Características basales de los pacientes tratados con Ranibizumad intravítreo, por edema macular diabético en ensayos clínicos y práctica clínica habitual = Baseline characteristics of patients with diabetic macular edema treated with Ranibizumad in clinical trials and real world practice

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 34-39 ARTÍCULO ORIGINAL
Características basales de los
pacientes tratados con Ranibizumab
intravítreo, por edema macular
diabético en ensayos clínicos y
práctica clínica habitual
Baseline characteristics of patients with diabetic
macular edema treated with Ranibizumab in clinical
trials and real world practice
ALBERTO PESTANO MM, DÍAZ RODRÍGUEZ R, ALONSO PLASENCIA M,
ABREU GONZÁLEZ, R
RESUMEN
Objetivo: Nuestro objetivo es estudiar y comparar las características basales de los pacientes
que iniciaban tratamiento con Ranibizumab por EMD en nuestra práctica clínica con ensa-yos
clínicos aleatorizados (ECA) y otras publicaciones de práctica clínica.
Material y Métodos: Estudio retrospectivo durante el año 2016. Recogimos las características
basales de todos los pacientes naive (sin tratamiento previo para esta patología) que ini-ciaban
tratamiento con Ranibizumab por EMD en nuestro centro. Y comparamos nuestros
resultados con los siguientes ECA: Protocolo I y T de la DRCR, RISE & RIDE, RESTORE;
y con estudios de práctica clínica habitual: LUMINOUS y OCEAN.
Resultados: Recogimos 53 pacientes: 29 mujeres (55%). La edad media fue 64,5+/-13 años
(51,5, 77,5). La edad de nuestros pacientes fue mayor respecto a los ECA, y menor respecto
al LUMINOUS. La severidad de la retinopatía diabética fue similar a los ECA. La AV ini-cial
y el grosor central por tomografía de coherencia óptica (CST) fueron comparables a los
estudios de práctica clínica habitual.
Conclusiones: Las características basales de los pacientes que inician tratamiento con Ranibi-zumab
por EMD en nuestra práctica clínica habitual es similar a la de los pacientes incluidos
en los ensayos clínicos aleatorizados y a otros estudios de práctica clínica.
Palabras Clave: Edema macular diabético (EMD), características basales, práctica clínica ha-bitual,
Ensayos clínicos aleatorizados.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Tenerife.
Correspondencia
María Magdalena Alberto Pestano
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ntra. Sra. de La Candelaria. Carretera Del Rosario, 145
38009 Santa Cruz De Tenerife
España
maria_ap22@hotmail.com
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INTRODUCCIÓN
Actualmente 200 millones de personas
padecen Diabetes en el mundo (1). En España
se estima una incidencia de edema macular
diabético (EMD) de 14,82% de los pacientes
que presentan retinopatía diabética (2). Esto
justifica que la retinopatía diabética es una de
las principales causas de ceguera en los paí-ses
desarrollados y requiere de un hábil ma-nejo
terapéutico (3).
Para el manejo terapéutico es imprescin-dible
conocer las características basales de los
pacientes de nuestra práctica clínica habitual y
contrastar con los ensayos clínicos aleatoriza-dos
(ECA). Criterios de exclusión estrictos o
incluso sesgos por parte del investigador en los
ECA pueden recoger una muestra que no repre-sente
la situación real de nuestras consultas (4).
El objetivo de nuestro trabajo fue estudiar
y comparar las características basales de los
pacientes naive que iniciaban tratamiento con
Ranibizumab intravítreo por EMD en nuestro
centro, respecto a otros ECA y otras publica-ciones
de práctica clínica habitual.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio retrospectivo des-de
enero a diciembre 2016 en el Hospital
Universitario Nuestra Señora de Candelaria.
A través de la historia clínica electrónica del
Servicio Canario de Salud y la historia infor-matizada
de oftalmología de nuestro hospital
incluimos todos los pacientes naive que ini-ciaban
tratamiento con Ranibizumab intraví-treo
por EMD.
Recogimos las siguientes característi-cas
basales. Epidemiológicas y metabólicas:
edad, sexo, hipertensión arterial (HTA), dis-lipemia,
tipo de diabetes mellitus, y hemog-lobina
glicosilada. Funcionales y anatómicas:
agudeza visual (AV), y espesor macular cen-tral
(CST).
Comparamos nuestros resultados con ECA
y con estudios observaciones de práctica clíni-ca
habitual. Los ECA incluidos fueron: doble
ciego y multicéntricos. Y tanto los ECA como
los estudios observaciones debían incluir pa-cientes
naive que iniciaran tratamiento con
Ranibizumab por EMD. Los ECA seleccio-nados
fueron: Protocolo I (11) y T (14) de la
DRCR, RISE & RIDE (12), y el RESTORE
(13). Y los estudios observacionales incluidos
fueron: el LUMINOUS (10), y el OCEAN (4).
RESULTADOS
Recogimos 53 pacientes naive que co-menzaban
tratamiento con Ranibizumab por
SUMMARY
Objective: Our purpose is to study and compare the baseline characteristics of patients who
started treatment with Ranibizumab for EMD in our clinical practice with RCT and other
clinical practice publications.
Material and Methods: Retrospective study during 2016. We collected the baseline charac-teristics
of all naive patients ( those ones who have never had a specific treatment before)
who started treatment with Ranibizumab for EMD in our center. And we compare our results
with the following RCTs: Protocol I and T of the DRCR, RISE & RIDE, RESTORE; and
with studies of usual clinical practice: LUMINOUS and OCEAN.
Results: We collected 53 patients: 29 women (55%). The average age was 64.5+/-13 years
(51.5, 77.5). The age of our patients was higher compared to the RCTs, and lower compared
to the LUMINOUS. The severity of diabetic retinopathy was similar to the RCTs. The initial
VA and the CST were comparable to the usual clinical practice studies.
Conclusions: The baseline characteristics of patients starting treatment with Ranibizumab for
EMD in our usual clinical practice is similar to that of patients included in randomized cli-nical
trials and other clinical practice studies
Key words: faltan.
ALBERTO PESTANO MM, et al.
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EMD en nuestro centro. La muestra se con-formaba
por 29 mujeres (55%) y 24 hombres
(45%). La edad media fue 64,5+/-13 años
(51,5, 77,5). Las características basales de
nuestra muestra se representan en la tabla 1.
Nuestra práctica clínica habitual vs ECA
La edad media de nuestros pacientes fue
superior a la de los pacientes de los ECA
(fig. 1). Respecto a las características meta-bólicas;
el tipo de DM más frecuente fue el
tipo 2 al igual que en los ECA, sin objetivar
en nuestra muestra casos de tipo indetermi-nado.
La media de hemoglobina glicosilada
(HbA1c) 8,0% en nuestro estudio fue similar
al resto de ECA comparados (Protocolo I (11)
y T (14) de la DRCR 7,3% y 7,8% respecti-vamente),
y los pacientes incluidos presenta-ban
retinopatía diabética no proliferativa de
forma más frecuente, siendo la severidad de
la retinopatía diabética semejante a los ECA
(fig. 2). La media de agudeza visual inicial de
nuestro estudio según la escala ETDRS fue
superior al ensayo RISE & RIDE (12), y se
hallaba por debajo del RESTORE (13). Los
estudios de la DRCR proporcionaron media-nas
de AV con la que no nos comparamos. En
la tabla 2 se recogen las características basa-les
de nuestro estudio versus los ECA.
Nuestra práctica clínica habitual vs otros
estudios de práctica clínica
La edad media de nuestros pacientes, 64.5
años, y la del estudio OCEAN (4), 64 años,
fue ligeramente menor respecto al estudio
LUMINOUS (10), 67,6 años (fig. 3).
Tabla 1: Características basales de los pacientes del
estudio HUNSC
N 53
Sexo
Hombres
Mujeres
24 (45%)
29 (55%)
Edad 64,5 ± 13 años
HTA (%) 40 (75%)
Dislipemia 42 (80%)
Diabetes Mellitus:
  Tipo 1
  Tipo 2
3 (5%)
50 (95%)
HbA1c 8,0 ± 1,84
AV inicial 62.3 letras
CST 387 micras
Fig. 1: Edad
media de los
pacientes de los
ensayos clínicos
aleatorizados
versus HUNSC.
Fig. 2:
Distribución
de pacientes
según severidad
de retinopatía
diabética. ECA
versus HUNSC.
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Respecto a las características metabólicas;
la Diabetes Mellitus tipo 2 fue más frecuente
respecto al tipo 1, al compararnos con el estu-dio
OCEAN (4). No disponemos de los datos
correspondientes del estudio LUMINOUS
(10). La hemoglobina glicosilada fue similar.
LA AV inicial fue muy similar al estudio
OCEAN (4) y mayor (+5 letras) frente al es-tudio
LUMINOUS (10).
En la tabla 3 se recogen las característi-cas
basales de nuestro estudio versus otros de
práctica clínica.
DISCUSIÓN
Las características basales de los pacien-tes
que inician tratamiento con Ranibizumab
por EMD en nuestra práctica clínica habitual
es similar a la de los pacientes incluidos en
los ensayos clínicos aleatorizados y a otros
estudios de práctica clínica. Aunque es im-portante
matizar algunos aspectos que anali-zaremos
a continuación.
La edad media de los pacientes de los
ECA es ligeramente menor a los estudios de
práctica clínica habitual expuestos, incluido
el nuestro. Reflejo de los estrictos criterios de
inclusión de los ECA. A pesar de estas dife-rencias
los ECA presentan una media de edad
en rango para la indicación de Ranibizumab
(Lucentis 10mg/ml, Novartis farmacéutica)
por EMD publicado en los estudios de prác-tica
clínica (5).
En nuestro estudio recogimos un porcen-taje
mayor de mujeres respecto hombres con
Tabla 2: Características basales de los pacientes de los ensayos clínicos aleatorizados y del HUNSC
Ensayo Rama N Edad
(años)
H
(%)
M
(%)
DM 1 DM 2 HbA1c
(%)
AV inicial
(letras ETDRS)
CST
(micras)
HUNSC Ranibizumab 0.5 mg 53 64.58 ± 13 24
(53)
29
(55)
3
(5)
50
(95)
8.02 ±1.8 62.3 ± 16.4 387
Protocolo I
DRCR 11
Ranibizumab + láser precoz 187 62
(56,70)
102
(65)
85
(45)
11
(6)
172
(92)
7.3
(6.6, 8.3)
66 (55,72 395
RISE12 Ranibizumab 0.5 mg 127 62.8 ± 10 65
(52)
62
(48)
- - 7.7 ±1.4 56.9 ±11.6 463
RIDE12 Ranibizumab 0.5 mg 127 61.8 ± 10 65
(52)
62
(48)
- - 7.6 ±1.5 56.9 ± 11.8 463
RESTORE
(13)
Ranibizumab 0.5 + láser simulado 116 61.7 ±9.2 73
(62,9)
43
(37,1)
13
(11,2)
103
(88,8)
- 64.8±10.1 426
Ranibizumab 0.5 + láser 118 63.8 ±8.3 70
(59,3)
48
(40.7)
15
(12,7)
102
(86,4)
- 63.4 ±9.9 416
Protocolo T
DRCR14
Ranibizumab 0.3 218 60 ±11 124
(67)
94
(43)
16
(7)
196
(90)
7.8
(6.9, 9.2)
68 (58,73) 390
H: hombre; M: mujer.
Fig. 3: Edad
media de los
pacientes de
los estudios de
práctica clínica
versus HUNSC.
Tabla 3: Características basales de los pacientes de los estudios de práctica clínica y del HUNSC
Práctica clínica N Edad
(años)
Hombres
(%)
Mujeres
(%)
DM 1 DM2 HbA1c
(%)
AV inicial
(letras,
ETDRS)
CST
(micras)
HUNSC 53 64.5 ± 13 24 (45) 29 (55) 3 (5) 50 (95) 8 ±1.8 62.3 ±16.4 387
LUMINOUS10 4427 64±11.5 2532 (57) 1895 (43.4) - - 7.1 ±2 57±19.9 398
OCEAN4 1211 67.6 ±10 698 (57.6) 507 (41.9) 116 (9,6) 936 (77.3) 7.5 ± 1.3 60.6 ± 15.5 -
ALBERTO PESTANO MM, et al.
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EMD, aunque en trabajos epidemiológicos
recientes en España se estima una frecuencia
mayor del género masculino en la diabetes
tipo 1 y 2 (2). Otros estudios europeos corro-boran
una incidencia de DM más frecuente
en hombres, aunque obtienen una incidencia
de retinopatía diabética similar para ambos
géneros (6,7).
En los tipos de DM y el nivel de HbA1c no
hallamos diferencias relevantes con los ECA.
Apreciamos en el estudio OCEAN (4)un por-centaje
menor de DM tipo 2 respecto a nuestro
trabajo, y al resto de estudios comparados. Pu-diendo
estar en relación con el alto porcentaje
que hallaron de diabetes de tipo indetermina-do.
Aunque estudios previos demostraron que
el tipo de diabetes parece no impactar en el
resultado terapéutico del EMD (8).
La severidad de la retinopatía diabética de
nuestros pacientes es semejante a los pacien-tes
incluidos en los ECA mencionados, con
un porcentaje mayor de retinopatía diabética
no proliferativa (RDNP). Un análisis pos-terior
de VISTA &VIVID (15) estudió qué
factor ejerce mayor influencia en la mejoría
en la escala de severidad de retinopatía diabé-tica
en pacientes tratados con antiVEGF por
EMD. Y se ha demostrado estar más influen-ciada
por la severidad de la retinopatía dia-bética
basal, que factores como: el índice de
masa corporal (IMC), niveles de HbA1c, AV
inicial y/o CST (9). Destacando la importan-cia
de conocer la severidad de la retinopatía
diabética de nuestra población.
Respecto a la AV inicial y CST nuestros
valores fueron muy similares a los estudios de
práctica clínica. Nuestra AV inicial fue supe-rior
al RISE & RIDE (12), y menor respecto
al RESTORE (13). Sería interesante conocer
la media del tiempo desde el diagnóstico de
EMD y el inicio de tratamiento, dada la posi-ble
relación de dicho valor con la AV inicial.
Recoger el IMC de nuestros pacientes
puede ayudarnos a describir mejor el perfil
metabólico y la resistencia insulínica. Sin
embargo, solo el RISE & RIDE (12) aporta
dicho parámetro con el que podamos compa-rarnos.
Estudios de práctica clínica real pueden
aportar información de las características ba-sales
de la población que aporten ventajas en
el manejo y la toma de decisiones que opti-micen
los resultados terapéuticos con Rani-bizumab
(10).
Sólo mediante la evaluación de las carac-terísticas
basales de nuestros pacientes, y de
nuestros resultados en salud, podemos com-pararnos
con los ensayos clínicos y saber si
nuestras estrategias de cribado y captación de
la patología son efectivas; y si con las pautas
de tratamiento utilizadas, en práctica clínica
real, podremos obtener los resultados espera-dos.
BIBLIOGRAFÍA
1. International Diabetes Federation. IDF diabetes
Atlas. 6th edn Brussels, Belgium, 2013.
2. Romero-Aroca P, Navarro-Gil R, Valls-Mateu
A, et al. Differences in incidence of diabetic reti-nopathy
between type 1 and 2 diabetes mellitus:
a nine-year follow-up study. Br. J. Ophtalmol
2017; 101(10):1346-1351.
3. Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global
prevalence and major risk factors of diabetic
retinopathy. Diabetes Care. 2012; 35 (3): 556-
564.
4. Ziemssen F, Feltgen N, Holz F, et al. Demo-graphics
of patients receiving Intravitreal anti-
VEGF treatment in real-world practice: health-care
research data versus randomized controlled
trials. BMC Ophthalmology. 2017; 17:7.
5. Francesco Bandello on behalf of the LUMI-NOUS
study group. Interim baseline analysis of
over 4000 patients with diabetic macular edema
enrolled in the real world LUMINOUS study.
The 15th ESASO Retina Academy Conference,
October 22-24, 2015, Barcelona, Spain.
6. Raum P, Lamparter J, Ponto KA, et al. Prevalen-ce
and cardiovascular associations of diabetic
retinopathy and maculopathy: results from the
Gutenberg health study. PLoS ONE. 2015;10(6):
e0127188.
7. Hammes HP, Welp R, Kempe HP, et al. Risk fac-tors
for retinopathy and DME in type 2 diabetes-results
from the German/ Austrian DPV databa-se.
PLoS ONE. 2015;10(7): e0132492.
8. Bansal AS, Khurana RN, Wieland MR, et al.
Influence of glycosylated hemoglobin on the
efficacy of Ranibizumab for diabetic macular
edema: a post Hoc analysis of the RIDE/RISE
trials. Ophthalmology. 2015;122(8):1573–9.
9. Dilsher S, Keith B, Namrata S, et al. Baseline
Factors Affecting Changes in Diabetic Retino-pathy
Severity Scale Score After Intravitreal
Aflibercept or Laser for Diabetic Macular Ede-ma.
Ophthalmology. 2018 Jan;125(1):51-56.
10. LUMINOUS study inbestigators. One-year
otcomes in Ranibizumab- treated diabetic ma-cular
edema patients with low baseline visual
acuity form real world LUMINOUS study. 16th
Características basales de los pacientes tratados con Ranibizumab intravítreo, por edema macular diabético en ensayos clínicos y práctica clínica habitual
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2018; 29: 34-39 39
ESASO Retina Academy, 23-25 June, 2016,
Lisboa, Portugal.
11. Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, et al. Randomi-zed
trial evaluating Ranibizumab plus prompt or
deferred laser or triamcinolone plus prompt la-ser
for diabetic macular edema. Ophthalmology.
2010; 117(6):1064-77. e1035.
12. Paul Mitchell, Pascale Massin, Susan
Bressler. Three-year patient reported visual
function outcomes in diabetic macular edema
managed with Ranibizumab: The RESTORE
extension study. Current Medical Research
and Opinion.
13. Brown DM, Nguyen QD, Marcus DM, et al.:
Long-term outcomes of ranibizumab thera-py
for diabetic macular edema: the 36-month
results from two phase III trials: RISE and
RIDE. Ophthalmology.2013; 120(10):2013–22.
10.1016/j.ophtha.2013.02.034
14. Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, et al. Afliber-cept,
Bevacizumab, or Ranibizumab for diabetic
macular edema. N Engl J Med. 2015;372(13):
1193-203.
15. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U, et al.
Intravitreal aflibercept for diabetic macular ede-ma.
Ophthalmology. 2014; 121(11):2247-54.