Queratopatía bullosa tras capsulotomía con láser Nd:YAG. Una patología inusual

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 137-140 ARTÍCULO ORIGINAL
Queratopatía bullosa tras
capsulotomía con láser Nd:YAG.
Una patología inusual
Bullous keratopathy after YAG laser capsulotomy.
An unusual pathology
ROCHA CABRERA P1, ABREU REYES JA1, PÉREZ MARTÍN W2,
CORDOVÉS DORTA L2, AGUILAR ESTÉVEZ JJ2
RESUMEN
Caso clínico: varón de 75 años, intervenido de catarata de ojo derecho hace dos años sin inci-dencias.
Realizándose capsulotomía láser Nd:YAG con parámetros estándar por opacifica-ción
capsular posterior. A las 48 horas presenta edema corneal con microbullas, tratándose
entonces con corticoterapia y solución hipertónica tópicas con escasa mejoría, por lo que se
incorpora al tratamiento, lente de contacto terapéutica, combinación de hialuronato de sodio
con heparina de sodio y suero autólogo, iniciándose una recuperación de la agudeza visual
y morfología corneal, siendo a los seis meses de la unidad.
Discusión: se describe una queratopatía bullosa tras capsulotomía láser Nd:YAG y su resolu-ción
definitiva tras el tratamiento tópico establecido.
Palabras clave: pseudofaquia, opacificación capsular, capsulotomía, láser, Nd:YAG.
ABSTRACT
Case report: 75-year-old man, having undergone a right eye cataract surgery two years ago
with no incidents. Nd:YAG laser capsulotomy was performed with standard parameters
for posterior capsular opacification. 48 hours later, a corneal oedema with microbullous is
detected and treated with topical corticosteroid and hypertonic solution with little improve-ment,
so it is incorporated into the treatment a therapeutic contact lens, combination of so-dium
hyaluronate with sodium heparin and autologous serum, initiating a recovery of visual
acuity and corneal morphology, reaching the unit six months later.
Discussion: A bullous keratopathy after Nd: YAG laser capsulotomy and its definitive resolu-tion
after the topical treatment was described.
Key words: pseudophakia, capsular opacification, capsulotomy, laser, Nd: YAG.
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
1  Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2  Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Pedro Rocha Cabrera
C/ Santo Domingo, 26, 2º D.
Santa Cruz de Tenerife. 38003 Tenerife, España
procha975@yahoo.es
ROCHA CABRERA P, et al.
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INTRODUCCIÓN
La opacificación de la capsula posterior
(OCP) tras la cirugía de la catarata mediante fa-coemulsificación
con implante de lente intrao-cular
(LIO) es la principal causa de alteración
funcional (1). Esta complicación tardía se pro-duce
en un 20,7% de los casos a los dos años
(2). Su tratamiento realizando una capsulotomía
con láser Nd:YAG habitualmente proporciona la
recuperación de la agudeza visual previa (3,4).
Están descritas complicaciones tras la
capsulotomía láser Nd:YAG que no deben
banalizarse, entre las que cabe mencionar:
daños en la LIO, incluso con desplazamiento
de la misma, aumento de la presión intrao-cular
(PIO), hemorragia retiniana, uveítis,
prolapso vítreo, vitritis, bloqueo pupilar con
glaucoma secundario, hifema, endoftalmitis,
edema macular y desprendimiento de retina
(5-9). La complicación más frecuente es el
aumento de la PIO, seguida de la uveítis (10).
Se describe un caso de queratopatía bullo-sa
tras una capsulotomía láser Nd:YAG y su
manejo terapéutico.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un varón de 75 años
de edad intervenido hace dos años de catara-ta
bilateral en otro hospital mediante facoe-mulsificación
con implante de LIO, sin inci-dencias.
Hace un año sufrió un episodio de
uveítis anterior aguda en ojo izquierdo (OI)
que se resolvió con tratamiento médico tópi-co,
no identificándose la etiología. Destacan
como antecedentes de enfermedad sistémica:
Diabetes Mellitus tipo-II en tratamiento con
antidiabéticos orales, hipertensión arterial e
ictus transitorio hace 14 años.
El paciente es remitido por otro centro
oftalmológico con el diagnóstico de descom-pensación
corneal en OD de dos semanas
de evolución después de la realización de
una capsulotomía Nd:YAG (16 impactos de
energía 1,4 mJ). En la exploración ocular ini-cial
presentaba: Agudeza visual (AVMC) de
0,2 en ojo derecho (OD) y de 1,0 en ojo iz-quierdo
(OI); biomicroscopía: edema corneal
(EC) moderado en OD con microbullas que
implican al eje visual, no actividad uveítica,
capsulotomía centrada sin prolapso vítreo,
PIO de 14 mmHg, y fondo de ojo normal
bilateral; paquimetría: OD 718 micras y OI
599 micras. Se pauta acetato de prednisolona
a 1% tópica cada 2 horas inicial con descen-so
lento gradual posterior y colirio hipertó-nico
de cloruro sódico al 5% cuatro veces al
día. A pesar del tratamiento la queratopatía
bullosa sigue progresando, llegando a ser la
AVMC a las dos semanas de su inicio de con-taje
de dedos a 4 m. Se implanta una lente
de contacto terapéutica (LCT) (figs. 1a y 1b).
El estudio endotelial mediante Microscopía
Confocal (MC) de ambos ojos es compatible
con la Distrofia Endotelial de Fuchs (DEF);
el contaje endotelial en el OD está dificultado
por el EC siendo en OI de 981 células/mm2
(fig. 2a). Al mes se observa ligera mejoría del
EC siendo la AVMC de 0,05. Se continúa el
Fig. 1: a y b)
Biomicroscopía
de OD, en donde
se observa
queratopatía
bullosa, sin
actividad uveítica
asociada.
Fig. 2: 2a)
Microscopía
especular de
OI, recuento
endotelial de 981
células/mm2,
demostrándose
guttata secundaria
a distrofia
endotelial de
Fuchs. 2b)
Microscopía
especular de OD
tras la resolución
del edema
corneal; recuento
endotelial de 766
células/mm2, con
polimorfismo y
polimegatismo
acompañante.
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tratamiento tópico con corticoides 3 veces al
día, añadiéndose una combinación de 1 mg/
ml de hialuronato de sodio con 1.300 UI/ml
de heparina de sodio 4 veces/día, continuan-do
con una LCT, siendo la AVMC al mes de
0,2 (fig. 3). Dado lo tórpido de la evolución
clínica de la queratopatía, decidimos añadir
suero autólogo tópico (4xd), observándose
tras la instauración del mismo a la semana,
franca mejoría de la morfología corneal y de
la agudeza visual a 0,6 con desaparición de
las bullas corneales y apareciendo progresi-vamente
un leucoma corneal inferior (figs. 4a
y 4b) Siendo la AVMC de 1,0 a los seis meses
de su uso. El contaje endotelial del OD es de
766 células/mm2 (fig. 2b).
DISCUSIÓN
La DEF es una patología corneal que se ca-racteriza
por la pérdida progresiva de las células
endoteliales. Se observa habitualmente a partir
de la sexta década de la vida, más frecuente en
mujeres y afectando de manera bilateral, asimé-trica
con un leve aumento de la prevalencia de
glaucoma de ángulo abierto. Su herencia es en
la mayor parte de los casos esporádica, aunque
en ocasiones autosómica dominante. Es carac-terística
la córnea guttata con aspecto de «metal
repujado»; en estadios avanzados se produce
una descompensación endotelial que da lugar a
un edema estromal y epitelial (11,12).
El estudio endotelial de las córneas de
nuestro paciente con MC muestra la presencia
de «guttas», material reflectivo, disminución
de la celularidad, polimegatismo y polimor-fismo,
signos característicos de la DEF (13).
El suero autólogo se ha mostrado como un
tratamiento coadyuvante eficaz para diferen-tes
procesos de la superficie ocular (14-16).
Lo beneficios son múltiples, entre los que
destacan la hidratación de la superficie ocu-lar,
aporte de factores de crecimiento y nutri-cionales
(factor de crecimiento epitelial, vi-tamina
A, fibronectina, anticolagenasas entre
otros) y factores antimicrobianos (lisozima,
Ig G, factores del complemento) (17). Todas
las propiedades mencionadas son necesarias
para mantener la viabilidad celular en los
procesos de reparación corneal, lo que ha po-dido
ser una ayuda en la mejoría de nuestro
paciente. Las aplicaciones han sido descritas
en patologías como el defecto epitelial per-sistente,
erosión corneal recurrente, ojo seco
severo, queratopatía neurotrófica, queratopa-tía
de depósito, cirugías de reconstrucción de
la superficie ocular (14-18).
La capsulotomía con láser Nd:YAG es un
procedimiento quirúrgico para el tratamien-to
de la OCP, con un perfil de seguridad alto
si se respetan los protocolos propuestos. En
nuestro caso, el mecanismo fisiopatológico
desencadenante de la queratopatía bullosa
podría ser el incremento transitorio de la PIO
asociado al posible daño en la estructura cor-neal
generado por el propio láser, en el con-texto
de una DEF (19). La descompensación
corneal tras el uso de láser Nd:YAG está des-crita
tras la realización de iridotomías (20).
La lente de contacto aplicada en el caso
expuesto ha realizado la función de reservorio
hipertónico ayudando a la resolución del ede-ma.
En la actualidad disponemos de la LCT
Hyper-CL®, especialmente diseñada para ser
reservorio de medicamentos aplicados de ma-nera
tópica, sus ocho fenestraciones la hace
eficaz en el componente edematoso corneal.
Con este caso queremos señalar la impor-tancia
de utilizar un tratamiento multidisci-plinar
con corticoides tópicos, combinación
de 1 mg/ml de hialuronato de sodio con
1.300 UI/ml de heparina de sodio 4 veces/
día, uso de LCT o LCT hiperosmótica Hyper-
CL® (21), solución hipertónica tópica en la
queratopatía bullosa secundaria a cirugía de
Fig. 3:
Biomicroscopía
de OD en donde
se aprecia
persistencia del
edema corneal
a pesar del
tratamiento con
corticoterapia
tópica establecido.
Fig. 4: a)
Biomicroscopía
de OD en donde
se observa
desaparición del
edema corneal
y aparición
del leucoma
corneal residual
inferior tras la
instauración
de colirio de
suero autólogo.
b) Imagen tras
la tinción con
fluoresceína tras
la resolución del
edema corneal.
ROCHA CABRERA P, et al.
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la catarata mediante facoemulsificación con
implante de LIO, o desencadenada tras el tra-tamiento
de la OCP con láser Nd:YAG, an-tes
de plantear la realización de un trasplante
de endotelio corneal con la técnica DSAEK
o DMEK (21-23). El colirio de suero autó-logo
nos ha servido de ayuda para proteger
la superficie ocular y evitar la aparición de
alteraciones corneales como las erosiones. El
tiempo de tratamiento médico estará definido
por la evolución del cuadro clínico.
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141
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López Gracia, Matías
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