Tracción vitreomacular. Del optimismo del uso de la ocriplasmina y la inyeccion de gas intraocular a la realidad en la clínica diaria pdf

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 26-31 ARTÍCULO ORIGINAL
Tracción vitreomacular. Del optimismo
del uso de la ocriplasmina y la
inyeccion de gas intraocular a la
realidad en la clínica diaria
Vitreomacular traction. From the optimism of the
use of ocriplasmin and intraocular gas injection to
reality in the daily clinic
BLASCO ALBERTO A1, PÉREZ NEGRÍN E2, ÁNGEL PEREIRA D1,
RODRÍGUEZ TALAVERA I1, CORDOVÉS DORTA L1
RESUMEN
Introducción: El síndrome de tracción vitreomacular (STVM) puede causar una clínica varia-da
(desde ser asíntomático, provocar metamorfopsias, disminución de agudeza visual hasta
producir un agujero macular). Su tratamiento clásicamente ha sido la vitrectomía, luego
la ocriplasmina pareció ser el fármaco mágico para resolver muchos casos e incluso una
inyección intravítrea de gas puede ser suficiente para resolverla, pero hay que poner cada
técnica en su justo lugar.
Casos clínicos: presentamos tres casos de STVM tratados con inyección de gas intraocular (2
con C3F8 y uno con SF6), algunos tratados previamente sin resolverse con ocriplasmina, de
los cuales sólo uno tuvo una resolución precoz y otro una resolución mucho más tardía, en
la que puede haber tenido un papel dicha inyección de gas intraocular.
Conclusiones: Nuestra experiencia clínica, aunque muy limitada, muestra que los casos deben
seleccionarse de forma muy cuidadosa, pudiendo algunos de ellos resolverse con una simple
inyección de gas intraocular.
Palabras clave: síndrome de tracción vitreomacular, vitreolisis neumática, perfluoropropano
(C3F8) y hexafluoruro de azufre (SF6).
SUMMARY
Introduction: vitreomacular traction (VTMS) syndrome can cause a diverse clinical picture
(from asymptomatic, metamorphopsia, visual acuity decrease to producing a macular hole).
Traditionally it has been treated with vitrectomy, then ocriplasmin appeared to be the magi-cal
drug to solve many cases and even an intravitreal injection of gas can be enough to solve
it, but each technique must be put in its right place.
1 Licenciado en Medicina, Servicio de Oftalmología del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias.
2 Diplomada en enfermería, Hospital Universitario de Nuestra Señora de La Candelaria.
Correspondencia:
Andrés Blasco Alberto.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias
Carretera La Cuesta-Taco s/n - 38320 La Laguna. Tenerife. España.
ablascalberto@hotmail.com
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INTRODUCCIÓN
En determinadas circunstancias, cuando
se produce un desprendimiento vítreo poste-rior
(DVP) incompleto, la cortical vítrea per-manece
unida a la retina en la región macular.
Cuando esto sucede, podemos encontrarnos
con dos escenarios diferentes: el síndrome
de adhesión vitreomacular (SAVM) y el sín-drome
de tracción vitreomacular (STVM).
Ambos se clasifican en focales o difusos si
la adhesión es menor o mayor de 1.500 μm
respectivamente y en concurrentes o aislados
si se asocian o no a patología retniana.
El SAVM es asintomático y suele resol-verse,
en la gran mayoría de los casos, de for-ma
espontánea, pero puede evolucionar a un
STVM si las fuerzas de unión son suficiente-mente
fuertes como para causar una distor-sión
anatómica de la arquitectura macular. El
STVM es casi siempre sintomático, pudiendo
causar disminución de agudeza visual, meta-morfopsias
y escotomas centrales (1). Para el
diagnóstico de tracción vitreomacular (TVM)
es necesaria la presencia de, al menos, uno de
los siguientes hallazgos en la tomografía de
coherencia óptica (OCT) (2):
1. Desprendimiento del córtex perifoveo-lar
de la superficie retiniana.
2. Adherencia macular del córtex vítreo
dentro de un radio de 3 mm de la fóvea.
3. Cambios anatómicos (como distorsión
de la superficie foveal), cambios estructurales
intrarretinianos, separación de la fóvea del
epitelio pigmentario o una combinación de
los mismos en ausencia de agujero macular
completo.
Los pacientes con STVM pueden ser ma-nejados
mediante la observación (Hikichi
y cols (3) describieron sólo un 11% de re-soluciones
espontáneas de la TVM a los 60
meses, Theodossiadis y cols (4) refieren un
porcentaje algo más alto, relacionado con el
ángulo y la extensión de la adhesión), vitrec-tomía
y, más recientemente, mediante la in-yección
intravítrea de ocriplasmina (Jetrea®
0,5 mg/0,2 ml concentrado para solución in-yectable,
Alcon, Fort Worth, TX, USA).
Aunque la vitrectomía ofrece unas altas
tasas de éxito, posee riesgos como desgarros
y desprendimientos de retina, endoftalmitis,
desarrollo de cataratas y membranas epirre-tinianas
(5-7).
La vitreolisis farmacológica con ocri-plasmina,
una proteasa recombinante que
actúa contra los componentes de la interfase
vitreomacular, ofrece una alternativa menos
invasiva que la cirugía pero también mucho
menos eficaz globalmente (26,5% vs 10,1%
en placebo) (8) siendo criterios predictivos de
buena respuesta la edad menor de 65 años, la
ausencia de membrana epirretiniana (MER),
la tracción menor de 1.500 μm y los pacientes
fáquicos (mejor índice de liberación cuando
se dan estas circunstancias). Además, la ocri-plasmina
posee, en nuestro sistema nacional
de salud, un coste elevado (2.645 euros por
inyección) y tampoco está exenta de compli-caciones
como pérdida de visión transitoria,
discromatopsia, alteración en la zona de los
elipsoides, cambios en el electrorretinogra-ma,
desgarros retinianos y pérdida de campo
visual (8-11).
La inyección de gases expansibles como
el hexafluoruro de azufre (SF6) y el perfluo-ropropano
(C3F8) con el propósito de inducir
un DVP controlado, se conoce con el nombre
de vitreolisis neumática. Hay tres publicacio-nes
recientes de series de casos al respecto;
dos donde utilizan C3F8 y una donde utilizan
SF6 con tasas de éxito esperanzadoras y muy
pocas reacciones adversas.
Rodrigues y cols. (12) describen 15 casos
de STVM tratados con inyección intravítrea
de 0,3 ml de C3F8. De ellos se produjo una
resolución completa de la tracción en el 40%
Case reports: We present three cases of VMTS treated with an intraocular gas injection (2
C3F8, one SF6), two of them previously treated with ocriplasmin without resolution, of
which only one had a prompt resolution and another a much laterr resolution, in which the
intraocular gas injection might have played a role.
Conclusions: Our clinical experience, although very limited, shows that cases must be very
carefully selected, and some of them can be solved with a simple intraocular gas injection.
Keywords: Vitreomacular traction syndrome, pneumatic vitreolysis, perfluoropropane (C3F8),
sulfur hexafluoride (SF6).
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de los pacientes al cabo de un mes aumen-tando
estas cifras hasta un 60% pasados seis
meses de la inyección. En ninguno de ellos
se apreciaron efectos adversos y encontraron
que, un grosor macular menor a 500 μm, una
adhesión vitreomacular no superior a 750 μm
y una baja reflectividad de la cara posterior
del vítreo, eran factores que predecían una
buena respuesta.
Day y cols. (13) publicaron una serie corta
de casos donde emplearon inyección intraví-trea
de 0,3 ml de SF6 puro y tuvieron una tasa
de éxito del 55,6% y un solo efecto adver-so
en forma de desgarro retiniano. Todos los
ojos tenían un grosor macular central menor
a 521 μm y ninguno tenía MER.
En nuestro medio también hay experien-cia
al respecto, como en el empleo de esta
técnica para el tratamiento específico del agu-jero
macular precoz con TVM asociada (14).
Antes de la inyección es fundamental revi-sar
de forma meticulosa la periferia en busca
de lesiones predisponentes y, en caso de en-contrarlas,
hay que tratarlas siempre de forma
profiláctica para evitar un posible desgarro.
En nuestro centro, las inyecciones intra-vítreas
de gases expansibles se realizan en
quirófano. Para conseguir la hipotonía nece-saria
que permita la inyección intraocular de
gas sin comprometer la perfusión retiniana se
pueden realizar diversas medidas:
Manitol intravenoso al 20%.
Acetazolamida oral, colirios hipotensores.
Balón de Honan durante un tiempo, con
pausas para evitar una posible isquemia pro-longada.
Paracentesis de cámara anterior (con bis-turí
o aguja conectada a jeringa).
Previa anestesia tópica y antisepsia con
povidona yodada al 5% durante al menos 3
minutos, se inyectan 0,3-0,4 ml de gas puro
con una aguja de 30G (a 3,5 o 4 mm del lim-bo
según sea pseudofáquico o fáquico) y se
evalúa la correcta perfusión del nervio óptico
mediante examen funduscópico. Tras ello, se
le explican al paciente los signos de alarma
por los que debe acudir a urgencias y se tras-lada
a su domicilio.
Cuando el paciente está en su domicilio,
se le aconseja mover la cabeza de delante a
atrás («drinking bird movements») durante
10 segundos cada 15 minutos durante los 5
primeros días post inyección. El movimiento
está destinado a potenciar la liberación de la
TVM al hacer rodar la burbuja de gas a través
de la mácula. También se les aconseja no dor-mir
en posición supina para evitar, en lo po-sible,
el contacto de la burbuja de gas con la
cápsula posterior del cristalino minimizando
así el riesgo de catarata y evitando un posible
bloqueo pupilar.
A continuación, describimos tres casos
donde se usaron gases expansibles para el
tratamiento del STVM.
Caso clínico n.º 1
Se trata de un varón de 81 años que acu-de
a nuestro servicio tras ser rechazado para
cirugía de cataratas, en centro concertado,
por alteración macular. Como antecedentes
personales destaca una enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y una arritmia cardiaca
(portador de marcapasos).
Su agudeza visual máxima corregida
(AVMC) era de 0,3 en ojo derecho (OD) y de
0,4 en ojo izquierdo (OS). La biomicroscopía
(BMC) revelaba una catarata mixta moderada
Fig. 1: A STVM
en estado basal, B
Tras la inyección
de ocriplasmina,
C Después de
la inyección de
C3F8, D Al cabo
de un año tras la
inyección de gas.
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en ambos ojos con una leve blefaritis poste-rior.
La presión intraocular (PIO) era de 18 en
ambos ojos y en el fondo de ojo (FO) destaca-ba
una alteración del epitelio pigmentario de
la retina a nivel foveal que era más marcado
en el OD que en el OS.
La OCT macular demostró una MER en el
OS y una TVM focal, en alas de golondrina,
asociada a cambios quísticos foveales en el
OD. El grosor macular central era de 326 μm
y 282 μm en OD y OS respectivamente.
Se decidió, como primera opción tera-péutica,
la inyección intravítrea de ocriplas-mina
pero no se obtuvo ninguna respuesta.
Al año de este tratamiento, se realizó inyec-ción
intravítrea de 0,3 ml de C3F8 produ-ciéndose
un lento cambio en la TVM hasta
que se liberó prácticamente un año después
(fig. 1).
Caso clínico n.º 2
Varón de 64 años, sin antecedentes perso-nales
de interés(no diabetes mellitus), que es
seguido en la sección de retina por un cuadro
de probables teleangiectasias yuxtafoveales
idiopáticas en OS tratadas con láser focal e
inyecciones repetidas de fármacos anti-VE-GF,
pero con un efecto poco sostenido en el
tiempo.
En la exploración oftalmológica destaca
una AVMC de 1,0 en OD y de 0,3 en OS. En
la BMC se apreciaba una catarata incipiente
en ambos ojos, su PIO era de 12 mmHg en
OD y 14 mmHg en OS y en la funduscopia
se apreciaba una mácula deslustrada en OD y
una fóvea de aspecto quístico con alteración
del brillo macular en OS.
La OCT reveló un DVP parcial en OD y
una membrana epirretiniana incipiente aso-ciada
a una TVM concurrente con importan-tes
cambios quísticos en OS. El grosor ma-cular
central era de 261 μm en OD y 429 μm
en OS.
Se decidió tratar con inyección intravítrea
de 0,3 ml de SF6 observándose una liberación
de la TVM y una importante disminución de
los cambios quísticos al día siguiente de la in-yección
(fig. 2). A pesar de la liberación del
anclaje vítreo-macular al cabo de un tiempo
se produce una recaída de los cambios quís-ticos,
pero con las inyecciones intravítreas de
Aflibercept (Eylea, Bayer, Alemania) se con-sigue
un efecto mucho más sostenido y con
menos necesidad de reinyecciones que cuan-do
presentaba la TVM.
Caso clínico n.º 3
Varón de 80 años hipertenso, diabético y
dislipémico que acude a nuestro servicio para
valorar tratamiento de TVM en ojo derecho.
La AVMC era de 0,5 en OD y de 0,2 en
OS (tuvo una endoftalmitis tras ser operado
de cataratas fuera de nuestro centro, motivo
por el que inicialmente acudió a nosotros) y
en la BMC destacaba una catarata moderada
en el OD y una pseudofaquia en cp en el OS.
La PIO era de 16mmHg en ambos ojos.
El examen funduscópico reveló un halo
atrófico peripapilar, una retinopatía diabética
moderada en ambos ojos y una alteración del
brillo macular en el OS.
Fig. 2: STVM
en estado basal
(superior) y a
las 24 h de la
inyección de SF6
(inferior).
Fig. 3: A TVM
inicial, B Tras
inyección
ocriplasmina, C
Precozmente tras
inyección gas
intravítreo, D Seis
meses después de
la inyección de
gas.
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En la OCT macular se apreció un grosor
macular central de 372 μm con TVM y cam-bios
quísticos foveales en OD y un grosor
macular central de 477 μm con MER en OS.
Tras un intento fallido de liberar la trac-ción
con ocriplasmina, se optó por la inyec-ción
intravítrea de 0,3 ml de C3F8 puro, pero
como se puede ver en la figura 3, sólo se pro-duce
la liberación del anclaje al cabo de seis
meses de la inyección.
DISCUSIÓN
Esta corta serie de casos expone que la in-yección
intravítrea de gases expansibles (ya
sea C3F8 o SF6) puede ser una alternativa
terapéutica válida para casos escogidos de
STVM. En los tres casos descritos se consi-guió
una liberación de la TVM, sin que hu-biera
ningún efecto indeseable, aunque en
sólo uno de ellos se produjo de forma precoz.
Además, en uno de los casos había una MER
incipiente (signo de mal pronóstico para la li-beración
de la TVM) y el resultado fue final-mente
favorable. También respondieron fa-vorablemente
dos pacientes que habían sido
tratados previamente con ocriplasmina.
Recientemente, Steinle NC y cols (15),
han descrito 30 casos de STVM tratados con
inyección intravítrea de 0,3 ml C3F8 puro. En
el 73% de los pacientes se resolvió la TVM al
mes de la inyección y la tasa de éxito subió a
un 83% de los pacientes (25 de 30) al final del
periodo de seguimiento. Como en nuestros
casos, también se obtuvo una buena respuesta
en pacientes con MER concurrente (la TVM
se liberó en 5 de 6 pacientes con MER) y en
pacientes con STVM refractario a ocripalas-mina
(la TVM se liberó en 5 de 6 pacientes
previamente tratados con ocriplasmina).
Nuestros tres pacientes eran fáquicos y eso
parece ser que es un factor que puede mejorar
la tasa de éxito. En este sentido, en el estudio
MIVI-TRUST (16) mostró que los ojos fáqui-cos
tratados con ocriplasmina tenían mayores
tasas de éxito que los pseudofáquicos (34%
vs 14%). En el estudio de Steinle NC y cols.
(15) también se describió esta tendencia pero
no hubo diferencias estadísticamente signifi-cativas
entre ambos grupos.
En comparación con la vitrectomía, los
beneficios de la vitreolisis neumática incluyen
un menor precio, un menor riesgo anestésico
y una menor tasa de incidencia de progresión
de las cataratas. Tras la vitrectomía aumenta
la tasa de aparición de cataratas en pacientes
con TVM (17) pero esto es raro que ocurra en
la vitreolisis neumática ya que en ella la bur-buja
de gas raramente ocupa más de 1/3 de la
cavidad vítrea y se instruye al paciente para
que no adopte la posición supina evitando así
el contacto del gas con el cristalino.
Aunque en la literatura hay pocos estudios
que analizan el uso de gases expansibles para
el STVM, y todos ellos son pequeñas series de
casos, los resultados son pueden rivalizar con
los obtenidos con la ocriplasmina, sin las li-mitaciones
del precio de este último fármaco.
Por todo esto, podemos concluir que el
uso de gases expansibles para el tratamien-to
del STVM debería considerarse como una
buena alternativa terapéutica en casos escogi-dos,
ya que presenta tasas aceptables de éxito,
pocas complicaciones y es un procedimiento
con escaso costo. Además, como ha ocurri-do
en nuestros tres casos y en otros estudios,
puede ser eficaz en pacientes con MER con-currente
y en aquellos que no respondieron a
la ocriplasmina.
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