Estudio descriptivo de una serie de pacientes con enfermedad vasooclusiva arterial = Descriptive study of a series of patients with arterial vaso-occlusive disease

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Estudio descriptivo de una serie
de pacientes con enfermedad
vasooclusiva arterial
Descriptive study of a series of patients with arterial
vaso-occlusive disease
ESPINOSA-BARBERI G1, GALVÁN GONZÁLEZ F2, PEÑATE SANTANA H3
RESUMEN
Objetivos: Describir las características clínicas de los pacientes diagnosticados de enfermedad
oclusiva arterial de la retina.
Métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo de 21 pacientes diagnosticados de enfermedad
oclusiva arterial aguda a partir de la revisión del historial clínico en el momento del debut y
del último examen oftalmológico.
Resultados: De la muestra (n = 21), 16 eran varones y 5 mujeres, todos de etnia caucásica,
con una edad media de 70,9 años (desviación típica (DT) +/-11,3), y un seguimiento medio
de 25,75 meses. Atendiendo a factores de riesgo cardiovascular modificables, 12 (57,1%)
eran fumadores, 14 (66,7%) tenían sobrepeso u obesidad, 19 (90.5%) padecían hipertensión
arterial y 5 (23.8%) dislipemia. Del total, 10 (47,6%) poseían enfermedad cardiovascular
establecida previa al debut de la patología, mientras que 5 (23,8%) la desarrollaron pos-teriormente.
Se realizó ecografía de troncos supraaórticos en 16 pacientes; de los que 10
presentaron ateromatosis y/o estenosis carotídea significativa. Se encontraron hallazgos to-mográficos
compatibles con maculopatía paracentral aguda en 8 casos (38,1%). El grosor
macular promedio en la última revisión fue significativamente más delgado (p<0.001) que
en el momento del debut.
Conclusiones: la oclusión arterial produce un daño isquémico entre las capas en las que se
distribuyen los plexos arteriales, que desenlaza en un adelgazamiento de las mismas, el cual
se ha correlacionado con el pronóstico visual de los pacientes. Existe una estrecha relación
entre la patología oftálmica y carotídea, existiendo un mayor riesgo de estos pacientes a
desarrollar enfermedades cerebrovasculares a corto plazo.
Palabras clave: amaurosis fugaz, ataque isquémico transitorio, oclusión arteria central de la
retina.
Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. La Palmas de Gran Canarias,
Las Palmas, España.
1 MD. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Universidad de Las
Palmas de Gran Canaria, Escuela de Doctorado. Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España.
2 MD. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, La Palmas de Gran
Canarias, Las Palmas, España.
3 PhD, MD. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, La Palmas de Gran
Canarias, Las Palmas, España.
Correspondencia:
Glenda Espinosa-Barberi. Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín,
Barranco La Ballena s/n, 35010, La Palmas de Gran Canarias, España.
glenda_eb@hotmail.com
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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades vasculares oclusivas de
la retina constituyen un grupo de patologías
de etiología variada que poseen una gran re-percusión
sensorial (1), ya que constituyen la
causa más común de discapacidad visual en
la población de edad mediana y avanzada (2).
La oclusión puede ocurrir a nivel de la arteria
central de la retina (OACR) o de una de sus
ramas (ORAR), y conduce a la isquemia del
territorio afectado (3).
Su causa es fundamentalmente secun-daria
a fenómenos embólicos a partir de
placas de ateroma localizadas en la arteria
carótida (ICA) (4), por lo que posee unos
factores de riesgo similares a la de los pa-cientes
con accidentes cerebrovasculares
isquémicos; y este tipo de obstrucciones
se denominan no arteríticas. Con mucha
menor frecuencia puede producirse en el
contexto de vasculitis como la arteritis de
células gigantes (2,4).
El objetivo del siguiente trabajo es descri-bir
las características clínicas y estructurales
de una serie de pacientes diagnosticados de
enfermedad oclusiva arterial.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio descriptivo y re-trospectivo
de 21 pacientes diagnosticados de
oclusión arterial retiniana aguda por el servicio
de Oftalmología de un hospital de tercer nivel,
seguidos de forma protocolizada durante el
período 2005-2017 por la Unidad de Retina.
Se han revisado las historias clínicas desde el
debut de la patología hasta el último examen
oftalmológico disponible. Se han recopila-do
datos demográficos (edad, sexo y etnia),
antecedentes de enfermedad cardiovascular
y cerebrovascular, así como los factores de
riesgo vascular (FRCV) modificables [sobre-peso/
obesidad, hábito tabáquico, hipertensión
arterial (HTA), dislipemia (DLP) y diabetes
mellitus tipo 2 (DM2)]. Todos los pacientes se
sometieron a un examen oftalmológico com-pleto:
mejor agudeza visual corregida (AV)
expresadas en decimal (optotipo Snellen),
medida de la presión intraocular (PIO) con to-nometría
de aplanación, examen con lámpara
de hendidura (BSA), exploración del fondo
de ojo (FO) y tomografía de coherencia ópti-ca
(OCT). El diagnóstico de oclusión arterial
aguda se realizó mediante la visualización de
SUMMARY
Purpose: To describe the clinical characteristics of patients diagnosed with retinal artery oc-clusive
disease .
Methods: A descriptive and retrospective study in 21 patients diagnosed with acute arterial
occlusive disease from the review of their medical records at the time of the debut and the
last ophthalmological examination.
Results: All patients (n = 21), 16 were male and 5 female, all Caucasian, with an average of
70.9 years (SD +/- 11.3), and a median follow-up of 25.75 months. Considering modifiable
cardiovascular risk factors, 12 (57.1%) were smokers, 14 (66.7%) were overweight or obese,
19 (90.5%) had high blood pressure and 5 (23.8%) had dyslipidemia. 10 out of 21(47.6%)
had established cardiovascular disease prior to the onset of the pathology, while 5 out of
21(23.8%) developed it later. Supra-aortic trunks ultrasound in 16 patients was carried out;
10 had significant atheromatosis and / or carotid stenosis. Tomographic findings compatible
with acute paracentral maculopathy were found in 8 cases (38.1%). The average macular
thickness in the last revision was significantly thinner (p <0.001) than at the time of debut.
Conclusions: the arterial occlusion produces an ischemic damage between the layers in which
the arterial plexuses are distributed (internal nuclear layer and ganglion cells), which un-ravelling
a thinning of the same ones which correlates with the patient’s visual prognosis
. There is a close relationship between ophthalmic and carotid pathology, and there is an
increased risk these patients develope cerebrovascular
Keywords: amaurosis fugax, transient ischaemic attack, central retinal artery occlusion.
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signos clínicos en la funduscopia: émbolos
intraarteriales visibles, adelgazamiento y re-ducción
del calibre arterial, edema retiniano y
mácula con «mancha rojo cereza». La actua-ción
inmediata fue mediante el masaje ocular,
paracentesis y tratamiento tanto tópico como
sistémico con hipotensores oculares, realizán-dose
la primera revisión el día después del de-but
y la segunda al mes de evolución.
Los pacientes fueron remitidos mediante
interconsulta al servicio de Medicina Inter-na
para valoración de FRCV y sometidos a
un estudio sistémico [medida de pulso, aus-cultación
cardiaca y carotídea, medida de la
presión arterial mediante esfingomanómetro,
hemograma, bioquímica, marcadores infla-matorios,
electrocardiograma, ecocardiogra-fía
y ecografía Doppler de troncos supraaórti-cos
(eco Doppler TSA)].
Los datos fueron recopilados en una hoja
de cálculo de Microsoft Excel 2016 (Micro-soft,
Washington, EE.UU.). El análisis es-tadístico
de la información se realizó con el
programa informático R Core Team 2012 (R
Foundation for Statistical Computing, Viena,
Austria).
RESULTADOS
Se seleccionaron un total de 21 pacien-tes
(21 ojos) diagnosticados de Enfermedad
oclusiva arterial de la retina, en seguimiento
protocolizado por la unidad de Retina de un
área de 700.000 habitantes, 16 eran varones y
5 mujeres, con edades al diagnóstico entre los
47 y 86 años, siendo la media de 70,9 años
(DT+/-11,3), que en los varones era de 67,6
años y 79,6 años en el caso de las mujeres.
Todos los pacientes eran de origen caucási-co.
El seguimiento medio fue de 25,75 meses
(con rango entre los 3 y 80 meses).
Entre los factores de riesgo cardiovascu-lares
modificables, el más frecuentemente
fue la HTA (90,48%), seguido del tabaquis-mo
activo (57,14%). Los niveles medios de
LDL fueron de 112,1 mg/dl, siendo mayo-res
de 130 mg/dl sólo en 5 casos y con un
valor máximo de 159 mg/dl. Por otro lado,
los niveles medios de HLD hallados fueron
de 47,64 mg/dl, con un valor mínimo de 32
mg/dl y teniendo un rango normal sólo en 6
casos. El valor máximo de colesterol total ha-llado
fue de 259 mg/dl (tabla 1).
De los 21 casos, 8 presentaban anteceden-tes
de ECV, existiendo historias de fibrilación
auricular (FA) en 5 de estos. Los antecedentes
de enfermedad cerebrovascular sólo se encon-traron
en 4 de los pacientes, distribuyéndose
el 50% en accidentes isquémicos transitorios
(TIAs) y el resto en ICTUS isquémicos.
En cuanto a la exploración oftalmológica
inicial, las AV al momento del diagnóstico
fueron ≤ 0.1 en 12 de los 21 ojos, siendo ≥
0.5 en 7 de estos.
Entre los hallazgos funduscópicos, 9 pa-cientes
presentaron oclusión completa de arteria
central de la retina, 9 oclusión de rama temporal
superior y sólo 3 de arteria temporal inferior,
pudiéndose apreciar la mancha rojo cereza en
el 55% de los casos, sobre todo en asociación
con oclusión de rama temporal superior (50%)
(fig. 1). El tiempo transcurrido entre el inicio de
los síntomas y el diagnóstico fue inferior a las
24 horas en el 18% de los casos y superior a las
48 horas en la mayoría (66,66%).
El principal hallazgo de la OCT fue el
edema intrarretiniano durante la fase aguda,
siendo el grosor central medio de 319 micras
(DT+/-74,8) mostrando signos de maculo-patía
paracentral aguda (PAMM) en el 38%
de los pacientes (fig. 2A). Ninguno mostró
Tabla 1: Distribución de los factores de riesgo
cardiovascular modificables y no modificables en la
serie
FRCV N %
No modificables
Edad
  ≤ 40
41-59
60-79
  ≥ 80
0
3
13
5
0
14,29%
61,9%
23,8%
Sexo
Mujer
Hombre
5
16
23,8%
76,2%
Etnia
Caucásico 21 100%
Modificables
HTA 19 90,48%
Tabaquismo activo 12 57,14%
IMC ≥ 30 14 66,67%
DM tipo 2 6 28,57%
DLP 5 23,8%
Antecedente cardiovascular 8 38,1%
Antecedente cerebrovascular 4 19,05%
FRCV: Factores de riesgo cardiovascular. N: muestra. HTA: hi-pertensión
arterial. IMC: índice de masa corporal. DM: diabetes
mellitus. DLP: dislipemia.
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signos compatibles con neuropatía macular
aguda (AMN).
Las AV en la última exploración oftalmo-lógica
fueron ≤ 0.1 en 9 de los casos y ≥ 0.5
en 10; y el principal hallazgo tomográfico
la atrofia retiniana (sobre todo a nivel de las
capas internas de la retina) (fig. 2B), siendo
el grosor macular medio de 260,5 micras
(DT+/-43,2), encontrando diferencias signifi-cativas
(p menor a 0.001) respecto a los gro-sores
durante la fase aguda de la enfermedad.
Se les realizó ecografía doppler de TSA
(fig. 3) a 16 pacientes durante el seguimiento,
de los cuales 10 (68,75%) mostraron afectación
grave (obstrucción de más del 70% de la luz ar-terial)
a nivel de la carótida interna, siendo esta
únicamente ipsilateral al evento ocular en 5 de
los casos y el resto a nivel de la ambos lados.
En cuanto a las complicaciones, sólo un
paciente presentó amaurosis total y perma-nente,
relacionado con arteritis de la tempo-ral.
5 de los 21 pacientes desarrollaron en-fermedad
cerebrovascular (1 TIA, 2 ICTUS
isquémicos, 1 hemorragia subaracnoidea y 1
hemorragia de núcleos basales) posterior a la
enfermedad oftalmológica.
El 14,29% de los pacientes fallecieron a
causa de la enfermedad cerebrovascular.
DISCUSIÓN
La oclusión de arteria central de la retina
fue descrita por primera vez en 1859 por Von
Graefe (5). Suele aparecer en pacientes entre
la quinta o sexta década de la vida, aunque
Fig. 1:
Retinografías
a color. Se
aprecia placa
ateromatosa (A)
en rama arterial
temporal superior,
justo en zona
de bifurcación.
(B) Obstrucción
completa de
arteria central
de la retina con
gran edema que
abarca sectores
superiores e
inferiores y
mancha color
rojo cereza en
zona macular.
(C) Obstrucción
temporal superior.
(D) Obstrucción
temporal inferior.
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en la muestra presentada, las edades medias
fueron superiores, aún más en mujeres. Esto
en asociación con que la patología haya sido
más frecuente en varones, se puede explicar
mediante la diferencia de riesgo cardiovas-cular
que presentan ambos sexos hasta la
menopausia. Menos del 10% de los casos se
presenta en pacientes con edad inferior a los
30 años, en cuyo caso se deben buscar otras
patologías asociadas (trombofilias, migrañas,
homocistinuria, entre otros) (6).
La principal causa es la presencia de trom-bos
a nivel de la lámina cribosa secundarios a
la arterioesclerosis. En la serie, todos presen-taban
1 o más FRCV, siendo el más frecuente
la HTA, por lo que se puede decir que estos
son unos excelentes predictores de la enfer-medad,
así como su utilidad en la orientación
diagnóstica (7).
En la etiopatogenia de esta se debe recor-dar
que la irrigación tanto del sistema nervio-so,
como del ojo es dada predominantemente
por la ICA, y que la arteria oftálmica, encar-gada
de la irrigación de las estructuras ocula-res,
es la primera rama de esta, por lo que la
principal causa son los émbolos de colesterol
a este nivel y por lo tanto, es bastante fre-cuente
encontrar estenosis, lo que explica que
a nuestros pacientes se les haya realizado una
eco doppler de TSA y en la mayoría se hayan
identificado estenosis significativas.
Esto nos hace pensar que la oclusión vas-cular
retiniana puede ser el comienzo o la
manifestación de una patología sistémica de
gran relevancia. Existen diversas publicacio-nes,
en las que se demuestra la importancia
del estudio de la microcirculación retiniana
para la valoración del riesgo cardiovascular
y la relación estrecha entre esta y el riesgo
de padecer un ICTUS, que se triplica a los 5
años (8-10). En nuestros pacientes, una parte
significativa (20,83%) desarrollaron enfer-
Fig. 2:
Tomografías de
coherencia óptica.
(A) En el momento
del debut de
la patología,
véase el edema
intraretiniano
y signos de
maculopatía
paracentral
aguda. (B) En la
última revisión
oftalmológica se
aprecia atrofia de
capas retinianas.
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medad cerebrovascular, que fue la causa de
mortalidad del 60% de los mismos.
Debido a que, de manera secundaria, se
genera la isquemia total o sectorial de la re-tina,
en las fases agudas se puede evidenciar
en la OCT un edema intrarretiniano, manifes-tándose
como una hiperreflectividad e incre-mento
del grosor a nivel de las capas internas
(11,12), que coincide con los hallazgos del
estudio realizado. El mecanismo de estos
cambios sigue siendo desconocido, aunque
se cree como causa más probable la falta de
perfusión a nivel de las capas ganglionares,
nuclear y plexiforme interna. lo que se tradu-ce
en algunos casos en una PAMM.
Esta entidad recientemente descrita, se
trata de un hallazgo tomográfico en el que se
aprecian bandas hiperreflectivas a nivel de la
capa nuclear interna en pacientes con antece-dentes
de escotomas o alteraciones visuales,
que no es exclusiva de la patología estudiada
(13,14).
En las fases crónicas de la enfermedad, el
hallazgo fundamental es la atrofia de dichas
capas, que como se pudo identificar en la
muestra, mediante la medición de los groso-res,
fue significativa.
No existe un tratamiento claramente efi-caz
para la oclusión arterial retiniana, en ma-yor
parte debido al estrecho período ventana
del cual se dispone para la actuación, ya que
la mejoría visual sería mayor si se manejara
en las primeras 6 horas dentro del inicio del
cuadro (15), pero la mayor parte de los pa-cientes
consultan entre las 24-48 horas, según
nuestra experiencia.
Fig. 3: Ecografía
Doppler
de troncos
supraaórticos
extracraneal
en paciente
con trombosis
carotídea (A) en
el que se aprecia
una imagen en
«espiga» seguida
de un flutter
sistólico propio
de obstrucciones
distales y (B)
Placa de ateroma
en pared de la
carótida interna
izquierda. (C-D)
TAC de troncos
supraaórticos
con obstrucción
de arteria
carótida interna
derecha desde su
nacimiento.
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El estudio presentó limitaciones, como su
carácter retrospectivo y la escasa muestra de
pacientes analizados, debido a la baja inci-dencia
de esta patología.
En conclusión, las oclusiones arteriales
retinianas deben ser consideradas una emer-gencia
oftalmológica, que ha de ser evaluada
con urgencia como si de una isquemia cere-bral
se tratase. Existen diversas similitudes
entre ambas patologías, ya que comparten
factores de riesgo y etiopatogenia, al igual
que al presentar nutrición dependiente de la
ICA, se recomienda su evaluación mediante
eco doppler ante cualquier episodio, con el
fin de estadificar y alertar del riesgo cerebro-vascular.
Por otro lado, la OCT es una herra-mienta
básica y no invasiva eficaz tanto para
el diagnóstico en la fase aguda, como para la
estadificación del daño generado a la retina.
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Tabla 2: Evolución de las agudezas visuales
Paciente AV aguda AV posterior
1 0.9 1
2 0.5 0.5
3 0.1 1
4 0.4 0.4
5 0.5 0.5
6 0.8 0.8
7 0.8 0.8
8 1 1
9 PL CD
10 0.6 0.6
11 PL PL
12 PL PL
13 CD 0.5
14 MM MM
15 0.1 MM
16 0.6 0.7
17 MM 0.1
18 CD MM
19 MM 0.3
20 0.1 PL
21 NPL NPL
AV: mejor agudeza visual con corrección. CD: cuenta dedos.
MM: movimiento de manos. PL: percepción de luz. NPL: no
percepción de luz.