6. Existencia de displasia del esfenoides o
adelgazamiento de la cortical de huesos lar-gos,
con o sin pseudoartrosis.
7. Un pariente de primer grado afectado
(padres, hermanos, hijos).
Los nódulos de Lisch son hamartomas
pigmentarios de la superficie del iris que se
reconocen como lesiones sobreelevadas, de
superficie lisa, bilaterales, de color «café con
leche» o marrón. Constituyen la forma más
frecuente de afectación ocular en la NF1. No
afectan a la visión (3,4).
Los gliomas de las vías ópticas suelen
diagnosticarse antes de los 5 años. Apare-cen
en el 10-25% de los pacientes (3). Son
Fig. 1: Efélides
axilares y mancha
café con leche.
Fig. 2:
Neurofibroma
cutáneo.
Fig. 3: Manchas
café con leche.
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las neoplasias más frecuentemente identifica-das
en la infancia en pacientes con NF1 (4).
Histológicamente se tratan de astrocitomas
pilocíticos. Solo un tercio son sintomáticos
cuando se encuentras a nivel del nervio óp-tico,
empeorando el pronóstico visual si son
de localización quiasmática (5). La sintoma-tología
relacionada con los gliomas ópticos
incluye pérdida de agudeza visual, proptosis,
alteración de la visión de los colores, atrofia
óptica, y defecto pupilar aferente. La puber-tad
precoz puede ser un signo del glioma óp-tico
quiasmático con afectación hipotalámica
(6,7). Una revisión de la National Neurofibro-matosis
Foundation Taskforce recomendaba
exámenes oftalmológicos anuales, reservan-do
estudios especiales cuando se presentaban
síntomas clínicos (8).
Sin embargo, existe una serie de pacien-tes
con glioma óptico que va a requerir tra-tamiento.
La cirugía se reserva para casos
de perdida visual completa, proptosis severa
o casos de hidrocefalia (9). La radioterapia
era frecuentemente usada en estos pacientes,
con buenos resultados en términos de con-trol
tumoral, pero frecuentes complicaciones
neuropsiquiátricas, endocrinas, y vasculares
(10,11). La quimioterapia es una primera lí-nea
de tratamiento aceptada, existiendo va-rios
medicamentos efectivos sin que ninguno
se haya mostrado claramente superior (12).
Fig. 4 y 5:
Ambas hermanas
presentaban
nódulos de Lisch
en iris.
Fig.6: Nódulo de
Lisch en superficie
iridiana visto con
tecnología OCT
Cirrus.
Fig. 7 y 8:
glioma del nervio
óptico izquierdo
(asterisco).
Izquierda
proyección
axial. Derecha
proyección
sagital.
LORENTE LA ORDEN C, et al.
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CONCLUSIONES
Ambas hermanas presentaban caracte-rísticas
típicas y diagnósticas de la NF1 de
manera asintomática desde el punto de vista
oftalmológico.
Una de las hermanas presentaba un glio-ma
del nervio óptico izquierdo sin repercu-sión
clínica o visual que sigue revisiones sin
demostración de progresión radiológica.
Los progenitores de estas pacientes no
tenían NF1. La explicación a que dos de los
cinco hermanos tuvieran esta enfermedad
puede ser debida a que ambas heredaron una
mutación de novo, o a un mosaicismo de la
línea germinal de uno de sus progenitores (es
decir, la mutación del gen NF1 estaba en las
células germinales, pero no en las células so-máticas),
lo cual se ha visto que es considera-blemente
infrecuente (13).
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Fig. 9: OCT
Cirrus de capa
de células
ganglionares
normales.
Fig. 10: OCT
Humphrey de capa
de fibras nerviosas
de la retina
normales.