Toxoplasmosis atípica en paciente inmunocomprometido

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 54-58 ARTÍCULO ORIGINAL
Toxoplasmosis atípica en paciente
inmunocomprometido
Atypical toxoplasmosis in immunocompromised
patient
TEJERA SANTANA M1, MARRERO SAAVEDRA D2, REYES RODRÍGUEZ MA2,
GARCÍA GARCÍA UD1
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de un varón de 30 años de edad inmunocomprometido con
retinitis necrotizante y desprendimiento de retina. El diagnóstico de sospecha es retinitis
de origen herpético. Se realiza PCR de humor acuoso con diagnóstico microbiológico de
toxoplasma.
Discusión: La clínica de la uveítis posterior por toxoplasma es muy característica. En pacientes
inmunocomprometidos pueden mimetizar otras uveítis posteriores, entre ellas, las retinitis
necrotizantes de origen herpético.
En este artículo se quiere recalcar la importancia de un buen diagnóstico diferencial y la
ayuda de PCR de humor acuoso para diagnóstico de confirmación.
Palabras clave: toxoplasmosis, retinitis, necrotizante, atípica.
SUMMARY
Case report: 30-year-old immunocompromised male with necrotizing retinitis and retinal de-tachment.
The diagnosis of suspicion is retinitis of herpetic origin. Aqueous humoral PCR
was performed with microbiological diagnosis of toxoplasma.
Discussion: The clinical of posterior uveitis by toxoplasma is very characteristic. In immuno-compromised
patients it may mimic other posterior uveitis, including necrotizing retinitis
of herpetic origin.
This article aims to emphasize the importance of a good differential diagnosis and the aid of
aqueous humor PCR for confirmation diagnosis.
Keywords: toxoplasmosis, retinitis, necrotizing, atypical.
1 MIR Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Servicio de Oftalmología.
2 FEA del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Marta Tejera Santana
C/ Américo Vespucio, 72. 35214. Telde. Gran Canaria. Las Palmas
mts929@hotmail.com
Toxoplasmosis atipica en paciente inmunocomprometido
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 54-58 55
INTRODUCCIÓN
El toxoplasma gondii es un protozoo in-tracelular
obligatorio que tiene el ciclo ce-lular
completo en su huésped definitivo, el
gato1. La infección en el ser humano ocurre
tras la ingestión del ooquiste, ya sea del me-dio
ambiente o carnes contaminadas (1,2). El
ooquiste es liberado a través de materia fecal
del gato. El sistema inmune del huésped hace
que los taquizoitos, forma proliferativa, for-men
quistes tisulares llamados bradizoitos.
Los bradizoitos permanecen inactivos duran-te
largos periodos de tiempo. Los desenca-denantes
de la reactividad no son conocidos
pero puede ser resultado de estrés o dismi-nución
del sistema inmune del huésped (2),
causando inflamación y muerte celular.
El 10% de los pacientes infectados presen-tan
lesiones oculares (3). La toxoplasmosis
ocular (TO) produce de un tercio a la mitad
de los casos de uveítis posterior (3). Tiene una
presentación clínica muy característica, pre-sentándose
como un foco de coriorretinitis ac-tiva
adyacente a una cicatriz coriorretiniana.
El diagnóstico es principalmente clínico (4).
En este artículo se quiere hacer hincapié en
la importancia del diagnóstico microbiológico
sobre todo en pacientes con clínica atípica.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de un varón de 30
años de edad, cuyos antecedentes de interés
son VIH positivo, sífilis tratada y sarcoma de
Kaposi. Acude de urgencias por pérdida visual
de ojo izquierdo de un mes de evolución, el
paciente refiere no administrarse el tratamien-to
antirretroviral desde hace un mes. A la ex-ploración
se observa visión de la unidad en ojo
derecho y de percepción de luz en cuadrante
temporal inferior de ojo izquierdo. El ojo de-recho
está dentro de límites normales tanto el
segmento anterior como el posterior. En el ojo
izquierdo presenta precipitados queráticos de
aspecto granulomatoso dispersos, sin Tyndall
acuoso. En el fondo de ojo hallamos vitritis in-tensa
de dos cruces, que permite con dificultad
apreciar un foco de retinitis necrotizante nasal
con desprendimiento de retina (DR).
Se decide ingreso por parte de medicina
interna para estudio. Se realiza extracción
de humor acuoso para reacción en cadena
de polimerasa (PCR) de familia herpes y
toxoplasma. El diagnóstico de sospecha es
retinitis necrotizante aguda de origen her-pético
y se comienza tratamiento empírico
con gangiclovir intravenoso y ganciclovir
intravítreo (2 mg/0,1 ml). Tras analítica se
clasifica en VIH C3, estadío SIDA, con un
recuento de linfocitos CD4 de 13 cel/μl por
lo que pautan trimetropin-sulfametoxazol
(800 mg/160 mg) vía oral profiláctico.
Se revisa a las 48 horas y se observa en
el segmento anterior desaparición de todos
los precipitados queráticos, Tyndall acuoso
de dos cruces y menos vitritis, lo que permi-te
visualizar mejor el polo posterior (fig. 1) y
la presencia de un desprendimiento de retina
con desgarro gigante en periferia nasal infe-rior.
Desde el servicio de microbiología nos
informan que el resultado de la PCR de hu-mor
acuoso es positivo a Toxoplasma Gondii.
Teniendo ya el diagnóstico microbiológico
se procede a cambiar la pauta de tratamiento
a la terapia clásica antitoxoplasma mediante
sulfadiazina (1,5 g cada 6 horas), pirimeta-mina
(75 mg cada 24 horas) y ácido folínico
(15 mg cada 24 horas). Y se le añade dexa-metasona
colirio cada 4 horas y ciclopléjico
colirio cada 8 horas.
Se decide cirugía vitreorretiniana con ca-rácter
prioritario, realizándose bajo anestesia
general colocación de cerclaje con banda de
silicona de 2,5 mm, vitrectomía por 3 vías 23
gauges, reaplicación de la retina con perfluo-rocarbono
líquido, láser endocular alrededor
de desgarro gigante y crioterapia en los bor-des,
dejando aceite de silicona de 5000 CTk
Fig. 1: Día previo
a la cirugía.
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como tamponador. Se extraen muestras de
vítreo intraoperatorio, que confirma PCR po-sitiva
a toxoplasma. Al finalizar de la inter-vención
se inyecta clindamicina intravítrea
(1 mg/0,1 ml) y dexametasona intravítrea
(0,4 mg/0,1 ml).
La evolución postoperatoria ha sido muy
satisfactoria, evidenciando retina aplicada
(fig. 2). Existe una pigmentación progresiva
del foco de retinitis y se constata la presencia
de una lesión en el área macular no visible
inicialmente que se comporta en la tomogra-fía
de coherencia óptica como una desestruc-turación
de todas las capas (fig. 3). A pesar
de ello actualmente la agudeza visual es de
0.2 (Snellen). Dada la buena evolución se
decide cambiar el tratamiento a trimetropin-sulfametoxazol
(800/160 mg) cada 12 horas
por vía oral.
DISCUSIÓN
La retinitis por toxoplasmosis es una po-tencial
amenaza para la visión por posible
afectación macular o del nervio óptico. Es la
uveítis posterior más común (1,3). La clínica
de la toxoplasmosis ocular, puede ser asinto-mática
en niños. En adultos la forma clásica
es un foco blanquecino de retinocoroiditis
unilateral adyacente a una cicatriz coriorre-tiniana1
(1). La cicatriz no tiene que ser de
infección congénita como anteriormente se
pensaba, puede ser de una infección adquiri-da
anteriormente1. El 75% de los pacientes en
su primera consulta ya tienen cicatriz previa
de una infección que había pasado desaper-cibida
(1,5). Puede afectar a todas las capas
o solo a capas internas o externas. Las lesio-nes
grandes y de espesor total tienden a tener
más vitritis produciendo el clásico «faro en la
niebla» (3,5,6). La vitritis es usualmente una
característica, con un rango de escasa a se-vera
(5,7). La TO se manifiesta comúnmente
entre la segunda y cuarta década de la vida
(5). El 50% afecta al polo posterior y en un
50% también puede acompañarse de uveítis
anterior granulomatosa o no granulomatosa
(1,3,7). Esto suele indicar a menudo vitritis
severa y se suele asociar a PIO aumentada,
causada normalmente por trabeculitis (5).
Otra forma de presentación es la retinitis
toxoplásmica puntata externa y se caracteri-za
por racimos grises-blanquecinos de 25-75
micras que se resuelven lentamente y produ-cen
poca vitritis, se suele dar en jóvenes in-munocompetentes
(5).
En inmunodeprimidos puede mimetizar
necrosis retiniana de etiología viral, sífilis
o incluso linfoma (6,8). En estos pacientes
puede ser fulminante. La retinocoroiditis to-xoplásmica
atípica se caracteriza por enfer-medad
multifocal en un 35-50% de los casos
con grandes áreas de necrosis retiniana o re-tinocoroiditis.
No suele asociar cicatriz como
en inmunocompetentes ni lesiones satélites,
aunque pueden aparecer en un 4% (7). Nues-tro
paciente presentaba un foco blanquecino
nasal y afectación macular que inicialmente
no era apreciable, pero sin cicatriz coriorre-tiniana
asociada. La presentación es unilate-ral
en un 80% de los casos (7) y se asocia
con vitritis en un 70-100% de los casos. El
grado de inflamación es inversamente pro-porcional
al deterioro inmunológico, cuanto
menos linfocitos CD4 menos inflamación.
Nuestro paciente a pesar de tener un recuento
de CD4 escaso presentaba un grado de infla-mación
vítrea importante. Las lesiones más
Fig. 2: Día 1
Postoperatorio.
Fig. 3: OCT
macular
postquirúrgica.
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periféricas complican el diagnóstico diferen-cial
con necrosis retinianas agudas (NRA)
herpéticas incipientes (7). Pacientes con CD4
<250 cel/μl son más susceptibles de padecer
infección por toxoplasmosis mientras que las
herpéticas suelen relacionarse con recuentos
CD4<100 cel/μl (5,9).
Entre las complicaciones de las retinitis
necrotizantes por toxoplasmosis está la posi-bilidad
de producir un desprendimiento de re-tina
regmatógeno que ocurre en un 2% de los
casos. Es la cuarta causa de DR en pacientes
con SIDA después de citomegalovirus, herpes
y cándidas (7). Se ha asociado la inflamación
vítrea a más frecuencia de DR, por un meca-nismo
no bien conocido. La hipótesis es que
la vitritis causa más licuefacción y tracción,
siendo un factor de riesgo de desarrollarlo
(3). No nos consta el desarrollo de desgarro
gigante en la bibliografía consultada.
La presentación clínica típica en el fondo
de ojo más la serología compatible hace posi-ble
el diagnóstico de presunción (1,2,10). Sin
embargo, las retinitis necrotizantes extensas,
como en nuestro caso, en pacientes inmuno-deprimidos
representan un reto en el diagnós-tico
y tratamiento (10).
La serología no es muy útil para confir-mar
el diagnóstico, pues la seroprevalencia
en la población general es alta, al igual que
ocurre con la familia herpes (1,8). En Estados
Unidos se ha descrito serología positiva para
toxoplasmosis en el 20-70% de la población
(2). Si sería de más utilidad en caso de sospe-cha
sífilis (8).
Es importante realizar PCR de humor
acuoso para diferenciar los diferentes gér-menes,
es una gran herramienta sobre todo
en características atípicas (4-6). Además la
PCR es una prueba sensible (S) y específica
(E) especialmente si se combina con técni-cas
de producción de anticuerpos (4,5). Para
el toxoplasma es menos S y E que para la
familia herpes. Esta S aumenta en caso de
realizarse en humor vítreo pero la paracen-tesis
es un procedimiento más seguro (5,8).
Es importante PCR de humor acuoso en ca-sos
de sospecha de necrosis retiniana aguda
mascarada (10).
El Coeficiente de Goldman-Witmer-De-monts,
nos dice el ratio de Inmunoglogulina
G (IgG) para toxoplasmosis en vítreo o hu-mor
acuoso frente a la muestra de suero. En
casos superiores a 8 nos indica producción de
IgG local en el ojo (5,6). Puede confundirse
en sistema inmune de pacientes inmunodepri-midos
(6). La PCR es detectable más tempra-namente
(5,6,8).
Es importante hacer un buen diagnóstico
diferencial con la NRA y la necrosis retinia-na
externa progresiva (NREP). Éstos también
cursan sin hemorragia y con vitritis, aunque
mucho menos frecuente en la NREP, y se
inician normalmente en la periferia. Tanto la
NRA como la toxoplasmosis pueden producir
arteritis oclusiva, a diferencia de la NREP que
no suele producirlo. El DR secundario a las
retinitis necrotizantes herpéticas se presenta
en 1-2 meses en el 75-100% de los casos, a
diferencia de la toxoplasmosis que es menos
frecuente. La retinocoroiditis atípica por to-xoplasmosis
continúa siendo el diagnóstico
diferencial principal de NRA en individuos
inmunocomprometidos (5,8,10). Un 62% de
los casos son inicialmente diagnosticados de
NRA (8,3).
El diagnóstico diferencial con citomega-lovirus
(CMV) clínicamente es más sencillo.
Este es más frecuente, no presenta vitritis,
presenta retinitis con hemorragias abundan-tes
y suelen aparecer en inmunosupresión
más avanzada con CD4<50. No se acompa-ñan
normalmente de uveítis anterior aguda.
Hay que pensar en una posible toxoplasmosis
en CMV atípico no respondedor al tratamien-to
(9). En pacientes inmunodeprimidos con
muestras negativas de PCR se debe conside-rar
examen histopatológico (6).
La toxoplasmosis ocular en inmunodepri-midos
no es probable que sea autolimitado
como se ha visto en inmunocompetentes, pro-gresa
sin tratamiento (6). El tratamiento tra-dicional
es de sulfadiazina más pirimetamina
con ácido folínico (4,5). Este tratamiento clá-sico
está descrito desde 1950 (1,11).
• Pirimetamina – 2 dosis de inducción de
50 mg cada 12 h y mantenimiento con 25 mg
cada 12 horas durante 4-6 semanas.
• Sulfadiazina – 1 dosis de inducción de
2 gramos seguida de 1 gramo cada 6 horas
durante 4-6 semanas.
• Ácido folínico- 5 mg 3 veces en sema-nas
hasta una semana después de haber sus-pendido
la pirimetamina
La pirimetamina tiene como efecto secun-dario
leucopenia y trombocitopenia (26%)
pacientes (4), se aconseja hemograma sema-nal.
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Otra pauta de tratamiento es Trimetoprim-sulfametoxazol
(160-800 mg) cada 12 horas
durante 4-6 semanas. Tiene buena disponi-bilidad
y tolerabilidad, con similar modo de
acción. Se ha realizado estudios en los que no
se encuentran diferencias entre tratamiento
y agudeza visual final con respecto al trata-miento
clásico (5). Algunos autores encuen-tran
que las toxoplasmosis ocular tratadas con
terapia clásica muestran una mayor reducción
del tamaño de la lesión (1,5).
Se puede asociar corticoides sistémicos
para disminuir las secuelas de la reacción
inflamatoria acompañante. En pacientes con
SIDA no se recomienda emplear asocia cor-ticoides
sistémicos (1,5,7,11). En estudios
histopatológicos realizados en paciente con
retinocoroiditis toxoplásmica se ha demos-trado
que no existen prácticamente células
inflamatorias en retina de estos pacienets
(11). Se puede usar clindamicina intravítrea
en intolerantes o resistentes al tratamiento
(4) o lesiones centrales que amenacen área
macular. El tratamiento sistémico se puede
usar en combinación clindamicina intravítrea
(1 mg/0,1 ml) (5).
CONCLUSIÓN
Nuestro propósito con este artículo es
mostrar la importancia del diagnóstico mi-crobiológico.
La toxoplasmosis ocular es una
infección cuyo diagnóstico es principalmen-te
clínico. Existen casos donde la presenta-ción
es atípica y tenemos que realizar un
buen diagnóstico diferencial apoyándonos en
pruebas complementarias. La PCR de humor
acuoso o vítreo es una prueba diagnóstica in-vasiva
pero nos permite determinar el agente
microbiológico con una especificidad y sen-sibilidad
alta. Siempre que sea posible y la
clínica no esté clara se debe de realizar.
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