Manejo de las hemorragias prerretinianas

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 77-82 ARTÍCULO ORIGINAL
Manejo de las hemorragias
prerretinianas
Management of Preretinal Hemorrhages
MAGALHÃES OLIVEIRA A1, BERNAL L2, TRUJILLO M2, ALDUNATE J1,
RODRIGUEZ M1, CABRERA F3
RESUMEN
Objetivo: El objetivo es reportar dos casos de hemorragia prerretiniana en dos adultos y re-flexionar
sobre el manejo de las hemorragias prerretinianas, exponiendo la revisión biblio-gráfica
realizada.
Método: Describimos el caso clínico A con una hemorragia prerretiniana en un varón de 75
años de edad por pérdida de visión aguda en el ojo derecho de 1 día de evolución, y el caso
clínico B de retinopatía por Valsalva en un varón de 28 años de edad con 1 día de evolución
de miodesopsias y visión borrosa de su ojo izquierdo tras un episodio de emesis.
Resultados: La oftalmoscopía del caso A reveló un hemorragia prerretiniana macular y la OCT
confirmó su probable localización bajo la membrana limitante interna (MLI). Como trata-miento
de decide cirugía vitreo-retiniana (CVR) precoz. La oftalmoscopía del caso B reveló
2 hemorragias prerretinianas: parapapilar superior, e inferior-temporal a nivel de la arcada
vascular inferior y una hemorragia vítrea leve. En el segundo caso, tras 30 días de observa-ción
se objetivó la resolución completa de las hemorragias prerretinianas y recuperación de
agudeza visual sin complicaciones.
Conclusiones: La hemorragia premacular es una patología que puede tener un buen o un mal
pronóstico dependiendo de la localización y de la evolución de la hemorragia. En nuestra
práctica clínica debemos individualizar cada caso, valorando la mejor opción terapéutica
para el paciente y su visión.
Palabras claves: hemorragia prerretiniana, hemorragia subhialoidea, hemorragia submembra-na
limitante interna
ABSTRACT
Objective: to report two cases of preretinal haemorrhage in adults and to reflect on the mana-gement
of preretinal hemorrhages, exposing a bibliographic review.
Method: Two clinical cases are described, «case A» with a preretinal haemorrhage in a 75-year-old
male due to acute vision loss in the right eye of 1 day of evolution, and «case B» of Val-
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria (CHUIMI). Servicio de Oftalmología
1 Licenciado en Medicina. Médico residente de Oftalmología. CHUIMI.
2 Licenciada en Medicina. Médico Adjunto del servicio de Oftalmología CHUIMI.
3 Doctor en Medicina. Jefe de servicio de Oftalmología del CHUIMI.
Correspondencia:
André Magalhães Oliveira
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil
Avda. Marítima del Sur s/n. 35016 Las Palmas de Gran Canaria
andremo.md@gmail.com
MAGALHÃES OLIVEIRA A, et al.
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INTRODUCCIÓN
La hemorragia prerretiniana o premacular
es una condición en la que el sangrado se en-cuentra
formalmente anterior a la membrana
limitante interna. La retinopatía de Valsalva
y el síndrome de Terson son las causas co-munes
de hemorragia premacular. Muchos
autores consideran la Hemorragia retiniana a
nivel de la membrana limitante interna como
una hemorragia prerretiniana, aunque esta
clasificación es discutible.
Los mecanismos de hemorragia se divi-den
en tres categorías principales: vasos anor-males
propensos al sangrado, vasos normales
que se rompen bajo estrés o extensión de san-gre
de una fuente adyacente (1).
La hemorragia en contacto prolongado
con las células retinianas libera componentes
bioquímicos que pueden producir toxicidad
de los fotorreceptores y el daño tóxico a la
retina, dando por resultado la deficiencia vi-sual
permanente (2). Estas condiciones son
aún más destructivas en la hemorragia bajo
la membrana límite interna que en la hemo-rragia
subhialoidea ya que la primera tiende a
permanecer más tiempo (3-5).
No obstante, hay que diferenciar hemo-rragias
premaculares de hemorragias vítreas.
En la hemorragia vítrea, la sangre entra y se
difunde en el vítreo (estructura que en condi-ciones
normales es avascular) (5).
La retinopatía de Valsalva es una hemo-rragia
prerretiniana que se presenta como
una pérdida visual aguda sin dolor después
de realizar la maniobra de Valsalva (6). Es
causada por la rotura de capilares retinianos
superficiales debido al aumento de la presión
venosa intraocular secundaria a un aumento
abrupto de la presión intratorácica o presión
intraabdominal (7). El signo más frecuente es
la hemorragia prerretiniana de tamaño varia-ble,
que habitualmente tiene predilección por
el área macular por ruptura de la red capilar
perifoveal (5). Varias actividades como el es-fuerzo
extenuante, vómitos, traumas compre-sivos,
actividad sexual, soplar globos, cirugía
dental, tos severa, trabajo durante el parto,
flexiones y otros ejercicios pueden causar
esta retinopatía (8-13).
El macroaneurisma arterial retiniano es
una dilatación adquirida de una arteriola reti-niana,
donde la pérdida de visión se relaciona
con los procesos exudativos o hemorrágicos
(14). Se ha reportado hipertensión en el 75%
de estos pacientes (15).
El Síndrome de Terson se produce por una
Hemorragia subaracnoidea, hemorragia intra-cerebral
o lesión cerebral traumática (16) que
conduce a una elevación de la presión veno-sa
intraocular, lo que produce rotura de los
vasos peripapilares y retinianos (17,18). La
hemorragia puede estar presente en la mem-brana
limitante interna, vítrea, sub-hialoide o
intrarretiniana.
CASO CLÍNICO A
Varón de 75 años de edad, con anteceden-te
de HTA conocido en tratamiento, que acu-de
a urgencias por pérdida de visión aguda
en el ojo derecho de 1 día de evolución. No
refería dolor ocular ni diplopía. Antecedentes
salva retinopathy in a 28-year-old male with 1 day of evolution of miodesopsias and blurred
vision of his left eye after an episode of emesis.
Results: The ophthalmoscopy of clinical case A revealed macular preretinal haemorrhage and
OCT confirmed its probable location under the internal limiting membrane (MLI). A de-cision
is made to treat it with early vitreous-retinal surgery (CVR). Ophthalmoscopy of
the clinical case B revealed two preretinal haemorrhages: upper parapapillar, and inferior-temporal
at the level of the inferior vascular arcade and mild vitreous haemorrhage. After
30 days of observation, the complete resolution of preretinal haemorrhages and recovery of
visual acuity without complications were objectified.
Conclusions: Premacular haemorrhage is a pathology whose prognosis can vary depending
on the location and evolution of the bleeding. In our clinical practice we must individualise
each case, assessing the best therapeutic option for the patient.
Keywords: Preretinal Haemorrhage, subhyaloid hemorrhage, sub internal limiting membrane
hemorrhage.
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patológicos ex-fumador, ex-habito enólico,
Hiperplasia benigna de próstata, intervenido
quirúrgicamente de vesiculectomia y trauma
abdominal. La mejor agudeza visual corre-gida
alcanzaba cuenta dedos a 40 cm en ojo
derecho y 0,6 en ojo izquierdo. Las pupilas
eran isocóricas y normorreactivas. La pre-sión
intraocular normal. Exploración de polo
anterior pseudofaquia en ambos ojos. En la
exploración oftalmológica se objetivó en ojo
derecho una hemorragia prerretiniana pre-macular
densa, con una imagen sugestiva de
macroaneurisma en arcada temporal inferior
(fig. 1A). OCT de macula en ojo derecho con
elevación macular de 968 um que muestra la
hemorragia en el área macular, con un nivel
superior que permite identificar la hemorra-gia
como localizada bajo la membrana limi-tante
interna, estando la hialoides posterior
desprendida (figs. 1B y 1C).
En un control 7 días después, se evidencia
por oftalmoscopía y por OCT un aumento de
la hemorragia (figs. 2A y 2B).
Dada la evolución, con aumento del san-grado
atrapado entre la MLI y el resto de las
capas de la retina neurosensorial se decide ci-rugía
vítreo-retiniana preferente.
CASO CLÍNICO B
Varón de 28 años de edad, sin antecedente
de HTA conocido, remitido por miodesopsias
y visión borrosa súbita en ojo izquierdo tras
un episodio de emesis, de 1 día de evolución.
No refería dolor ocular ni diplopía. Sin ante-cedentes
médicos y quirúrgicos de interés. La
mejor agudeza visual corregida alcanzaba la
unidad en ojo derecho y 0,6 en ojo izquierdo.
Las pupilas eran isocóricas y normorreacti-vas.
La presión intraocular y exploración de
polo anterior fueron normales. En la explo-ración
oftalmológica mediante oftalmoscopía
se objetivó en ojo izquierdo un hemovitreo
leve de cuadrantes nasal, superior e inferior,
2 hemorragias prerretinianas: una parapapilar
superior de 1 disco de diámetro, y una en ar-cada
vascular inferior en cuadrante inferior-temporal
de 2 discos de diámetro en su eje
más largo (fig. 4B) Oftalmoscopia de ojo de-recho
normal. No se encuentran desgarros de
retina. OCT de macula dentro de los límites
de la normalidad de la morfología foveal de
ambos ojos (figs. 3A y 4A).
El plan de actuación fue reposo a 45 gra-dos,
y observación con controles periódicos.
A los 30 días de evolución el paciente recu-peró
totalmente la visión, resolviéndose las
hemorragias prerretinianas y el hemovitreo.
(fig. 5) No se ha encontrado ningún desgarro
de retina.
Fig. 1A:
Oftalmoscopia de
Ojo derecho.
Fig. 1B: OCT
Spectralis Retina
Fast de ojo
derecho, corte
superior.
Fig. 1C: OCT
Spectralis Retina
Fast en ojo
derecho, corte
inferior.
Fig. 2A:
Oftalmoscopia de
Ojo derecho de 7
días de evolución.
Fig. 2B: OCT
Spectralis Retina
Fast de ojo
derecho de 7 días
de evolución.
MAGALHÃES OLIVEIRA A, et al.
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DISCUSIÓN
En la hemorragia vítrea, el tratamiento se
basa en reposo con la cabeza elevada y obser-vación
con controles periódicos para investi-gar
la causa, haciendo un seguimiento cuida-doso
con ecografía si no se puede visualizar
la periferia retiniana correctamente. El trata-miento
va dirigido a la causa etiológica de la
hemorragia vítrea, siendo la postura diferente
según se sospeche un origen u otro (desgarro
retiniano, un sangrado debido a una prolifera-ción
en una retinopatía diabética o una trom-bosis
venosa).
La hemorragia premacular puede dar lu-gar
a una opacificación, «membrana ocre»
(19,20). La OCT puede ser útil para demos-trar
las membranas prerretinianas y diferen-ciar
la localización de la hemorragia prema-cular
(20).
El tratamiento de la retinopatía de Valsal-va
debe ser individualizado (21). Según los
protocolos de tratamiento la primera línea de
tratamiento debe ser la observación, por el
buen pronóstico del cuadro y para evitar ia-trogenia.
La membranotomía láser Nd:YAG
sobre la hialoides posterior/Membrana Limi-tante
Interna es una opción en grandes hemo-rragias,
baja visión del ojo contralateral o ne-cesidad
de recuperación rápida (5,21,22). La
opción quirúrgica tiene indicación en casos
severos o casos de larga evolución que pre-cisen
de la evacuación del coagulo (5,21,23).
El tratamiento del síndrome de Terson es
la observación debido al buen pronóstico.
La vitrectomía está indicada en los casos re-fractarios,
casos bilaterales casos sin percep-ción
de luz, riesgo de ambliopía, membranas
epirretiniana o desprendimiento de retina
(24,25).
La mayoría de los macroaneurismas se
resuelven espontáneamente y pueden obser-varse
(13). Cuando provocan una hemorragia
pre o subretiniana su localización y extensión
hará que se actue más o menos agresivamen-te,
pero su evolución suele ser más positiva
que en aquellas hemorragias secundarias a
una DMAE neovascular.
En conclusión, en los cuadros de hemo-rragia
vítrea el tratamiento de elección es
vigilancia cuidadosa, reservándose la CRV
para casos refractarios o con patología aso-ciada.
En los casos de hemorragia premacu-lar,
el tratamiento depende de la localización
Fig. 3A: OCT
Topcon modo
Macula del ojo
Derecho. Fóvea
dentro de los
límites de la
normalidad.
Fig. 3B: Foto de
polo posterior
de retina del ojo
derecho con OCT
Topcon modo
Macula. Dentro
de límites de la
normalidad.
Fig. 4A: OCT
Topcon modo
Macula del ojo
izquierdo. Fóvea
dentro de los
límites de la
normalidad.
Fig. 4B: Foto de
polo posterior
de retina del ojo
izquierdo con
OCT Topcon
modo Macula.
Se aprecia una
hemorragia prerretiniana parapapilar superior de 1 disco de papila de
diámetro, una hemorragia prerretiniana a nivel de la arcada vascular
inferior, y un Hemovitreo leve en cuadrante nasal, superior y inferior.
Fig. 5: OCT
Topcon modo
Fundus Foto
de retina ojo
izquierdo.
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y de la evolución. Si no afecta macula, el
tratamiento debe ser observación, ya que
las hemorragias tienden a reabsoverse es-pontáneamente.
Si afecta el área macular y
hay pérdida de visión, el tratamiento debe
ser más agresivo e individualizado, ya que
la sangre es citotóxica par la retina y puede
impregnar la hialoides y formar una «mem-brana
ocre». En los casos de la hemorragia
premacular sub membrana limitante inter-na,
el tratamiento de elección es la cirugía
vítreo-retiniana dado que se asocia con un
mayor tiempo de persistencia de la hemorra-gia
y mayor citotoxicidad retiniana.
El desplazamiento neumático con o sin
activador recombinante de plasminógeno ti-sular
es una de las opciones de tratamiento
para la degeneración macular asociada a la
edad asociada con la hemorragia submacu-lar.
Sin embargo, pueden ocurrir complica-ciones
si no se realiza correctamente y esto
puede conducir a un resultado visual pobre
(26). El láser Nd:YAG puede ser utilizado
para realizar una hialoidotomía posterior y
liberar la hemorragia en el vítreo para una
depuración más rápida. Es una intervención
que no está exenta de riesgos y puede tener
complicaciones como: agujero macular o
cavidad premacular persistente, desprendi-miento
de retina y formación de membrana
epirretiniana (23). La cirugía CRV es una
opción invasiva que permite la eliminación
de la hemorragia. Sin embargo, hay múlti-ples
efectos secundarios que se asocian con
la vitrectomía, como cataratas, roturas de la
retina, desprendimiento de retina y endoftal-mitis
(27,28). Los Anti-VEGF intravítreos
son el tratamiento principal disponible para
tratar la hemorragia submacular que ocurre
en la degeneración macular relacionada con
la edad y sus formas atípicas como la vascu-lopatía
polipoidea.
En caso clínico A, el plan de actuación fue
reposo y cirugía preferente, debido a su gran
tamaño, a su empeoramiento en la evolución,
y a su localización macular bajo la membrana
limitante interna dado que esta localización
se asocia con un mayor tiempo de persisten-cia
de la hemorragia.
En el caso clínico B, el plan de actuación
fue reposo y vigilancia dado que no hubo
compromiso macular y su evolución fue ha-cia
la mejoría con rápida recuperación de la
visión.
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