Tacrolimus tópico en la epiescleritis simple recidivante = Topical tracolimus in the recurrent simple episcleritis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 98-102 CASO CLÍNICO
Tacrolimus tópico en la epiescleritis
simple recidivante
Topical tacrolimus in the recurrent simple
episcleritis
ROCHA CABRERA P2, RODRÍGUEZ MARTÍN J2, RODRÍGUEZ TALAVERA I1,
ABREU REYES JA2, LOSADA CASTILLO MJ2, RODRÍGUEZ LOZANO B3
RESUMEN
Caso clínico: Paciente de 48 años de edad con antecedentes personales de uveítis anterior
recurrente en ojo izquierdo en 2009 inactiva desde entonces. El estudio sistémico revela
Mantoux y QuantiFERON positivo, por lo que recibe triple terapia tuberculostática en 2011.
Realiza tres episodios de epiescleritis recurrente a pesar del tratamiento con ciclosporina y
corticoides tópicos y orales, por lo que consideramos el uso de tacrolimus tópico.
Después del mes del inicio del uso tópico de colirio de tacrolimus al 0,03% mañana y noche,
apreciamos estabilización de la actividad inflamatoria ocular con buena tolerancia.
Discusión: La aplicación de tacrolimus tópico evitó la recidiva de la epiescleritis, inhibiendo
la respuesta inflamatoria e inmune de la enfermedad. En nuestro caso, después del uso del
fármaco observamos la ausencia de recaída, eludiendo el uso de inmunosupresores y corti-coides
orales.
Palabras claves: tacrolimus, epiescleritis, tópico, inmunomodulador, ocular.
SUMMARY
Clinical case: It´s described a 48 -year-old female with recurrent anterior uveitis inactive sin-ce
2009 in her left eye. The systemic study reveals Mantoux and QuantiFERON positive
tests Therefore, the patient was treated with triple tuberculostatic drug therapy in 2011. The
patient had three episodes of recurrent episcleritis despite the treatment with cyclosporine
and topical and oral corticosteroids, for this reason we used the treatment with tacrolimus.
Following topical application of tacrolimus 0,03% twice daily for one month, the inflammatory
activity of her eye had stabilized ,with good patient’s tolerability.
Discussion: The application of topical tacrolimus prevented the recurrence of episcleritis, in-hibiting
the inflammatory and immune response of the disease. In our case, after the use of
the drug we observed the absence of relapse, avoiding the use of immunosuppressants and
oral corticosteroids.
Key words: tacrolimus, episcleritis, topical, immunomodulators, ocular.
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología
2 Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología
3 Doctora en Medicina y Cirugía. Servicio de Reumatología.
Correspondencia
Pedro Rocha Cabrera
Calle Santo Domingo n.º 26 2.º D C.P 38003. Santa Cruz de Tenerife (Tenerife), España
procha975@yahoo.es
Tracrolimus tópico en la epiescleritis simple recidivante
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INTRODUCCIÓN
La epiescleritis en una inflamación be-nigna
de la epiesclera que puede ser simple
o nodular. La forma de presentación más
frecuente es la simple con una prevalencia
del 81,1% (1). La nodular presenta una pre-valencia
del 19,9% (1) y llega a afectar a la
capa superficial de la cápsula de Tenon. (2)
Los síntomas de la enfermedad suelen ser
autolimitados, presentando de forma aguda
una hiperemia conjuntival sectorial, pero en
ocasiones la enfermedad es recurrente a pe-sar
del tratamiento. La etiología en la mayor
parte de los casos es idiopática, pero se debe
realizar estudio sistémico cuando la enferme-dad
recurre, descartando enfermedad autoin-mune
subyacente. No obstante, la escleritis es
la que más frecuentemente está asociada con
enfermedades autoinmunes sistémicas (3-7).
La epiescleritis se produce en ambos sexos
por igual (3,9), pero existe un pico de inciden-cia
mayor en las mujeres entre la cuarta y quin-ta
décadas de la vida. La enfermedad es poco
frecuente en niños y adultos jóvenes (10).
Presentamos un caso clínico en el que el
uso de tacrolimus tópico conduce al control
de la epiescleritis recurrente.
CASO CLÍNICO
Mujer de 48 años de edad con anteceden-tes
personales de uveítis anterior recidivante
en ojo izquierdo, último episodio en 2009. El
estudio sistémico revela positividad para el
herpes tipo 2, Mantoux y QuantiFERON, por
lo que recibe triple terapia tuberculostática.
No refiere uveítis desde el 2009, pero realiza
nuevo brote de epiescleritis en Agosto de 2012
(figs. 1 y 2) tras lo que se pauta tratamiento
inicial con corticoides y ciclosporina tópi-ca.
A pesar de dicho tratamiento la paciente
realiza recidiva de epiescleritis en Octubre y
Noviembre del mismo año. Se realiza estudio
sistémico nuevamente siendo el mismo nega-tivo.
Se plantea la ineficacia del tratamiento
establecido previamente en la recurrencia de
la epiescleritis y tras la firma del consenti-miento
informado para el uso del tacrolimus
tópico se comienza con el tratamiento.
Después del uso de colirio de tacrolimus
tópico mañana y noche en la concentración
del 0,03%, de preparación en farmacia hos-pitalaria,
se aprecia estabilización ocular con
buena tolerancia, no evidenciando actividad
inflamatoria, evitando el tratamiento con in-munosupresores
y corticoides sistémicos has-ta
la actualidad (fig. 3).
Seis años después la paciente mantiene
agudeza visual de unidad por el ojo derecho
y de 0.8 por su ojo izquierdo, sin actividad
uveítica anterior, sin recidiva de epiescleri-tis
y fondo de ojo normal. De momento se
mantiene tratamiento con tacrolimus tópico
mañana y noche como profilaxis de manera
continua, y humectante ocular a demanda sin
observar ninguna intolerancia al mismo.
DISCUSIÓN
Con el objetivo de evitar las complica-ciones
propias del uso del corticoide tópico
y oral, así como la intolerancia tópica y oral
de agentes inmunomoduladores como la ci-closporina
A, se plantea el uso de tacrolimus
en las enfermedades que tienen en común la
cascada de la inflamación (11-13). El tacroli-mus
es un agente inmunomodulador, del gru-
Fig. 1:
Epiescleritis
temporal activa:
Se puede apreciar
la epiescleritis
temporal en ojo
izquierdo activa
previo al uso de
tacrolimus tópico.
Fig. 2: Imagen
ampliada: Se
aprecia región
temporal de ojo
izquierdo con
epiescleritis activa
previo al uso de
tacrolimus tópico.
ROCHA CABRERA P, et al.
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po de los macrólidos, que reduce la actividad
de la peptidil-prolil isomerasa por medio de
la unión a la inmunofilina FKBP12 (FK506
proteína de unión) creando un nuevo comple-jo
que interactúa e inhibe la calcineurina, de
mecanismo similar a la ciclosporina pero 100
veces más potente que ésta última (14,15),
suprime la activación de los linfocitos T y la
formación de citoquinas, entre las que se en-cuentra
la Interleukina-2 (IL-2).
El tacrolimus tópico ocular se ha usado
principalmente para suprimir la reacción in-munológica
en el trasplante limbar y corneal
(16-20), uveítis (21-23), en la queratoconjun-tivitis
alérgica (24-26) y en la psoriasis ocular
(27) entre otras. Existe preparación comer-cial
disponible del tacrolimus (Protopic®) y
también la posibilidad de disponer de ella en
la farmacia hospitalaria en concentración de
0,02 al 0,1% en pomada o en colirio.
La pomada de tacrolimus 50 g se prepara
pulverizando 10 mg de tacrolimus (Prograf®)
hasta obtener un polvo muy fino, adicionando
10 ml de vaselina líquida filtrada, mezclando
todos los componentes hasta la plena disolu-ción
del principio activo, añadiendo 40 g de
vaselina filante estéril, siendo la caducidad de
un mes. En cuanto a la elaboración del colirio
se utiliza la mezcla de 0,6 ml de tacrolimus en
dosis comercializada de 5 mg/ml en 9,4 ml de
lágrimas artificiales, siendo la caducidad en
este caso de una semana.
La aplicación mañana y noche en nuestro
caso del colirio de tacrolimus al 0,03% ha es-tabilizado
el cuadro de epiescleritis recurren-te
e incluso podría evitar la recurrencia de la
uveítis (21-23), ya que la paciente expuesta
ha presentado varios episodios en el pasado y
ahora está inactiva desde hace 6 años.
Existen muy pocos artículos en la literatu-ra
que hablen a favor del uso del tacrolimus
en la epiescleritis recidivante En este caso se
ha usado previa petición de autorización por
parte de la paciente con resultado muy favo-rable
(27).
Existen numerosos artículos que descri-ben
las posibles complicaciones del uso de
corticoides tanto en su uso tópico, sistémico
o periocular (28-31). Su uso de forma cróni-ca
está asociado a glaucoma y catarata fun-damentalmente,
por lo que a largo plazo en
los procesos en los que exista actividad infla-matoria
persistente debemos pensar en usar
un ahorrador de corticoides, la presentación
tópica de los mismos evita los posibles efec-tos
secundarios que se pueden producir si se
usaran de forma sistémica.
Por otro lado, el uso de la ciclosporina tó-pica
está asociado a efectos secundarios; la
alteración inflamatoria del margen palpebral,
epiteliopatía corneal y escozor están descritos
entre otros (32-33). Todo ello en ocasiones,
obliga a la suspensión del fármaco y/o a la
no adherencia del tratamiento por parte del
paciente.
En cuanto a la duración del tratamiento
del tacrolimus tópico, se necesitan estudios
a largo plazo que lo avalen como profilaxis
en los procesos inflamatorios a nivel ocular,
aunque existen algunos autores que lo man-tienen
por encima de los 12 meses (26,34) sin
observar efectos secundarios como en el caso
expuesto.
Se concluye en que el tacrolimus es una
excelente alternativa para el control de cual-quier
actividad inflamatoria de superficie
ocular, entre ellas la epiescleritis, aunque se
Fig. 3:
Biomicroscopia
actual: Se aprecia
en posición
primaria de la
mirada que no
existe actividad
tras la aplicación
de tacrolimus
tópico en ojo
izquierdo en la
actualidad, tras
10 meses con
tacrolimus tópico.
Fig. 4.
Tracrolimus tópico en la epiescleritis simple recidivante
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necesitan estudios con la inclusión de un ma-yor
número de pacientes que demuestre su
eficacia.
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