De la enfermedad de Stardgart a la enfermedad de Best . comparativa mediante serie de casos y revisión bibliográfica = From Stadgart disease to Best disease : clinical comparison through various cases and bibliographic review

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 84-97 CASO CLÍNICO
De la enfermedad de Stardgart a la
enfermedad de Best: comparativa
mediante serie de casos y revisión
bibliográfica
From Stardgart disease to Best disease:
Clinical comparison through various cases and
bibliographic review
PEÑATE-SANTANA H1, COMBARRO TÚNEZ M2, ESPINOSA-BARBERI G3,
RODRÍGUEZ PÉREZ P4, GALVÁN GONZÁLEZ FCO4
RESUMEN
Objetivo: Plantear el diagnóstico diferencial de los cuadros de pacientes con distrofia retiniana,
clínica y angiográficamente, realizando una revisión biliográfica.
Método: Presentamos el caso de una mujer diagnosticada de enfermedad de Stardgart cuya hija
presenta exploración macular compatible con maculopatía viteliforme de Best. Describimos
otro caso de enfermedad de Best en dos pacientes: madre e hija.
Resultados: En ambos casos se aprecia reducción paulatina de la agudeza visual. En la fun-duscopia
se aprecian depósitos retinianos, que en el caso de la enfermedad de Stardgartt se
presentan de manera más tardía y adquieren una coloración bronce, en comparación con
el aspecto amarillento y la aparición precoz de la enfermedad de Best. La Angio-OCT y la
OCT muestran afectaciones de capas profundas, siendo las más afectadas el epitelio pig-mentario
de la retina y los fotorreceptores.
Conclusiones: Las distrofias maculares pueden debutar con cuadros clínicos de difícil diagnós-tico
según la fase en la que se exploren por primera vez. Un primer diagnóstico de presun-ción
no comprobado genéticamente puede llevar a la clasificación errónea de los pacientes.
Una generación afectada con diagnóstico temprano puede hacernos replantear el diagnóstico
Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria,
Las Palmas, España.
1 Doctora en medicina. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, La
Palmas de Gran Canarias, Las Palmas, España.
2 MIR de 2.º año. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas
de Gran Canaria, España.
3 MIR de 3.er año. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Universidad
de Las Palmas de Gran Canaria, Escuela de Doctorado. Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España.
4 MIR de 1.er año. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, La Palmas de
Gran Canaria, Las Palmas, España.
Correspondencia
Haridián Peñate Santana. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín,
Barranco La Ballena s/n, 35010, La Palmas de Gran Canarias, España.
haridian69@gmail.com.
De la enfermedad de Stardgart a la enfermedad de Best: comparativa mediante serie de casos y revisión bibliográfica
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INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Best o distrofia macu-lar
viteliforme de Best (BVMD) tiene una
prevalencia estimada de entre 1-9/100.000
habitantes. Se hereda generalmente de ma-nera
autosómica dominante y afecta más a
hombres que a mujeres (3:1). Se produce por
mutaciones en el gen Best y afecta al 50% de
los descendientes de los que padecen la en-fermedad.
Las manifestaciones de la BVMD
se producen desde la infancia y, en ocasiones,
en la adolescencia (5-13 años). Los indivi-duos
afectados presentan una visión normal
al nacer. Más adelante la BVMD pasa por
distintas etapas que son la fase asintomática
previteliforme (etapa 1) seguida de la for-mación
de una lesión amarilla en forma de
huevo (viteliforme) en la mácula (etapa 2).
La lesión con el tiempo desarrolla una sus-tancia
vitelina líquida y amarillenta que por
efecto de la gravedad se encuentra en un ni-vel
inferior (pseudohipopión o etapa 3). Los
contenidos se hacen menos homogéneos y
desarrollan un aspecto de «huevo revuelto»
(etapa 4) y, por último, se rompe y deja una
cicatriz que causa el deterioro de la agudeza
visual central (20/200) (atrofia o etapa 5), que
se puede complicar a causa de una membrana
neovascular subfoveal coroidea (CNV) (rara
en niños). Se puede observar discriminación
anómala del color (principalmente el eje pro-tan)
y metamorfopsia, pero los pacientes re-tienen
una visión periférica y una adaptación
a la oscuridad normales, pero siempre el elec-trooculograma
será patológico, aunque los
individuos estén asintomáticos (1).
La enfermedad de Stardgartt es la segunda
enfermedad hereditaria de la retina en frecuen-cia
tras la retinosis pigmetaria. Su modo de
herencia es autosómico recesivo y se sabe que
hasta un 2% de la población tiene mutaciones
en este gen. Afecta tanto al sexo masculino
como al femenino y tiene una prevalencia es-timada
de 1-5 pacientes/10.000 habitantes. La
agudeza visual (AV) suele bajar hasta 20/200,
aunque la cantidad de pérdida visual depende
de la edad de presentación. En 1997 se iden-tificó
por vez primera el gen responsable de
esta enfermedad (ABCA4). (1,2) Esta enfer-medad
clínica y genéticamente heterogénea
se caracteriza por una atrofia progresiva en el
inicial de nuestros pacientes. Las nuevas herramientas diagnósticas como la Angio-OCT nos
facilitan el entendimiento de la fisiopatología y la evolución de estas distrofias maculares.
Palabras clave: Best, Stardgart, Angio-OCT, maculopatía.
SUMMARY
Objective: To propose differential diagnosis of patients with retinal, clinical and angiographic
dystrophy, performing a literature review
Introduction: Method: We present the case of a woman diagnosed with Stardgart disease who-se
daughter presents macular exploration compatible with Best vitelliform maculopathy. We
describe another case of Best’s disease in two patients: mother and daughter.
Results: In both cases there is a gradual reduction in visual acuity. In the funduscopy, deposits
are seen in the pathologies, which in the case of Stardgart’s disease appear later and acquire
a bronze coloration, in comparison with the yellowish appearance and the early onset of
Best’s disease. OCT-A and OCT show affectations of deep layers, the most affected being
the pigmentary epithelium of the retina and the photoreceptors.
Conclusions: Macular dystrophies can debut with clinical pictures difficult to diagnose ac-cording
to the phase in which they are first explored. A first diagnosis of presumption not
genetically checked can lead to misclassification of patients. An affected generation with
early diagnosis can make us rethink the initial diagnosis of our patients. The new diagnostic
tools such as OCT-A facilitate the understanding of the pathophysiology and evolution of
these macular dystrophies.
Keywords: Best, Stardgart, OCT-A, maculopathy.
PEÑATE-SANTANA H, et al.
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área macular central, acompañada de sínto-mas
de pérdida progresiva de la función visual
central durante las dos primeras décadas de la
vida. (3) En el examen del fondo de ojo (FO),
la atrofia en la mácula central a menudo va
acompañada de una distribución de depósitos
de color blanco amarillento o «manchas» visi-bles
en el polo posterior y, a veces en la perife-ria
media. Inicialmente, las manchas parecen
estar bien definidas, pero con la progresión de
la enfermedad su confluencia aumenta a tra-vés
del polo posterior y se reabsorben dejando
una atrofia residual. Además, su distribución
espacial cambia con el tiempo; típicamente
se diseminan en dirección centrífuga desde
la fóvea, pero se han encontrado otros patro-nes
en pacientes individuales (4). La edad de
comienzo de la pérdida visual y su gravedad
son generalmente mayores en pacientes con
lesiones amarillentas muy extendidas en el
FO (como se puede observar en el fundus fla-vimaculatus
(FF)) (2), estando el pronóstico
visual determinado por su extensión macular.
La enfermedad de Stardgart se caracteriza por
pérdida de fotorreceptores y coriocapilar, con
una acumulación anormal de lipofuscina (LF)
en una amplia variedad de patrones. (5) Ac-tualmente
se considera que el FF y el Stard-gart
son la misma enfermedad, representando
el FF un estado más avanzado y extendido de
almacenamiento de lipofucsina y de daño a
nivel del EPR (6).
La Angio-OCT se ha desarrollado recien-temente
para estudiar microvasculatura reti-niana
y coroidea sin inyección de colorante y
ya se está utilizando para estudiar los plexos
vasculares retinianos superficiales y profun-dos
y la coriocapilar en este tipo de distrofias
retinianas (5).
SERIE DE CASOS
Caso 1
Paciente de 41 años que acude a nuestra
consulta con diagnóstico de Enfermedad de
Stardgart de 28 años de evolución. El moti-vo
de su consulta es para solicitar que tan-to
a ella como a su hija (de 10 años) se le
realicen pruebas de detección genética dado
que la niña presenta hallazgos funduscópicos
compatibles con maculopatía viteliforme (en-fermedad
de Best).
La paciente fue diagnosticada en 1990
momento en el que presentaba la siguiente
exploración: mejor agudeza visual corregida
(MAVC) de 0,6 en ojo derecho (OD) y 0,4
en ojo izquierdo (OI). En la biomicroscopía
de segmento anterior (BSA) era fáquica en
ambos ojos y a la exploración del fondo de
ojo (FO) se observó imagen macular con apa-riencia
central de depósitos con aspecto de
bronce batido compatibles con enfermedad
de Stardgart bilateral. Las pruebas comple-mentarias
mostraron unos tests de Ishiha-ra
normales, angiografía con fluoresceína
(AGF) con silencio coroideo central rodeado
de hiperfluorescencia macular en OI (lo más
carácteristico de la enfermedad de Stardgart
es la «coroides oscura» difusa con los depósi-tos
hiperfluorescentes) y electroretinograma
(ERG) normal. En 1991 presentaba MAVC
de 0,4 en OD y 0,05 en OI. En varias ocasio-nes
se solicita estudio EOG, que no llegó a
realizarse.
La evolución del aspecto funduscópico
fue la siguiente: En 1999 se observó hialini-zación
subretiniana en ambos ojos (peor en
OI); En 2001 aparecieron hemorragias para-foveales
en ambos ojos en relación con neo-vascularización
coroidea(OD>OI). En 2004
se observó cicatriz foveal en bronce batido en
ambos ojos apareciendo en ojo izquierdo de-pósitos
serosos submaculares. Se le practicó
una AGF dónde se observó hiperfluorescen-cia
macular por atrofia del EPR en OI y efecto
pantalla por hemorragia macular en OD su-gestiva
de neovascularización coroidea. En
2005 apareció una imagen de quiste foveal
en OI sugestiva de edema macular quístico
(EMQ). El campo visual (CV) 10.2 mostró en
el OD los siguientes valores: DM: -9,69 dB
(P>1%) y DSM: 11,97 dB (P >1%) con claro
escotoma nasal superior y en OI: DM: -12,33
dB. DSM: 14,26 dB con claro escotoma na-sal
superior; En 2007 presenta una MAVC de
0,15 en ambos ojos. En 2008 no se aprecia-ron
cambios funduscópicos. Su MAVC era de
0,125 AO. El FO mostraba alteración del epi-telio
macular con aspecto en bronce batido.
El CV se describió como disminución acusa-da
de la sensibilidad foveal en ambos ojos.
Durante la evolución de la agudeza visual de
nuestra paciente apreciamos como el OD pre-senta
unas AV mejores que el OI hasta 2006,
momento en que se equipararon quedando en
0,125 en ambos ojos. Hasta este momento la
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paciente no fue sometida a ningún test gené-tico
siendo diagnosticada de enfermedad de
Stardgart por los datos clínicos y las pruebas
oftalmológicas complementarias.
La exploración actual (2017) de la pacien-te
es la siguiente: MAVC 0,125 AO, BSA:
fáquica AO y FO fibrosis macular bilateral y
atrofia con aspecto grisáceo bilateral y algún
depósito amarillento (figs. 1 y 2). En la AGF
se observa hipercaptación periférica con si-lencio
central en ambas máculas (figs. 3 y
4). Se realiza Angio-OCT donde se obser-va
como las capas superficiales de la retina
parecen conservadas mientras que el plexo
profundo presenta una gran atrofia central en
ambos ojos (figs. 5 y 6).
Se observan lesiones blanquecinas en esta
zona que sugieren neovascularización central
en OI. En la imagen de la OCT se aprecia una
atrofia a nivel de los segmentos internos y
externos de los fotoreceptores y un espacio
vacío sobre la membrana de Bruch. Mientras
que en el OD no hay signos de neovasculari-zación
macular apreciándose mácula en ojo
de buey, el OI denota neovascularización
tanto en la capa avascular como en la imagen
MNV1. Se observa adelgazamiento de las ca-pas
retinianas y también de la coroides sub-yacente
bilateral. La paciente está pendiente
de la realización de test genéticos para con-firmación
final de su patología macular y la
de su hija.
Caso 2
Paciente mujer de 58 años que fue remiti-da
a consulta de retina en 2014 con diagnós-tico
previo de maculopatía de Best 30 años
antes y sospecha de edema macular asociado
actual. La MAVC inicial es de 0,05 OD y 0,15
OI. La BSA muestra que es fáquica y la PIO
es de 12 y 14 mm Hg (OD/OI). En el FO de
ambos ojos presenta una lesión macular es-tadío
3 (pseudohipopión) con zonas amari-llentas
inferiores acompañadas de otras con
aspecto de bolsa de LSR (figs. 7 y 8). En la
OCT presenta quistes intraretinianos bilatera-les
y líquido subretiniano con «shaggy cells»
(elongación de los segmentos externos de los
fotorreceptores y pequeñas excrecencias en
la cara del EPR que da al desprendimiento
neurosensorial) por lo que se le administran
3 dosis de ranibizumab intravítreo, fuera de
Fig. 1:
Retinografía OD
caso 1 .
Fig. 2:
Retinografía O
caso 1.
Fig. 3: AGF OD
caso 1.
Fig. 4 AGF OI
caso 1.
PEÑATE-SANTANA H, et al.
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indicación, en cada ojo con periodicidad de
1 mes. No se realizaron test genéticos para
confirmación de su patología puesto que ya
venía diagnosticada previamente. Las inyec-ciones
intravítreas fueron administradas con
una semana de diferencia entre un ojo y otro.
En las consultas sucesivas presenta mejoría
en la MAVC del OD permaneciendo estable
el OI con discreta disminución de los quis-tes
intraretinianos por lo que se decide úni-camente
seguimiento cada 3 - 6 meses. En
la última exploración realizada en 2018, la
paciente presenta MAVC de 0,2 en AO. En
la Angio-OCT de OI se observa atrofia co-roidea
con sutiles puntos hiperintensos que
pueden corresponder a ovillos neovaculares
incipientes presentando similar resultado en
OD (figs. 9 y 10).
Caso 3
Presentamos el caso de la hija de la
paciente anterior mujer de 32 años que es
citada en 2015 en consulta de retina por
pérdida visual y diagnóstico de previo de
maculopatía de Best. La paciente reconoce
estar pasando por un periodo muy estre-sante
a nivel laboral. La MAVC es de 0,4
en AO, en la BSA es fáquica, la PIO es de
16 mm Hg en ambos ojos y en el FO se
aprecia mácula con depósitos denso ama-rillentos
centrales y bolsa de LSR bilateral
en AO (figs. 11 y 12) La AGF muestra pun-tos
hiperfluorescentes rodeados de silencio
coroideo de modo bilateral (figs. 13 y 14).
La OCT demuestra quistes intraretinianos
con líquido subretiniano dónde se aprecian
Fig. 5: Angio-
OCT de OD
caso 1.
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numerosas shaggy cells de manera bilate-ral
(figs. 15 y 16). No se pudieron realizar
estudios genéticos, pero tenía esta explora-ción
funduscópica característica y su ante-cedente
materno.
Aunque no existía una membrana neo-vascular
aparente, y fuera de indicación, se
decidió administrar 5 inyecciones intravítreas
de ranibizumab en AO (periodicidad mensual
entre las 3 primeras dosis y bimestral en las
siguientes) con parcial respuesta. Posterior-mente,
también fuera de indicación, se pauta
un implante de dexametasona (Ozurdex) en
ambos ojos, tras lo que se mejora la MAVC
con disminución de algunos quistes intrare-tinianos
permaneciendo estable el líquido
subretiniano (figs. 17 y 18) Se realiza segui-miento
semestral durante 3 años sin necesi-dad
de más tratamiento. La MAVC actual es
de 0,7 en AO.
La Angio-OCT en la última visita (2018)
demuestra atrofia coroidea y líquido subreti-
Fig. 6: Angio-
OCT de OI caso 1.
Fig. 7:
Retinografía OD
caso 2.
PEÑATE-SANTANA H, et al.
90 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 84-97
niano. En este caso no se aprecian estructuras
neovasculares (fig. 19).
DISCUSIÓN
Nuestros casos nos plantean un obligado
diagnóstico diferencial entre ambas distrofias
maculares. Como puntos comunes encontra-mos
que tanto la enfermedad de Best como la
enfermedad de Stardgart tienen su aparición
en la infancia y/o en la adolescencia, aunque
la primera es más características en edades
tempranas. Ambas patologías presentan cua-tro
etapas y pueden presentar depósitos ama-rillentos
de lipofucsina que en la maculopatía
de Best son característicos.
Ambas patologías pueden desarrollar
membrana neovascular coroidea (MNV) en
fases tardías pero muy raramente en la infan-cia.
Además, ambas patologías pueden desa-rrollar
discriminación errónea de colores (el
Best en el eje protán, el Stardgart en el verde-rojo)
(1). En el caso 1 la paciente desarrolló
MNV en ambos ojos.
Genéticamente, en la enfermedad de Best
se aprecian mutaciones en el gen BEST1 que
se encuentra en el cromosoma 11q13 que co-difica
una proteína llamada bestrofina-1. Ésta
se encuentra en el epitelio pigmentario de la
retina y regula el traspaso de iones cloruro
(Cl-) a este nivel. Se trata de una de las distro-fias
más frecuentes. Sin embargo, en el caso
de la enfermedad de Stardgart el gen mutado
es el ABCA4 que se encuentra en el cromo-soma
1p22 y codifica una proteína del mismo
nombre que elimina sustancias tóxicas de los
fotorreceptores. Tiene herencia autosómico
Fig. 8:
Retinografía OI
caso 2
Fig. 9: Angio-
OCT OD caso 2.
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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 84-97 91
recesiva aunque en menor medida puede de-berse
a la mutación del ELOVL4 y PROM1
y heredarse de forma autosómico dominan-te.
El mecanismo patogénico es diferente en
cada maculopatía ya que en el primer caso se
trata del transporte erróneo de iones por par-te
del epitelio pigmentario mientras que en el
segundo caso lo que ocurre es el acúmulo de
sustancias tóxicas a nivel de los fotorrecepto-res
(3,4). En nuestros casos no disponemos de
información génetica, lo que haría mas inte-resante
el análisis de los mismos, sobre todo
en el caso de la madre afecta de Stargardt y la
hija afecta de Best.
La alteración del flujo iónico en el caso
de la enfermedad de Best justificaría tanto los
hallazgos electrofisiológicos, como el acú-mulo
de lipofuscina. Así, es típica la dismi-nución
del pico luminoso del EOG (7). Las
características y combinaciones de las dife-rentes
mutaciones BEST1 así como los efec-tos
epistáticos pueden influir en la expresión
del fenotipo (9).
En las fases finales de la enfermedad,
cuando ya aparece un estadío disciforme, es
complicado el diagnóstico diferencial. Mien-tras
que en las primeras etapas parece que el
acúmulo de pigmento amarillo sería más ca-racterístico
de la enfermedad de Best, el de-pósito
en el caso de la enfermedad de Stard-gart
sería color bronce tendiendo al depósito
lipofucsínico (amarillento) en estadios más
avanzados (1). Nuestra paciente presentó de-pósitos
con aspecto de bronce batido en su
Fig. 10: Angio-
OCT OI caso 2.
Fig. 11:
Retinografía OD
caso 3.
PEÑATE-SANTANA H, et al.
92 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 84-97
primera evaluación. Cabe la posibilidad, tras
el diagnóstico de su hija, que pudiera tratarse
de el estado vitelodisruptivo que acontece en
la enfermedad de Best.
La AV parece afectarse más temprana-mente
en el caso del Best pudiendo mante-nerse
en los pacientes con Stardgart incluso
a los 40 años. Las AV según el estudio de
Greenstein y colaboradores en pacientes con
enfermedad de Stardgart fluctúan entre 20/25
(0,8) y 20/400 (0,05) en escala de Snellen (4).
No es el caso de nuestra paciente del caso 1
que en el momento del diagnóstico inicial
presenta MAVC de 0,6 y 0,4 (OD/OI) pero
que empeora tempranamente, cosa que iría
más a favor de la enfermedad de Best, que
además es típicamente bilateral (2).
La AGF nos da información adicional.
Puede aparecer bloqueo de la fluorescencia
coroidea, hiperfluorescencia de los flecks y
resalte del árbol vascular en las maculopatías
de Best (6, 10). Nuestra paciente presentó una
primera angiografía con silencio coroideo
central rodeado de hiperfluorescencia que
también es típico de la maculopatía vitelifor-me
de Best. En la enfermedad de Stardgart la
AGF se describe desde la normalidad en esta-díos
iniciales hasta silencio coroideo central
en lesiones más avanzadas (6).
Las imágenes en la OCT (Spectralis) de
las lesiones viteliformes se describen como
elevación del epitelio pigmentario de la retina
macular como una banda reflectiva protube-rante
focal sobre un espacio no homogéneo
más claro. (10) También se han evaluado las
lesiones mediante OCT sensible a la polari-zación
(PS-OCT) en un estudio realizado por
Déak y colaboradores sobre 35 ojos de 18
pacientes dónde se observó un engrosamien-to
del EPR focal en 26 ojos debajo o en el
borde de las lesiones maculares viteliformes.
El grosor del epitelio pigmentario de la retina
fuera de la lesión viteliforme (LV) fue nor-mal
o ligeramente adelgazado en pacientes
con distrofia macular de Best y degeneración
macular viteliforme del adulto, pero se difu-minó
difusamente o fue atrófico en pacientes
con bestrofinopatía autosómica recesiva. Los
pacientes con bestrofinopatía autosómica re-cesiva
mostraron fibrosis sub-EPR junto con
la LV subretiniana. Por tanto la PS-OCT per-mite
confirmar in vivo la ubicación subreti-niana
de la LV y es útil en la evaluación de
la integridad del RPE (11). En el caso de la
OCT en pacientes con Stardgart inicial parece
no diferir en comparación con pacientes nor-males,
sin embargo, se puede identificar un
adelgazamiento de la coroides en las etapas
más avanzadas de la enfermedad (5).
Con respecto al EOG existe evidencia
clínica significativa de que tanto en la en-fermedad
de Best como en la bestrofinopatía
autosómica recesiva, los resultados del mis-mo
son más variables de lo que se aprecia
Fig. 12:
Retinografía OI
caso 3.
Fig. 13: AGF OD
caso 3.
Fig. 14: AGF OI
caso 3.
De la enfermedad de Stardgart a la enfermedad de Best: comparativa mediante serie de casos y revisión bibliográfica
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 84-97 93
actualmente tal y como describen Khan y
colaboradores tras un estudio sobre 113 pa-cientes
en Londres. Esta prueba puede ser
normal o estar alterada por lo que concluyen
que las consecuencias de la mutación BEST1
pueden expresarse independientemente, posi-blemente
mediadas por efectos diferenciales
en la homeostasis del calcio intracelular (12).
Según Kanski, el EOG es netamente inferior
a la normal durante todos los estadíos de la
enfermedad, así como en los portadores con
fondo de ojo normal. En la enfermedad de
Stardgart el EOG es inferior a la normal solo
en los casos avanzados y el electroretinogra-ma
(ERG) fotópico es normal o inferior a lo
normal mientras que el escotópico permanece
normal (1).
En los resultados de la Angio-OCT ob-servamos
un espacio a nivel de las capas
externas de la retina de nuestra paciente que
más bien pareciera un conus propio del ojo
miope. La apariencia que presenta a modo de
ojo de buey iría a favor del Stardgart (STGD)
aunque se ha descrito también en algunos ca-sos
de Best en la literatura. Está descrito en
la última fase de la enfermedad de Best que
desaparezca todo pigmento, dejando un área
atrófica de EPR (2) lo cual podría justificar
este hallazgo observado. La Angio-OCT que
se describen en la literatura en el caso de las
distrofias retinianas viteliformes se descri-ben
en el trabajo de Kunal y colaboradores
los cuales estudiaron 33 ojos de los cuales
17 presentaban maculopatía viteliforme y
describieron tanto el flujo vascular como los
posibles artefactos. No se detectó flujo dentro
de los focos de exudación, hemorragia o le-siones
viteliformes. La proyección retiniana
fue más débil en la superficie de las lesiones
viteliformes. La proyección de Retina-EPR
fue enmascarada por una hemorragia densa y
material viteliforme (13).
En el estudio realizado por Guduru y co-laboradores
se estudiaron 22 pacientes que
sufrían de diferentes estadíos de STGD me-diante
Angio-OCT. Ésta reveló una rarefac-ción
vascular con prominencia vascular en 15
(35%) ojos, mientras que los casos restantes
tenían rarefacción vascular pura. En las imá-genes
de auto fluorescencia (FAF), 25 (58%)
ojos tenían un halo peripapilar, una lesión hi-pofluorescente
en el área foveal y la presencia
de cambios tanto hipofluorescentes como hi-perfluorescentes
tal y como también ocurre en
el caso de nuestra paciente número 1. En las
imágenes de FAF, el área promedio de dete-rioro
del EPR fue de 6,7 ± 4,4 mm2, mientras
que en Angio-OCT se mostró un área hipoin-tensa
de 4,2 ± 3,6 mm2 a nivel de la capa de
CC. El daño de RPE en FAF pareció ser signi-ficativamente
mayor que la pérdida de vasos
de capa CC en OCTA, lo que sugirió que el
daño de RPE podría preceder al de CC (16).
Fig. 15: OCT OD
al diagnóstico.
Fig. 16: OCT OI
al diagnóstico.
Fig. 17: OCT
OD tras el
tratamiento.
Fig. 18: OCT
OI tras el
tratamiento.
PEÑATE-SANTANA H, et al.
94 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 84-97
Nuestra paciente del caso 1 presenta menor
daño en el ojo derecho que en el izquierdo
con un área hipointensa en la capa coroidea.
Los pacientes con Stardgardt avanzado tienen
reducido el plexo capilar superficial, plexo
capilar profundo y coriocapilar comparados
con ojos saludables provocando una reduc-ción
total del grosor macular del complejo
membrana limitante interna y plexiforme in-terna
observable en ANGIO-OCT. Esto supo-ne
una reducción coroidea junto a las capas
internas y externas de la retina del grosor in-terno
y externo retiniano (15).
La enfermedad de Best progresa a través
de 5 estadios, con un pronóstico visual favo-rable,
a menos que se genere hemorragia o
neovascularización coroidea, como es el caso
de nuestra paciente número 1, en cuyo caso
se ha demostrado una respuesta favorable al
tratamiento con terapia fotodinámica, foto-coagulación
con láser argón y a la aplicación
intravítrea de triamcinolona y/o fármacos
antifactor de crecimiento endotelial vascular
(anti-VEGF). Usualmente, el pronóstico vi-sual
en la enfermedad de Best es bueno, aun
en presencia de lesiones viteliformes grandes;
sin embargo, el desarrollo de neovasculariza-ción
coroidea puede generar disminución de
la agudeza visual (2), esto podría también in-clinarnos
por el diagnóstico de Best en vez
de Stardgart en el caso de nuestra paciente
número 1. Los pacientes con enfermedad de
Best pueden presentar quistes intraretinianos
que disminuyan la agudeza visual y pueden
tratarse con intravítreas de antiangiogénicos
en casos seleccionados. En nuestros casos 2 y
3, madre e hija presentan la misma morfolo-gía
de LSR con shaggy cells centrales, pero,
mientras que la madre no presenta líquido en
las capas intermedias, la hija sí y ha recibido
diferentes inyecciones intravítreas (ranibizu-mab
y dexametasona) siendo el ozurdex la
que más tiempo ha mantenido las capas má-culares
en estado normal. Sin embargo hay
literatura que describe la tendencia a la auto-limitación
de la MNV coroidea en pacientes
jóvenes (Ho y Glaser), probablemente debida
a la hiperfunción del epitelio pigmentario de
la retina (EPR) en la zona circunscrita a la le-sión
y a la producción de inhibidores de la
neovascularización (7). En el artículo de Ber-nal
y colaboradores (6) se reportan dos casos
de maculopatía de Stardgartt dónde uno de
ellos de 54 años presenta déficit progresivo
de agudeza visual con 0,3 en escala Snellen
en ambos ojos y dejósitos drusenoides ex-tramaculares
mientras que el otro caso es un
paciente de 34 años años con FF y AV de la
unidad. En nuestro caso 1 la paciente tiene 40
años y su agudeza visual ha descendido desde
la infancia hasta 0,125 en ambos ojos. Presen-ta
a diferencia de los pacientes descritos, má-culas
con fibrosis y aspecto blanco grisáceo
fruto de membranas neovasculares asociadas
Fig. 19: Angio-
OCT OD caso 3.
De la enfermedad de Stardgart a la enfermedad de Best: comparativa mediante serie de casos y revisión bibliográfica
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 84-97 95
a su distrofia macular. Esto dificulta enorme-mente
su diagnóstico visual definitivo.
El CV en el caso de la enfermedad de
Stardgart puede ser normal y los hallazgos
electrorretinográficos generalmente son nor-males
o discretamente alterados (6). En nues-tro
caso 1 la paciente presenta mácula con
aspecto en ojo de buey, campo visual dismi-nuido
y electrorretinograma normal.
Dentro de los diagnósticos diferenciales
se pueden mencionar a la retinitis pigmen-taria,
como un grupo de distrofias retinales
difusas que afectan a los bastones, con dege-neración
posterior de los conos (distrofia de
bastones-conos); la nictalopía y su edad de
inicio es muy similar a el Stardgartt, sin em-bargo
se diferencia porque presenta un aspec-to
teselado del fondo de ojo debido a la atrofia
del EPR y a los cambios pigmentarios peri-vasculares
en forma de espícula ósea. La dis-trofia
macular anular concéntrica benigna es
otro diagnóstico diferencial que muestra una
maculopatía en ojo de buey con ligera atenua-ción
vascular. La AGF presenta un defecto
en ventana anular del EPR. El pronóstico es
bueno en la mayoría de los casos, aunque un
pequeño grupo desarrollará pérdida progresi-va
de la agudeza visual y nictalopía. Su dife-rencia
con la enfermedad de Stardgartt radica
en que es autosómica dominante y presenta
una importante variabilidad en su expresión
clínica (16).
En cuanto al tratamiento de la enfermedad
de Stardgart, actualmente no existe ningu-na
alternativa terapéutica en estos pacientes.
Se ha ensayado el uso de isotretinoína, con
muy buenos resultados visuales, pero con una
gran toxicidad debido al uso crónico. Se han
publicado casos aislados tratados con buena
respuesta inicial a inyecciones intravítreas de
un inhibidor del Factor de Crecimiento Fi-broblástico
(FGF): dobesilato, lo que apoya
la relación descrita entre Stardgartt y agentes
proinflamatarios retinianos. Los hallazgos
funduscópicos y la pérdida visual general-mente
son simétricos en ambos ojos, aunque
ocasionalmente uno de los dos ojos puede es-tar
más afectado. También se sabe que gene-ralmente
los miembros de una misma familia
suelen evolucionar igual en cuanto al comien-zo,
desarrollo y gravedad de la pérdida visual.
Una vez que la AV ha alcanzado el nivel de
20/40, tiende a disminuir rápidamente y se es-tabilizará
en 20/200 (6). La cirugía mediante
vitrectomía con pelado de membrana limi-tante
interna y extracción de membrana su-bretiniana
en los casos de neovascularización
coroidea era la única técnica en el periodo pre-antiangiogénico.
Tras la aparición de los mis-mos,
estas sustancias han demostrado buenos
resultados (17) aunque autores como Madhu-sudhan
S puntualizan que los protocolos tipo
DMAE puedan no ser los adecuados en casos
de distrofias retinianas (18). Los nuevos trata-mientos
en investigación, los estudios gené-ticos
están demostrando que la combinación
de dos drogas aprobadas clínicamente como
son el bortezomib y el 4-fenibutirato (4PBA)
restauran satisfactoriamente la expresión y lo-calización
la expresión y localización de las
cuatro proteínas de bestrofina-1 mutante en
la bestrofinopatía autosmica recesiva (ARB).
De manera importante, la función de con-ductancia
de Cl- de cada una de las proteínas
bestrofina-1 mutantes se restauró completa-mente
a la de bestrofina-1 de tipo salvaje por
tratamiento de células con 4PBA. El rescate
funcional logrado con 4PBA es significativo
porque sugiere que este medicamento, que ya
está aprobado para uso a largo plazo en bebés
y adultos, podría representar una terapia pro-metedora
para el tratamiento de BRA y otras
bestrophinopatías resultantes de mutaciones
en BEST1. (19, 20) En estos casos es impor-tante
el estudio genético y oftalmológico de
los padres para detectar afectación o portación
del gen anómalo (21).
En el caso de la enfermedad de Stardgart,
el pronóstico visual parece ser peor cuanto
más temprana es la enfermedad, aunque es
raro el paciente con agudezas de no percep-ción
de luz o percepción de luz. El promedio
de agudeza visual suele ser mayor de 0,05 en
pacientes con comienzo tardío (mayores de
40 años) (22) En un estudio multicéntrico de
cohortes retrospectivo en un centro terciario
de los EEUU y Europa se recogieron 251 pa-cientes
de edades a partir de los 6 años. Se
estudió la evolución mediante autofluores-cencia
de las zonas de atrofia macular conclu-yendo
que su agrandamiento depende princi-palmente
del tamaño inicial de la lesión (23).
Los test genéticos son las herramientas
diagnósticas más fiables en estos casos tanto
para diagnosticar a los pacientes como para
ejercer consejo genético en futuras genera-ciones.
Ninguna de nuestras pacientes fue
sometida a test genéticos, es la controversia
PEÑATE-SANTANA H, et al.
96 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 84-97
acontecida tras el diagnóstico de presunción
de la hija de nuestro paciente número 1o que
nos hace darnos cuenta de la importancia de
la confirmación genética.
CONCLUSIÓN
Las distrofias maculares pueden debutar
con cuadros clínicos de difícil diagnóstico se-gún
la fase en la que se exploren por primera
vez. Un primer diagnóstico de presunción no
comprobado genéticamente puede llevar a la
clasificación errónea de los pacientes. Una
generación afectada con diagnóstico tempra-no
puede hacernos acertar con el verdadero
diagnóstico de nuestros pacientes varios años
después. Las nuevas herramientas diagnósti-cas
como la Angio-OCT nos facilitan el en-tendimiento
de la fisiopatología y la evolu-ción
de estas distrofias maculares.
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