Tratamiento con ocriplasmina en el síndrome de tracción vítreo-macular en nuestra práctica clínica

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 21-25 ARTÍCULO ORIGINAL
Tratamiento con ocriplasmina en el
síndrome de tracción vítreo-macular
en nuestra práctica clínica
Treatment with ocriplasmin in the vitreous-macular
traction syndrome in our clinical practice
DÍAZ RODRÍGUEZ R, ABREU GONZÁLEZ R, GIL HERNÁNDEZ MA, ABREU REYES P
RESUMEN
Objetivo: Describir nuestra experiencia con el tratamiento con ocriplasmina para pacientes
con síndrome de tracción vítreomacular (TVM) sintomático en la práctica clínica habitual.
Material y métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo de los pacientes de nuestra área tra-tados
con ocriplasmina bajo la indicación de síndrome de TVM. Se estudiaron, entre otras
variables, las complicaciones del tratamiento y la respuesta al mismo.
Resultados: Se incluyeron un total de 6 ojos, todos con TVM focal. La mayoría fueron hom-bres,
fáquicos y sin patología ocular concomitante. Dos presentaron agujero macular (AM).
La tracción se resolvió en 3 (50%) de los pacientes, y el AM se cerró en uno de ellos (50%).
Sólo 1 (16,67%) tuvo una complicación grave.
Conclusión: La ocriplasmina intravítrea parece una alternativa eficaz y segura como tratamien-to
de la TVM, ya que consigue la liberación de la tracción en un alto porcentaje de casos con
un perfil de seguridad aceptable.
Palabras clave: Tracción vítreomacular, ocriplasmina, agujero macular.
SUMMARY
Objective: To describe our experience with ocriplasmin therapy for patients with symptomatic
vitreomacular traction syndrome (DVT) in routine clinical practice.
Material and Methods: Descriptive and retrospective study of patients in our area treated with
ocriplasmin under the indication of MVD. Among other variables, the complications of the
treatment and the response to it were studied.
Results: A total of 6 eyes were included, all with focal DVT. The majority were men, phakic
and without concomitant ocular pathology. Two presented macular hole (AM). The traction
was resolved in 3 (50%) of the patients, and the AM was closed in one of them (50%). Only
1 (16.67%) had a serious complication.
Conclusion: Intravitreal ocriplasmin seems to be an effective and safe alternative treatment for MVT
as it achieves the release of traction in a high percentage of cases with an acceptable safety profile.
Keyword: Vitreomacular traction, ocriplasmin, macular hole.
Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Tenerife, España.
Correspondencia:
Raquel Díaz Rodríguez
Dirección: Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Carretera del Rosario, 145, 38010 Santa Cruz de
Tenerife
rdrguez@hotmail.com
DÍAZ RODRÍGUEZ R, et al.
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INTRODUCCIÓN
La tracción vítreomacular (TVM), síndro-me
causado por la persistencia de la adhesión
del vítreo a la mácula tras un desprendimiento
de vítreo posterior, puede evolucionar negati-vamente
dando lugar a complicaciones como
el agujero macular (AM), con la consiguien-te
pérdida de visión (1-4). La vitrectomía vía
pars plana (VPP), única opción de tratamien-to
disponible hasta hace poco tiempo, conse-guía
relajar esta tracción y mejorar la agudeza
visual (5,6).
En abril de 2013 se aprobó en España el
uso de la ocriplasmina (Jetrea®, Tromboge-nics
USA, Alcon/Novartis EU), permitiéndo-nos
tratar no quirúrgicamente el síndrome de
TVM. Se trata de un fragmento de plasmina
humana recombinante preparado para una
única inyección intravítrea, que disuelve la
matriz proteica responsable de la TVM me-diante
vitreólisis, esto es, la lisis de los com-ponentes
proteicos del cuerpo vítreo y de la
interfaz vitreorretiniana (laminina, fibronec-tiva
y colágeno) (7), separando el vítreo de
la retina (8-10) y permitiendo la resolución
de la tracción y el cierre del AM sin grandes
complicaciones (11,12).
El objetivo de nuestro estudio es descri-bir
nuestra experiencia con el tratamiento con
ocriplasmina para los pacientes con síndrome
de tracción vítreomacular (STVM) sintomáti-co
en nuestra práctica clínica habitual.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo y des-criptivo
de todos los pacientes con STVM
diagnosticados y tratados en nuestro centro
mediante la inyección intravítrea de ocriplas-mina.
Se incluyeron bajo la indicación de
síndrome de TVM clínica o estructuralmente
sintomático, con o sin AM, siempre y cuan-do
éste fuera inferior o igual a 400 micras. El
período de inclusión finalizó en Diciembre de
2016. El diagnóstico tomográfico se realizó
mediante el sistema Cirrus-HD (Carl Zeiss
Meditec, Dublin, CA, USA).
A cada paciente se le administró una única
inyección intravítrea de ocriplasmina según
las indicaciones de ficha técnica (0,125 mg
en 0,1 ml de solución diluída) y se siguieron
hasta la resolución de la tracción o la estabi-lidad
de la misma en el caso de no respuesta.
Se evaluaron, entre otras variables, las ca-racterísticas
clínicas y tomográficas basales,
complicaciones y la respuesta al tratamiento.
Los datos se obtuvieron de la historia clí-nica
electrónica tanto de atención especiali-zada
como de la específica del Servicio de
oftalmología.
RESULTADOS
Se incluyó un total de 6 ojos (50% ojo de-recho,
50% ojo izquierdo) de 6 pacientes a los
que se trató la TVM mediante una única in-yección
intravítrea de ocriplasmina. En todos
los casos se trató de una TVM focal (100%).
De los 6 pacientes, 2 fueron mujeres
(33,33%) y 4 hombres (66,67%), con una
edad media de 78,50 ± 4,95 años (rango 75-
82) y 70,75 ± 4,65 años (rango 65-75), respec-tivamente.
La mayoría de los pacientes eran
fáquicos (83,33%) y sólo 1 de ellos presenta-ba
patología ocular concomitante (16,67%),
en concreto una retinopatía diabética no pro-liferativa
moderada. Dos de los pacientes pre-sentaban
AM (33,33%), ambos de menos de
400 micras. La media de seguimiento fue de
9,17 ± 5,38 meses (rango 5-17). Las caracte-rísticas
epidemiológicas y tomográficas basa-les
de los pacientes incluídos en el estudio se
incluyen en la tabla 1.
Tabla 1: Características epidemiológicas y tomográficas
basales de los pacientes incluídos en el estudio
Sexo (total, %)
Mujer
Hombre
2 (33,33)
4 (66,67)
Edad (media años ±SD)
Mujeres
Hombres
78,50 ± 4,95
70,75 ± 4,65
Ojo (total, %)
Derecho
Izquierdo
3 (50%)
3 (50%)
TVM (total, %)
Focal
  Amplia
6 (100%)
0 (0%)
Membrana epirretiniana (total, %) 0 (0%)
Edema macular quístico (total, %) 4 (66,67%)
Agujero macular (total, %) 2 (33,33%)
Desprendimiento foveal (total, %) 0 (%)
Retinosquisis (total, %) 0 (%)
Fluído subrretiniano (total, %) 1 (16,67%)
Engrosamiento macular (total, %) 4 (66,67%)
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En cuanto a la liberación de la tracción, se
consiguió en 3 de los pacientes (50%), con un
tiempo hasta la resolución de 5 meses en el pri-mero
de los casos, y de 7 y 10 días en el resto.
De los 2 pacientes que presentaban AM, se con-siguió
el cierre de uno de ellos (50%) a los 10
días de la administración, apareciendo fluido
subfoveal. En el segundo caso no fue valorable
por DR 2° al tratamiento (figs. 1 y 2). La mitad
de los pacientes (50%) presentaron mejoría de
la AV y disminución del grosor macular central
(GMC), coincidiendo en dos de los casos con
la liberación de la tracción. En el tercer caso
no disminuyó el GMC. La AV y el GMC pre y
pos-tratamiento y su relación con la liberación
de la tracción se muestran en la tabla 2.
Respecto a las complicaciones, uno de los
pacientes (16,67%) presentó un desprendi-miento
de retina (DR) con afectación del área
macular y, en 3 de los casos (50%) se objetivó
Fig. 1: OCT
macular que
muestra la
TVM antes del
tratamiento y su
liberación en los
pacientes en los
que se resolvió la
tracción. A) y B):
paciente n.º 1. C y
D): paciente n.º 6.
Fig. 2: OCT
macular que
muestra el
AM antes del
tratamiento (A)
y su cierre tras
el mismo, con
aparición de
fluído subfoveal
2° (B). Paciente
n.º 3.
Tabla 2: Agudeza visual y grosor macular central pre y post-tratamiento
AV pre-tratamiento
AV post-tratamiento
GMC pre-tratamiento
(μ)
GMC post-tratamiento
(μ)
Liberación de la
tracción
Paciente n.º 1 0,3 0,6 309 256 SÍ
Paciente n.º 2 0,8 0,8 295 368 –
Paciente n.º 3 0,1 0,5 277 302 SÍ
Paciente n.º 4 0,3 0,0 253 NV* NV*
Paciente n.º 5 0,3 0,3 306 260 –
Paciente n.º 6 0,6 0,7 309 287 SÍ
NV*: no valorable por DR 2°.
DÍAZ RODRÍGUEZ R, et al.
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un empeoramiento inicial de la tracción tras
su administración, que se resolvió espontá-neamente
sin otras complicaciones. Sólo en 1
de estos 3 casos se resolvió posteriormente la
tracción. En ninguno de los pacientes se rea-lizó
VPP tras la inyección, ya que el paciente
con DR rechazó la cirugía. Las complicacio-nes
del tratamiento se incluyen la tabla 3.
DISCUSIÓN
Los resultados de nuestro estudio, deriva-dos
del análisis de una muestra de pacientes
con TVM focal procedente de la práctica clíni-ca
habitual, siguen la línea mostrada en los di-ferentes
estudios publicados hasta el momento.
Los estudios en fase 3 TG-MV-006 (13)
y TG-MV-007 (13), ambos controlados, alea-torizados,
multicéntricos y doble enmasca-rados,
cuyos datos fueron recolectados in-dependientemente
por los grupos de estudio
MIVI-TRUST, compararon la administración
de la inyección intravítrea de ocriplasmina
versus placebo en pacientes con TVM. In-cluyeron
un total de 652 pacientes, 464 en la
rama de ocriplasmina y 188 en la de place-bo
y, encontraron que, en 28 días, el 26,5%
de los pacientes en la rama de tratamiento
había resuelto la TVM frente al 10,1% del
grupo placebo (p=0,003 para el TG-MV-006,
p<0,001 para el TG-MV-007). A los 6 meses,
los resultados se mantuvieron sin cambios
(13). En otros estudios el porcentaje de reso-lución
superó el aportado por el grupo MI-VI-
TRUST, como en el publicado por Signh
y colaboradores (14) en 2014, en el que se
evaluaron los resultados anatómicos y visua-les
de la ocriplasmina como tratamiento de la
TVM en 17 pacientes, y hasta el 47,1% alcan-zó
la liberación de la tracción.
Respecto a objetivos secundarios como
el cierre del AM y la mejoría de la AV, en los
estudios 006 y 007, más del 40% de los pa-cientes
en la rama de ocriplasmina alcanzó el
cierre del AM en los primeros 28 días, fren-te
al 10,6% del grupo placebo (p<0,001). Sin
embargo, la mejoría de la AV fue modesta, con
mejoría de 3 líneas en el 12,3% en la rama de
ocriplasmina frente al 6,4% en la de placebo
(p=0,02) (13).
Un posterior análisis de subgrupos lidera-do
por Haller JA reveló que, la liberación de
la tracción se lograba con mayor frecuencia
en los pacientes menores de 65 años, sin MER
y con TVM inferior a 1.500 micras. Además,
los pacientes con mayor probabilidad de lo-grar
una mejor AV también se encontraban en-tre
los menores de 65 años, por lo que la edad
parece estar implicada en la respuesta al tra-tamiento.
El cierre del AM era más frecuente
en los ojos con AM inferior a 250 micras (15).
En lo referente a la seguridad, la mayoría
de los eventos adversos descritos son transi-torios
y leves. En los estudios 006 y 007, la
proporción de efectos secundarios fue mayor
en el grupo de tratamiento respecto al pla-cebo
(68,4% vs 53,4%, p<0,001), siendo el
más frecuente el cuerpo flotante, informado
por el 16,8% de los pacientes del grupo de
tratamiento. Respecto a los graves, se diag-nosticaron
desgarros o desprendimientos de
retina en el 1,9% de los pacientes que recibie-ron
ocriplasmina vs 4,3% del grupo placebo
(p=0,11), pero sólo dos de los casos ocurrie-ron
antes de la vitrectomía (13). Otro de los
eventos adversos descritos es la ampliación
del AM descrita por Hahn y colaboradores16
o la pérdida de la zona elipsoide evidenciada
por OCT en diferentes estudios, que se aso-cia
en la mayoría de las ocasiones a aumento
transitorio del fluído subrretiniano y disminu-
Tabla 3: Complicaciones del tratamiento intravítreo con ocriplasmina en los pacientes incluídos en el estudio.
Paciente
n.º1
Paciente
n.º2
Paciente
n.º3
Paciente
n.º4
Paciente
n.º5
Paciente
n.º6
Porcentaje
total (%)
Aumento PIO – – – – – – 0
Desgarro retina – – – – – – 0
Desprendimiento de retina – – – SÍ – – 16,67
Hiposfagma – – – – – – 0
Discromatopsia – – – – – – 0
Subluxación LIO/facodonesis – – – – – – 0
Catarata 2.ª – – NA* – – – 0
NA*: no aplicable por pseudofaquia.
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ción de la visión (14,17,18), habiéndose des-crito
casos de larga duración (19,20).
Sin embargo, el estudio del grupo MIVI-TRUST
(13) tiene una aplicabilidad limitada,
ya que se excluyeron pacientes con antece-dentes
de miopía severa, afaquia, retinopatía
diabética proliferativa o degeneración macu-lar
neovascular asociada a la edad.
En nuestro estudio la AV mejoró en todos
los casos en los que se resolvió la tracción y
se mantuvo en los pacientes sin repuesta al
tratamiento. El GMC disminuyó en los mis-mos
casos, menos en el que se objetivó fluido
subfoveal 2° al cierre del AM. En este caso,
los pacientes con liberación de la tracción
eran mayores de 65 años. Los efectos secun-darios
fueron escasos, siendo también en su
mayoría transitorios, pero encontramos uno
grave, un DR que podría ser traccional por
empeoramiento de la tracción o, regmatóge-no
como complicación directa de la inyección
intravítrea. A favor de nuestro estudio, no se
excluyeron pacientes con otro tipo de pato-logía
ocular concomitante, pero sólo uno de
ellos la presentaba. Debido al escaso núme-ro
de pacientes incluídos, consideramos que
debe ampliarse la muestra de estudio para sa-car
conclusiones más contundentes.
Por todo esto, parece lógico concluir que
la vitreólisis enzimática con ocriplasmina
como tratamiento de la TVM es una alter-nativa
eficaz y segura, ya que consigue una
liberación precoz de la tracción sin compli-caciones
graves en la mayoría de los casos,
preservando o incluso mejorando la función
visual, siempre y cuando se lleve a cabo una
selección adecuada de los pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hikichi T, Yoshida A, Trempe CL. Course of vi-treomacular
traction syndrome. Am J Ophthal-mol.
1995; 119: 55-61.
2. Carpineto P, di Antonio L, Aharrh-Gnama A et
al. Diagnosing and treating vitreomacular adhe-sion.
Eur Ophthal Rev. 2011; 5: 69-73.
3. Bottós J, Elizalde J, Arevalo JF et al. Vitreoma-cular
traction syndrome. J Ophthalmic VisRes.
2012; 7: 148-61.
4. Johnson MW. Perifoveal vitreous detach-ment
and its macular complications. Trans Am
Ophthalmol Soc. 2005; 1 03: 537-67.
5. McDonald HR, Johnson RN, Schatz H. Surgical
results in the vitreomacular traction syndrome.
Ophthalmology 1994; 101: 1397-1403.
6. Melberg NS, Williams DF, Balles MW, et al. Vi-trectomy
for vitreomacular traction syndrome with
macular detachment. Retina 1995; 15: 192-197.
7. Ocriplasmina (Jetrea®). Ficha técnica [consul-tado
12 Febrero 2017]. Disponible en: http://
ec.europa.eu/health/documents/communityregis-ter/
2015/20150717132277/anx_132277_es.pdf.
8. De Smet MD, Valmaggia C, Zarranz-Ventura J,
et al. Microplasmin: ex vivo characterization of
its activity in porcine vitreous. Invest Ophthal-mol
Vis Sci 2009; 50: 814-819.
9. Gandofer A, Rohleder M, Sethi C, et al. Posterior
vitreous detachment induced by microplasmin.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 641-647.
10. Smet MD, Gandorfer A, Stalmans P, et al. Mi-croplasmin
intravitreal administration in pa-tients
with vitreomacular traction scheduled for
vitrectomy: the MIVI I trial. Ophthalmology
2009; 116: 1349-1355.
11. Benz MS, Packo KH, Gonzalez V, et al. A place-bo-
controlled trial of microplasmin intravitreous
injection to facilitate posterior vitreous detach-ment
before vitrectomy. Ophthalmology 2010;
117: 791-797.
12. Stalmans P, Delaey C, de Smet MD, et al. Intra-vitreal
injection of microplasmin for treatment
of vitreomacular adhesión: results of a prospec-tive,
randomized, sham-controlled phase II trial
(the MIVI-IITrial). Retina 2010; 30: 1122-1127.
13. Stalmans P, Benz MS, Gandorfer A, et al. Enzy-matic
vitreolysis with ocriplasmin for vitreoma-cular
traction and macular holes. N Engl J Med.
2012; 367(7): 606-15.
14. Singh RP, Li A, Bedi R et al. Anatomical and vi-sual
outcomes following ocriplasmin treatment
for symptomatic vitreomacular traction síndro-me.
Br J Ophthalmol. 2014; 98(3): 356-60.
15. Haller JA, Stalmans P, Benz MS, et al. Efficacy of
intravitreal ocriplasmin for treatment of vitreoma-cular
adhesión: Subgroup analyses from two rando-mized
trials. Ophtalmology. 2015; 122(1): 117-22.
16. Hahn P, Chung MM, Flynn HW, et al. Safety
profile of ocriplasmin for symptomatic vitreo-macular
adhesión: A comprehensive analysis of
premarketing and postmarketing experiencies.
Retina (Philadelphia, PA). 2015; 35(6): 1128-34.
17. Itoh Y, Kaiser PK, Singh RP, et al. Assessment of
retinal alterations after intravitreal ocriplasmin with
spectral-domain optical coherence tomography.
Ophthalmology. 2014; 121(12): 2506-2507.e2.
18. Tibbetts MD, Reichel E, Witkin AJ. Vision loss
after intravitreal ocriplasmin: correlation of
spectral-domain optical coherence tomography
and electroretinography. JAMA Ophthalmol.
2014; 132(4): 487-90.
19. Freund KB, Shah SA, Shah VP. Correlation of
transient vision loss with outer retinal disruption
following intravitreal ocriplasmin. Eye (Lond).
2013; 27(6): 773-4.
20. Margo JA, Schocket LS, Klima K, et al. Persis-tent
retinal changes after intravitreal ocriplas-min.
Retina Cases Brief Rep. 2016; 10(1): 48-51.