Hallazgos oftalmológicos de la diabetes mellitus tipo 2 de inicio en la infancia

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 97-104 ARTÍCULO ORIGINAL
Hallazgos oftalmológicos de la
diabetes mellitus tipo 2 de inicio en la
infancia
Ophthalmologic findings in type 2 diabetes with
childhood onset
HERNÁNDEZ MARRERO D1, GÓMEZ ÁLVAREZ B2, ALONSO PLASENCIA M3,
GIL HERNÁNDEZ MA4, ABREU REYES P1
RESUMEN
Objetivo: Describir las características oftalmológicas y endocrinológicas en una muestra de
pacientes con diabetes tipo 2 (DM-2) con debut en la infancia. Asimismo, detectar las posi-bles
comorbilidades asociadas a la diabetes y describir el cribado de la retinopatía diabética
(RD) realizado.
Métodos: Estudio transversal descriptivo de los pacientes con DM-2 que debutaron en la in-fancia
de nuestra área hospitalaria y exploración de datos basales al diagnóstico y en el mo-mento
del estudio de manera conjunta entre los servicios de endocrinología y oftalmología.
Resultados: Se estudiaron 5 pacientes (10 ojos) con una edad media al debut de la DM-2
de 11,2 años tras una media de evolución de la diabetes de 8,4 años. El 80% y 40% de la
muestra presentaba obesidad al debut y al momento del estudio, respectivamente. La HbA1c
media al debut y al estudio fue de 10,6% y 8,4%, respectivamente. No hubo ningún caso con
HTA, pero sí un 60% de la muestra presentaba dislipemia, tanto al debut como en el evolu-tivo.
Se detectó retinopatía diabética leve un ojo de una paciente (10%). En ningún caso se
realizó el cribado de RD al diagnóstico de la diabetes.
Conclusiones: En nuestro estudio hemos detectado un caso con RD leve (10%). Sin embargo,
debido al pequeño tamaño muestral no podemos establecer este porcentaje como la preva-lencia
de RD en DM-2 de inicio precoz. El programa de cribado de RD se ha realizado de
manera dispar.
Palabras clave: Diabetes tipo 2, obesidad, infancia, retinopatía diabética, cribado.
ABSTRACT
Objective: To describe the ophthalmological and endocrinological characteristics of a sample
type 2 diabetes patients with childhood onset, to search for possible comorbidities associa-ted
with diabetes and to describe the screening done for diabetic retinopathy (DR).
1 Licenciado en Medicina. Servicio de oftalmología. H. Universitario Nuestra Señora de Candelaria (HUNSC).
2 Licenciada en Medicina. Servicio de endocrinología. HUNS.
3 Licenciada en Medicina. Servicio de oftalmología. FEBO. HUNSC.
4 Doctora en Medicina y Cirugía. Servicio de oftalmología. HUNSC.
Correspondencia:
Dayra Hernández Marrero
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ntra. Sra de Candelaria
Carretera del Rosario, 145. 38009 Santa Cruz de Tenerife. España
dayrahm87@gmail.com
HERNÁNDEZ MARRERO D, et al.
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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) es
aquella condición en la que existe un défi-cit
relativo de insulina por pérdida progre-siva
de secreción de insulina pancreática y
resistencia periférica de la misma, de causa
multifactorial. Aunque la etiología específi-ca
se desconoce, sí que no existe destrucción
autoinmune de las células beta pancreáticas
(como ocurre en la tipo 1, DM-1) ni presen-tan
estos pacientes otra causa conocida de
diabetes. Se trata principalmente de pacientes
que presentan exceso de peso, lo que conlleva
cierto grado de resistencia insulínica, realizan
insuficiente ejercicio físico y con historia fa-miliar
de DM-2 (1).
Esta entidad, inicialmente propia de adul-tos,
está viendo incrementada su aparición en
edad pediátrica con la cada vez mayor preva-lencia
de obesidad infantil, que es especial-mente
frecuente en nuestra comunidad autó-noma.
Hay pocos trabajos publicados acerca
de la aparición de retinopatía diabética (RD)
en este rango de edad, así como tampoco está
establecido cuándo debe iniciarse el cribado
de RD en estos casos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se presenta un estudio transversal descrip-tivo
de 5 pacientes con DM-2 que debutaron
en edad infantil en nuestra área hospitalaria.
Nuestro principal objetivo ha sido valorar la
presencia o ausencia de signos de retinopatía
diabética como parte de las complicaciones
crónicas de la diabetes, así como establecer
una exploración oftalmológica basal que sir-va
de referencia para valorar posibles cam-bios
a largo plazo en estos pacientes.
Para ello, se citaron a los 5 pacientes con-juntamente
con el servicio de endocrinología
para realizar, por un lado, una exploración of-talmológica
completa, y por otro, el estudio
endocrinológico correspondiente.
A nivel ocular, se recogieron los siguien-tes
datos: agudeza visual (AV), tonometría
Goldman, exploración del polo anterior me-diante
biomicroscopía (BMC), tomografía de
coherencia óptica (OCT) de mácula, de capa
de células ganglionares (CCG) y de la capa
de fibras nerviosas de la retina (CFNR). El
tomógrafo empleado ha sido el sistema OCT
Cirrus-SD® (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA,
USA). Para la detección de la RD se realizó
BMC con lente de 78D y retinografía, ambos
bajo midriasis.
Asimismo, se revisaron las siguientes va-riables
tanto al debut de la diabetes (recogi-das
retrospectivamente a partir de la historia
clínica) como al momento del estudio: edad,
tiempo de evolución de la diabetes, percen-til
de peso (P-peso), índice de masa corpo-ral
(IMC), factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) asociados, niveles de hemoglobina
glicosilada y presencia de antecedentes fami-liares
de DM-2. Para descartar el diagnóstico
de DM-1 se midieron los niveles de autoan-ticuerpos
anti-glutamato decarboxilasa (anti-
GAD) y de los anti-tirosin fosfatasa 2 (anti-
IA2), así como los niveles de péptido C.
Methods: Descriptive cross-sectional study of patients with DM-2 with childhood onset in our
hospital area. We analysed data at the time of diagnosis and at the time of study by both
endocrinology and ophthalmology departments.
Results: Five patients (10 eyes) were recruited, with a mean age at the diabetes debut of 11.2
years of age and an average evolution of diabetes of 8.4 years. Eighty and forty per cent of
the sample was obese at the onset and at the time of study, respectively. The HbA1c mean
at onset and study was 10.6% and 8.4%, respectively. There were no cases of hypertension,
but 60% of the sample had dyslipidemia, both at the onset and at the study. Mild diabetic
retinopathy was detected in one eye of a patient (10%). The DR screening at the time of the
diagnosis of diabetes was performed in no case.
Conclusions: In our study we found one case with mild DR (10%). However, due to the small
sample size we can not establish this percentage as the prevalence of DR in early-onset
DM-2. The DR screening program was performed in a disparate manner, not even including
40% of the patients.
Keywords: Type 2 diabetes, obesity, childhood, diabetic retinopathy, screening.
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RESULTADOS
Se estudiaron un total de 10 ojos de 5 pa-cientes
de entre 15 y 23 años con debut de la
DM-2 a los 9-13 años, en su mayoría mujeres
(80%). En la tabla 1 se muestran las distintas
variables recogidas.
El diagnóstico de DM-2 quedó apoyado
por la presencia de obesidad/sobrepeso, por
los factores asociados a resistencia insulíni-ca
(acantosis nigricans, dislipemia, HTA), el
antecedente familiar de DM-2 en casi todos
ellos (80%), los niveles elevados de péptido
C (>3 ng/ml) en el 80% de la muestra y la ne-gatividad
de los anti-GAD y de los anti-IA2
en todos ellos (100%).
El tiempo medio de evolución de la diabe-tes
en el momento de la revisión fue de 8,4 años
(±1,5). La hemoglobina glicosilada (HbA1c)
media al debut fue de 10,6% (±2,4), mientras
que en la revisión fue de 8,4% (±0,6). El IMC
al debut fue de 29,2 (±4,9) y el P-peso de 97,8
(±3,5); los mismos datos analizados en la revi-sión
fueron de 30,9 (±2,88) y 98 (±2,2), respec-tivamente.
En cuanto a los FRCV asociados, se
encontró que el 60% de la muestra presentaba
dislipemia tanto al debut como en la revisión
del estudio, mientras que no se encontró nin-gún
caso con HTA (0%) en ningún momento.
El criterio de dislipemia se ha definido ante
existencia de lipoproteínas de baja densidad
(LDL) o triglicéridos (TG) (3) percentil-75.
Solo un sujeto (20%) realizaba ejercicio físico
de carácter leve (caminar 3-4 veces por sema-na)
en el momento de la visita del estudio.
En cuanto a la exploración oftalmológica,
en dos de los pacientes no se había realizado
nunca el cribado para RD, y en los demás se
realizó a los 3, 5 y 8 años del diagnóstico,
respectivamente.
La biomicroscopía del polo anterior fue nor-mal.
La AV promedia fue de 0,9 (±0,1, rango de
0,7-1,0) para los dos ojos . El rango de presión
intraocular hallado fue de 16-21 mmHg (media
de 18 mmHg ±1,6). La media de espesor macu-lar
central, de la CFNR y de la CCG, medidos
por OCT, fue de 250,4 ± 14,5, 101,4 ± 12,3 y
84,6 ± 5,5, respectivamente. Se encontró como
único hallazgo de RD la presencia de un mi-croaneurisma
en un ojo en una paciente, que
coincide con la que presenta un índice de masa
corporal (IMC) mayor en el momento del estu-dio,
pero no al debut. El desglose de los datos
expuesto viene recogido en la tabla 2.
DISCUSIÓN
Ya desde el año 1998 la Organización
Mundial de la Salud (OMS) considera la obe-
Tabla 1: Características demográficas, factores de riesgo cardiovascular y hábito deportivo de los pacientes
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5
Sexo Mujer Mujer Mujer Varón Mujer
Edad al debut DM-2 10 13 13 11 9
Edad al estudio 19 23 21 20 15
Evolución DM-2 (años) 9 10 8 9 6
HbA1c al debut (%) 10,8 6,7 10,5 12,2 13,0
HbA1c al estudio (%) 8,3 8,6 8,7 9 7,4
IMC al debut DM-2 35,5 24,4 33,3 27,4 25,3
IMC al estudio 31,8 27,8 35,3 29,5 29,9
Percentil peso debut 100 99,1 99,9 91,6 98,3
Percentil peso al estudio 97,8 99,8 99,9 94,6 97,8
Ejercicio físico No No No No Leve
Dislipemia al debut (LDL o TG >p-75) Sí Sí No Sí No
Dislipemia al estudio (LDL o TG >p-75) Sí No Sí Sí No
HTA al debut No No No No No
HTA al estudio No No No No No
Antecedentes familiares No Sí Sí Sí Sí
DLN (dentro de la normalidad), HbA1c: hemoglobina glicosilada, IMC: índice de masa corporal. HTA: hipertensión arterial. LDL: Lipopro-teínas
de baja densidad. TG: Triglicéridos.
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sidad una epidemia global (2), siendo final-mente
declarada como la epidemia del siglo
XXI en la 57.ª Asamblea de la OMS en el
2004 (3).
La obesidad se puede definir como el acú-mulo
excesivo de tejido adiposo, que en adul-tos
viene definida por un IMC ≥ 30, mientras
que el sobrepeso por un IMC ≥ 25. En los
niños, en cambio, ha de recurrirse a gráficas
adaptadas para cada sexo y edad en función
de la población de referencia, siendo en Es-paña
las más utilizadas las de la Fundación
Orbegozo (4). Según estas tablas y acuerdos
consensuados se definen los valores de punto
de corte para obesidad mayor del percentil 95
y para sobrepeso mayor del percentil 85 (4,5).
En función de estos datos, podemos observar
que el 80% de la muestra de nuestro estudio
padecían obesidad (P-peso >95) al debut de
la DM-2 (el 20% restante presentaba sobrepe-so),
mientras que en el momento del estudio
eran obesos un 40% de ellos (IMC ≥ 30) y el
60% restante padecía sobrepeso.
La obesidad infantil supone un importante
problema de salud pública a nivel mundial. La
prevalencia global de sobrepeso y obesidad en
niños de 0 a 5 años en 1990 era de 4,2% y en
2010 de 6,7%. Con respecto a esto, ya la OMS
estimó que en 2020 sería del 9,1% (6).
Actualmente, un tercio de los niños y ado-lescentes
en EEUU padecen de sobrepeso u
obesidad. Esta prevalencia conjunta de ambos
términos se ha visto incrementada con la edad
del niño: 22,8% en niños de 2-5 años, 34,2%
en niños de 6-11 años, 34,5% en adolescen-tes
de 12-19 años. Estas cifras para obesidad
solamente son del 8,4%, 17,7%, 2,5% y 20,5,
para los respectivos rangos de edad (7).
En España, según los datos del estudio
Aladino realizado entre 2010 y 2011 en niños
y niñas de 6 a 9 años de edad (8), y emplean-do
las curvas de crecimiento de la OMS, la
prevalencia de obesidad era del 18,3%. El
mismo estudio Aladino del año 2015-2016
mostró una prevalencia de sobrepeso global
entre niños y niñas del 23,2%, siendo simi-lar
entre ellos, y una prevalencia de obesi-dad
del 18,1%, mayor para niños (20,4% vs
15,8%). Basado en estos últimos datos, se ha
encontrado una disminución estadísticamente
significativa en la prevalencia de sobrepeso
para niños y niñas para ese rango de edad en
España, aunque también un estancamiento en
la prevalencia de obesidad (8,9). Por comu-nidades,
las tasas de prevalencia de obesidad
y sobrepeso más elevadas se observaron en
la Comunidad de Canarias y Andalucía, tanto
en los chicos como en las chicas y en todos
los grupos de edad (2-24 años), mientras que
las más bajas en las regiones noreste y norte
(10-13).
Por lo que a nuestra Comunidad Autóno-ma
respecta, en Canarias se encontraron unas
cifras de obesidad infantil superiores a la me-dia
nacional. En el 2013, para una población
infantil de entre 6 y 9 años, se objetivó una
prevalencia de sobrepeso del 24,3%, menor a
la del año 2011 (28,4%), y una prevalencia de
obesidad del 19,9%, también inferior a la del
2011 (21,2%). Por tanto, la prevalencia glo-bal
de sobrepeso-obesidad en los niños cana-rios
en el 2013 fue del 44,2% (8,12).
Esta mayor prevalencia de obesidad y so-brepeso
en edad infantil se ha visto asocia-da,
tanto en los estudios Aladino como En-kid,
a un nivel familiar socioeconómico y de
Tabla 2: Desglose de resultados del análisis oftalmológico
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 Paciente 5
AV mc 1 1 1 1 1 1 0’7 0’7 0’9 0’9
Polo anterior (BMC)
(OD/OI) DLN DLN DLN DLN DLN DLN DLN DLN DLN DLN
Fondo de ojo No RD No RD No RD No RD RD leve No RD No RD No RD No RD No RD
PIO (mmHg) (OD/OI) 20 18 17 16 19 18 17 17 17 21
Espesor macular central
(μm) (OD/OI) 230 236 268 266 247 238 264 267 242 246
Espesor CFNR
promedio (μm) (OD/OI) 121 122 84 89 94 98 102 97 105 102
Espesor CCG promedio
(μm) (OD/OI) 90 92 76 78 88 82 88 89 81 82
Leyenda: AV mc: Agudeza visual mejor corregida. BMC: biomicroscopía. PIO: Presión intraocular. CFNR: Capa de fibras nerviosas de la
retina. CCG: Capa de células ganglionares. DLN: dentro de la normalidad. RD: retinopatía diabética.
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estudio más bajos (9,13), mayor IMC de los
padres, mayor porcentaje de familiares diag-nosticados
de diabetes o hipertensión, mayor
peso del niño al nacer, estilo de vida infantil
más sedentario, ausencia de desayuno diario
y menos horas de sueño al día (9). Dada la
mayor prevalencia de obesidad y sobrepeso
infantil en Canarias, se deduce que un mayor
porcentaje de estos niños cumplen estas aso-ciaciones.
Este sobrepeso y obesidad en niños no está
exento de comorbilidades. Estos niños tienen
mayor riesgo de hiperinsulinemia, resistencia
insulínica, prediabetes, y consecuentemente,
DM-2. Se ha visto que aquellos individuos
que desarrollan DM-2 durante la adolescen-cia
sufren de un deterioro del control glicé-mico
más rápido, así como de aparición y
progresión de complicaciones asociadas a la
diabetes, como microalbuminuria, dislipemia
y HTA, en comparación a aquellos cuya apa-rición
de DM-2 ocurre más tardíamente (13-
15). Además de la obesidad, otros factores de
riesgo para el desarrollo de DM-2 son: origen
étnico (mayor en raza africana y del sur asiá-tico),
sexo (más frecuente en mujeres), modo
de vida sedentario, antecedentes familiares y
perinatales (1), entre los que destacan la dia-betes
gestacional, crecimiento intrauterino re-tardado,
bajo peso al nacer para su edad ges-tacional
(<2.500 g) y macrosomía del recién
nacido de madre diabética (>4.000 g) (16). El
diagnóstico de DM-2 en estos niños quedaría
establecido ante niveles elevados de insuli-na
o péptido C, ausencia de autoanticuerpos,
la obesidad y/o sobrepeso asociados, signos
de insulinorresistencia (acantosis nigricans,
HTA, dislipemia), así como antecedentes fa-miliares
de DM-2 (1). Cabe destacar que has-ta
el 10% de los pacientes con DM-2 pueden
presentar positividad a los autoanticuerpos
(1), por lo que el diagnóstico debe basarse en
los factores acompañantes, como se ha expre-sado
en el texto.
Otras comorbilidades asociadas a la obe-sidad
son el pseudotumor cerebri, la apnea
obstructiva del sueño, problemas ortopédicos
y esteatohepatitis no alcohólica (18,19). Por
todo ello, prevenir el exceso de peso y la obe-sidad
en la edad pediátrica e identificar a ni-ños
que tienen factores de riesgo de obesidad,
supone una prioridad sanitaria. A más inri, en
nuestro país, el Ministerio de Sanidad ha esti-mado
que el coste asociado a la obesidad re-presenta
el 7% del gasto sanitario total, lo que
supone 2.500 millones de euros anuales (20).
Esta aparición de DM-2 en niños y ado-lescentes
se está viendo cada vez más incre-mentada
tanto en países desarrollados como
en vías de desarrollo (21). La incidencia cal-culada
para adolescentes norteamericanos
de entre 15 y 19 años es de 2,3 a 50,9 por
100.000 habitantes (22). En EEUU se ha en-contrado
que el 20-50% de los nuevos casos
de diabetes en la edad pediátrica son debidos
a DM-2 (23). A nivel nacional, hay pocos ca-sos
reportados de DM-2 en edad pediátrica,
describiendo el equipo de endocrinología pe-diátrica
del Hospital Ramón y Cajal en el año
2005 tan solo 3 casos (24).
Existen ya descritas claras diferencias en-tre
la DM-2 en población pediátrica y adulta
(16). La edad más frecuente de aparición de
DM-2 en edad infantil es a partir de los 10
años (en contraposición con edad de 40 años
en adultos), se puede presentar de manera
insidiosa o con la clínica cardinal hiperglu-cémica
(en adultos es principalmente insi-dioso),
afecta predominantemente al sexo fe-menino
(no predisposición por sexo en edad
adulta), está descrito un deterioro más rápido
de la función de las células beta pancreáticas
estimado en menos de 4 años (vs deterioro
insidioso en adultos) y una aparición más
temprana de complicaciones, en torno a los
2-2,5 años del diagnóstico (siendo más tardío
en adultos).
Ya en el 2015 la Asociación Americana
de Diabetes (American Diabetes Association,
ADA) (1) recomendó el screening de DM-2
en niños con sobrepeso que presentasen adi-cionalmente
dos factores de riesgo: historia
familiar de primer o segundo grado de DM-2,
raza/etnia «de riesgo» (nativos americanos,
afroamericanos, latinos, asiático-americanos,
isleños del pacífico), signos o condiciones
asociadas a resistencia insulínica (acantho-sis
nigricans, HTA, dislipemia, síndrome de
ovario poliquístico, antecedente de bajo peso
para su edad gestacional) o historia de dia-betes
gestacional materna. Este screening re-comiendan
iniciarlo en niños de 10 años o al
inicio de la pubertad (si ocurre antes).
En cuanto a la prevalencia de las compli-caciones
microvasculares para esa población,
hay pocos datos. La prevalencia de microal-buminuria
varía según las series, de un 22-
40% (25-27). Eppens y colaboradores (28)
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en su trabajo en el que fueron incluidos 1433
pacientes con DM-1 y 68 con DM-2, en am-bos
casos menores de 18 años, con una media
de evolución de la diabetes de 6,8 años y 1,3
años, respectivamente, hallaron que los suje-tos
con DM-2 presentaban significativamente
mayores tasas de microalbuminuria y HTA, a
pesar de la menor duración de la enfermedad
y menores cifras de hemoglobina glicosilada.
Sin embargo, encontraron que la retinopatía
era significativamente más frecuente en aque-llos
con DM-1 que en los DM-2 (20% vs 4%).
Con respecto a esto, sólo encontraron un caso
(del total de 25 pacientes con exploración de
fondo ocular realizada) con retinopatía diabé-tica
leve en un paciente con DM-2 tras 9,3
años de evolución. No obstante, hay que te-ner
en cuenta la corta evolución de la DM-2
y el bajo número de casos. A pesar de ello,
la pronta aparición de las complicaciones mi-crovasculares
en esos adolescentes con DM-2
apunta a una necesidad de su screening desde
el diagnóstico. Es más, los autores consideran
que la cifra diana de 7,5% de HbA1c para los
pacientes con DM-1 es demasiado elevada en
aquellos con DM-2 para prevenir el desarro-llo
de esas complicaciones.
Narasimhan y su grupo (29) analiza-ron
los datos extraídos del estudio TODAY
(Treatment Options for type 2 Diabetes in
Adolescents and Youth) (14), un estudio
multicéntrico y multiétnico randomizado en
EEUU. En él fueron incluidos 699 (704) ni-ños
y adolescentes con DM-2 de una edad
media de 14 años, una media de duración de
la diabetes de 7,8 meses y estudiados durante
3,9 años. Encontraron que la DM-2 progresa
de manera más rápida cuando debuta en la ju-ventud
que en los adultos, con mayores tasas
de microalbuminuria, HTA y dislipemia. Al
final del estudio, los casos de HTA pasaron
del 11,6% hallados al inicio hasta el 33,8%;
los casos de microalbuminuria se triplicaron,
pasando del 6,3% al 16,6%; la prevalencia
hallada de RD fue del 13,7% (14,29,30). Esta
prevalencia de RD encontraron que fue ma-yor
en aquellos adolescentes de mayor edad,
con mayor duración de la diabetes (media de
duración de 4,9 años) y peor control glucé-mico.
Como dato paradójico, describieron un
mayor IMC asociado a una menor prevalen-cia
de RD.
Geloneck y colaboradores (31), por su
parte, publicaron un estudio en el que anali-zaron
las complicaciones oculares asociadas
a la diabetes. En él analizaron una muestra
de 338 niños con DM-1 y 32 con DM-2, con
edad media de 11,2 años, media de evolución
de la diabetes de 5,2 años y media de HbA1c
de 8,6%, sin separar estos datos según tipo de
diabetes. No encontraron ningún caso de RD
durante un período de 4 años de seguimiento.
Wang et al (32) estudiaron los resultados
de 2240 jóvenes con DM-1 y 1768 con DM-2
de edades ≤21 años, encontrando desarrollo
de RD en el 20,1% y en el 7,2%, respecti-vamente,
durante un seguimiento medio de
3,2 años y 3,1, para cada uno. Las curvas de
supervivencia mostraron que aquellos con
DM-1 desarrollan RD de manera más rápida
que aquellos con DM-2. Hallaron un incre-mento
del 20% por cada punto de incremento
de la HbA1c para los DM-1, y del 30% para
los DM-2.
En nuestra pequeña muestra, ningún caso
presentaba HTA al debut ni al estudio, pero sí
un 60% de los pacientes padecían dislipemia
tanto al debut como en la revisión. A nivel of-talmológico,
sólo hemos encontrado un único
caso de RD en un único ojo (10%), siendo
ésta leve (un solo microaneurisma). Este caso
presentaba 8 años de evolución de la DM-2,
debutó con una edad más tardía (13 años vs 9,
10 y 11) y presentaba unos niveles de HbA1c
de 8,7%, siendo la segunda paciente con peor
control glucémico. Sin embargo, se trataba de
la paciente con IMC más alto, dato contra-puesto
al estudio TODAY.
Por todo lo expuesto, ante el esperado
aumento de prevalencia de obesidad en edad
infantil, y por consiguiente, de DM-2, se hace
necesario revisar el programa de cribado de
retinopatía diabética para estos pacientes.
García Rodríguez y su grupo (33) en su revi-sión
a partir de plataformas de datos biomédi-cos
y guías de práctica clínica cuyo objetivo
radicó en la búsqueda del momento del pri-mer
cribado de la RD y su periodicidad, entre
otros, concluyeron que no existe acuerdo en
el momento ideal para el inicio del cribado
en pacientes con DM-1, pudiendo comenzar
entre los 9 y 15 años y/o tras una duración de
la enfermedad de 2-5 años del diagnóstico. A
pesar de la poca literatura existente sobre RD
en casos de DM-2 con debut en edad pediá-trica
o adolescencia, parece que el consenso
es más claro en estos casos, debiendo reali-zarse
al momento del diagnóstico (16,31,32).
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En cuanto al seguimiento, de no haber RD,
se podría ampliar el intervalo de cribado en
tiempos superiores a un año, pero no debería
superar los 3 años en los DM-2 sin RD ni fac-tores
de riesgo, ni los 4 años en los DM-1 sin
RD. Cabe destacar que esta revisión realizada
se ha aplicado para adultos a partir de los 30
años. No hemos encontrado en la literatura un
programa de cribado específico para DM-2
con debut en edad infanto-juvenil, pero en las
publicaciones encontradas se ha realizado el
cribado al momento del diagnóstico, como en
adultos. En nuestra revisión, hemos encontra-do
asimismo discordancia con el primer cri-bado
de RD en nuestros pacientes con DM-2:
en tres de ellos se llevó a cabo a los 3, 5 y 8
años del diagnóstico, respectivamente, mien-tras
que en dos de ellos no se había realizado
aún. Estos dos últimos casos presentaban una
evolución de 8 y 10 años de evolución de la
diabetes en el momento de nuestro estudio, su
primer cribado, siendo además, uno de ellos,
la paciente en la que se encontraron signos
de RD. Estos dos casos referían que habían
acudido a revisión oftalmológica previa ge-neral
para graduación, pero no con motivo
de detección de RD. Podemos observar que
el momento del inicio del cribado en los tres
pacientes restantes se asemeja más al dirigido
para los pacientes con DM-1. De ahí la im-portancia
de tener presente esta nueva enti-dad
de DM-2 en la edad infanto-juvenil. En
nuestro caso, hemos acordado revisar a estos
pacientes anualmente, ya que se desconoce
aún cómo será la evolución en estos casos
con aparición tan temprana de la diabetes.
Como mensaje final, conviene recordar
nuestro papel fundamental en la medicina
preventiva. Un estilo de vida saludable se
adquiere más fácilmente en la infancia, por
lo que resulta fundamental fomentarlo desde
entonces.
CONCLUSIONES
En nuestro estudio describimos los hallaz-gos
de 10 ojos de 5 pacientes diagnosticados
de DM-2 de inicio en la infancia, en los que
encontramos 1 ojo con RD leve (10%). Sin
embargo, debido al pequeño tamaño muestral
no podemos establecer este porcentaje como
la prevalencia de RD en DM-2 de inicio pre-coz.
Existen pocos estudios publicados sobre
las complicaciones en DM-2 en edad infantil.
En ellos destaca la retinopatía diabética como
una complicación microvascular, detectada
también en nuestra muestra. En los distintos
trabajos que comparan su desarrollo en DM-1
y tipo 2, parece que en los tipo 1 la enferme-dad
se desarrolla más rápidamente.
Tampoco existe consenso establecido so-bre
el momento idóneo del cribado de RD en
estos casos de DM-2 con debut en la edad
infanto-juvenil, aunque lo más extendido es
realizarlo al momento del diagnóstico. En
nuestro trabajo, hemos observado cómo el
inicio del cribado de RD para cada caso ha
sido dispar, encontrando un 40% de los pa-cientes
que no habían realizado aún el criba-do,
tras 9 años de media de evolución de la
diabetes.
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