Resultados de la formación continuada para médicos de atención primaria en la lectura de retinografías en el programa de cribado RETISALUD

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 83-88 ARTÍCULO ORIGINAL
Resultados de la formación continuada
para médicos de atención primaria
en la lectura de retinografías en el
programa de cribado RETISALUD
Effect of continuing training for general practitioners
in a diabetic retinopathy screeening program in
Canary Islands, RETISALUD
ALONSO PLASENCIA M1, ABREU GONZÁLEZ R1, SOLÉ GONZÁLEZ L2,
HERNÁNDEZ MARRERO D3
RESUMEN
Objetivo: Estudiar la eficiencia de un proyecto de formación a médicos de familia realizado
en el marco del Programa de Salud para el cribado de la retinopatía diabética en Canarias,
Retisalud.
Material y métodos: Estudio experimental comparativo entre variables recogidas en dos pe-riodos
de tiempo antes y después de la intervención. La formación a los médicos de familia
de nuestra área consistió en una sesión clínica participativa impartida por dos oftalmólogos
en 11 Centros de Salud y otra impartida en nuestro hospital.
Resultados: Analizamos las retinografías de un total de 2.584 pacientes, los datos fueron re-cogidos
en dos periodos de tiempo de 6 meses en 2012 y 2014. Encontramos que ambos
grupos de pacientes, cumplen mismas características epidemiológicas (p>0,005).
Tras la intervención, el porcentaje de Verdaderos Positivos (VP) aumentó de 30,5% a 41,4%,
de forma estadísticamente significativa (p<0,005). El número de Falsos Positivos (FP) dis-minuyó
del 56,2% (720 casos) al 48,3% (629 casos), (p<0,005).
Después de la formación, el porcentaje de estudios remitidos sin diagnóstico fue similar,
(p=0,125). En los estudios que fueron remitidos con diagnóstico, el porcentaje de aciertos
disminuyó de un 34,4% a un 23,9% (p<0,005).
Conclusión: La formación médica a través de una única sesión clínica consiguió mejorar el
cribado de la retinopatía diabética en Retisalud, ya que supuso una mejora en la sensibili-dad.
Sin embargo, no logró una mejor cumplimentación del informe por parte del médico
de familia.
Palabras clave: formación-continuada, cribado, retinopatía diabética, Retisalud.
1 Licenciado en Medicina. FEBO. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria.
2 Licenciado en Medicina. FEBO. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Arnau de Vilanova.
3 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria.
Correspondencia:
Marta Alonso Plasencia
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria
Carretera del Rosario N 145, 38010 Santa Cruz de Tenerife
martaalonsopla@gmail.com
ALONSO PLASENCIA M, et al.
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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es uno de los retos
más importantes de salud pública de nuestra
sociedad. Las estimaciones actuales destacan
que la prevalencia de esta patología en Espa-ña
es de las mayores de Europa (1). Por este
motivo, el cribado de la retinopatía diabética
puede suponer una gran sobrecarga para las
consultas ambulatorias de oftalmología.
En consecuencia, en la Comunidad Ca-naria
desde 2006 se ha desarrollado un pro-grama
asistencial de cribado de retinopatía
diabética basado en la telemedicina (2). Los
pacientes diabéticos se realizan una retino-grafía
no midriática de 45 grados centrada
en la mácula en cada ojo que es revisada en
un primer paso por su médico de familia. Los
pacientes con retinografías clasificadas como
sanas se volverán a citar en dos años; en cam-bio,
si hay sospecha de retinopatía diabética
se remite al oftalmólogo quien de forma tele-mática
responde sobre el estado de la retina y
el plan terapéutico.
En 2012, con el objetivo de mejorar el
programa de Retisalud y hacerlo más eficien-te
desarrollamos un estudio transversal para
conocer posibles puntos débiles para así po-der
buscar soluciones en el futuro. En dicho
estudio publicado en esta revista (3) conclui-mos
que el porcentaje de imágenes derivadas
al oftalmólogo era elevado debido a que la
mitad de las retinografías para cribar eran sa-nas
y que recibíamos un porcentaje elevado
de estudios sin diagnóstico en el formulario
de derivación.
Tras este estudio, decidimos impulsar un
programa para refrescar conocimientos y me-jorar
el primer paso del cribado. Los médicos
de atención primaria debían contar con una
formación práctica centrada en la detección
de la retinopatía diabética y discriminar alte-raciones
patológicas de variaciones de la nor-malidad.
Además, se aprovechó para promo-ver
la administración de colirio Tropicamida
en los casos de miosis senil que no permitiera
obtener imágenes de calidad adecuada.
El propósito de nuestro estudio es analizar
mediante un método científico el resultado
de una formación a médicos de atención pri-maria
realizada para mejorar el cribado de la
retinopatía diabética mediante retinografías.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos un estudio experimental com-parativo
de los datos obtenidos en dos perio-dos
de seis meses, de junio a noviembre de
2012 y el mismo periodo de 2014. Los datos
se obtuvieron de todos las imágenes deriva-das
al HUNSC por parte del médico de fami-lia
para realizar el segundo paso del cribado
mediante el programa informático de Retisa-
ABSTRACT
Objective: To assess the effectiveness of a continuing training project to General Practitioners
(GP) in a telemedicine Diabetic Retinopathy (DR) screening program called Retisalud.
Methods: A comparative experimental study was conducted. Data was obtained during two
6-month periods before and after the training. Training given was a participative and inte-ractive
lesson in 12 health centres belonging to our area by the same two ophthalmologists.
Results: A total of 2,584 consecutive diabetic patients were included in the study. Both groups
of patients, before and after the training, present the same epidemiologic characteristics
(p>0.005).
After training, the percentage of pathological patients referred by GPs has increased from
30.5% to 41.4%, (p<0.005). Moreover, it was found that the number of false positives (FP)
has decreased significantly from 56.2% (720 cases) to 48.3% (629 cases), (p < 0.05).
However, after training, the percentage of studies submitted with no diagnosis was similar
to the previous, it just changed from 46.6% to 49.7% (p = 0.125).
Conclusions: Medical training by a single clinical session has improved screening of DR in our
telemedicine program as it has led to an increase in sensitivity. However, there is still a high
percentage of studies submitted with no diagnosis.
Keywords: Continuing training, screening, diabetic retinopathy, Retisalud.
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lud integrado en el entorno de Drago. Poste-riormente,
los datos recogidos fueron intro-ducidos
en el programa de estadística SPSS
Statistics 20 (IBM, Nueva York, E.E.U.U).
En el área de población perteneciente al
HUNSC, dos oftalmólogos realizamos una
sesión formativa sobre lectura de fondo de
ojo y cribado de retinopatía diabética en 11
Centros de Salud y en una ocasión en el hos-pital
para aquellos médicos que no pudieron
asistir a la primera.
En ambos periodos, las variables estu-diadas
fueron: la edad, el sexo, el valor de
la hemoglobina A1c (HbA1c) de menos de 6
meses, el diagnóstico de su médico de fami-lia,
el diagnóstico final tras la evaluación del
oftalmólogo, la sospecha de edema macular
diabético (EMD) u otras enfermedades y la
necesidad de derivación del paciente diabé-tico.
En el programa informático de Retisalud
los diagnósticos que el médico de familia
puede emitir son los siguientes: «normal» en
el caso de que no se detecte RD u otra pato-logía
en la retinografía; «no válida» en caso
que la calidad de la imagen no permita reali-zar
el cribado; y por último «patológica» en
el caso de sospecha de RD o cualquier otra
alteración de fondo de ojo. Además es posible
seleccionar el grado de severidad de la RD si
hubiera, si hay edema macular y si se quiere
derivar a oftalmología, independientemente
del diagnóstico. Incluimos en el estudio to-das
las retinografías enviadas por su médico
de familia, en las que estaba seleccionada la
casilla «deriva a oftalmología», sin criterios
de exclusión.
En Retisalud, en el formulario existe un
campo de texto donde es posible escribir el
motivo de la derivación o cualquier informa-ción
clínica que sea relevante para mejorar el
cribado. En nuestro estudio recogimos si el
médico de familia había rellenado este cam-po.
Las retinografías remitidas como «pato-lógicas
», sin determinar grado de RD o sin
rellenar el campo de texto fueron etiquetadas
en nuestro estudio «sin datos». En los estu-dios
que incluían más datos sobre los hallaz-gos
en la retinografía analizamos el grado de
concordancia con el diagnóstico del oftalmó-logo;
determinando que había «acierto» si el
grado de RD era igual que el marcado por el
oftalmólogo o si lo descrito en el campo de
texto era correcto.
En el caso del formulario que debemos re-llenar
los oftalmólogos es similar en cuanto a
las categorías. En la última actualización de
Retisalud se cambió en el programa informá-tico
la palabra «normal» por «RD ausente»
término más acorde con el propósito del pro-grama
de cribado. En este estudio seguimos
adoptando la nomenclatura «normal» para
poder comparar las dos muestras.
En cada estudio de cada paciente incluido
en la muestra, se determinó el diagnóstico del
oftalmólogo como diagnóstico final. Los es-tudios
remitidos como «patológicos» que tras
la revisión por el oftalmólogo presentaban
lesiones básicas de retinopatía diabética se
consideraron «patológicos», por tanto verda-deros
positivos (VP). Los estudios enviados
como «patológicos» en los que el oftalmó-logo
no veía patología, se clasificaron como
«normales», por lo tanto, falsos positivos
(FP). Por último, los estudios remitidos como
«patológicos» que no tenían calidad suficien-te
para realizar el cribado fueron clasificados
como «no válidos».
La sospecha de EMD se realizó por la pre-sencia
de exudados duros o sospecha de un
área de engrosamiento cercanos a la fóvea.
Los pacientes con patología que no es po-sible
seguir en Retisalud fueron remitidos a
los Centros de Atención Especializada (CAE)
o al Hospital Universitario Nuestra Señora de
La Candelaria (HUNSC) por orden del oftal-mólogo.
Para este estudio recogimos cuántas
derivaciones se realizaron y el lugar al que se
dirigieron.
Como pruebas estadísticas, para la com-paración
de porcentaje de RD en ambos gru-pos
se empleó la Chi cuadrado, así como para
comparar los porcentajes de falsos positivos y
verdaderos positivos. Realizamos un análisis
con T-student para muestras apareadas para el
resto de las variables.
RESULTADOS
Las retinografías de un total de 2.584 dia-béticos
fueron incluidas en el estudio, 1.281
pacientes de 2012 y 1.303 pacientes de 2014.
Los principales datos epidemiológicos y de
control glucémico (HbA1c) de las muestras
están en la tabla 1. Tras el análisis estadístico
encontramos que los grupos eran compara-bles
(p>0,05).
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Tras la intervención, el porcentaje de prue-bas
patológicas de los pacientes derivados
por el médico de familia, ha aumentado de
30,5% a 41,4%, esto supone un aumento esta-dísticamente
significativo (p<0,005) del por-centaje
de VP. Encontramos que el número de
FP, imágenes remitidas como patológicas por
el médico de familia, y diagnosticadas como
sanas por el oftalmólogo, ha disminuido del
56,2% (720 casos) al 48,3% (629 casos),
(p<0,005) (tabla 2). Además, se observa una
disminución del porcentaje de pruebas remi-tidas
«no válidas» de 13,3% baja al 10,4%
con significación estadística, (p<0,005).
Después de la formación, el porcentaje de
estudios remitidos «sin datos» ha sido simi-lar,
encontramos un 46,6% y un 49,7% de las
retinografías después (p=0,125). En los estu-dios
que fueron remitidos con diagnóstico o
con datos clínicos, analizamos el porcentaje
de aciertos y el resultado ha sido un 34,4%
de aciertos antes de la formación y un 23,9%
después, encontrando diferencias estadística-mente
significativas (p<0,005).
El grado de RD diagnosticado en la reti-nografía
lo podemos analizar en la tabla 3,
encontramos cambios estadísticamente signi-ficativos
en el porcentaje de RD moderada, de
5,5% en 2012 a 13,8% en 2014.
La presencia de EMD se mantuvo cons-tante
pasando de 52 casos (4,65% de los pa-tológicos)
a 57 casos (5,24% de los patológi-cos),
(p>0,005).
Por otro lado, hubo pacientes en los que
se detectó patología que requirieron consul-ta
presencial con un oftalmólogo. En 2012,
por orden del oftalmólogo que leyó la retino-grafía,
58 pacientes (69,05%) se derivaron al
CAE y 26 pacientes (30,95%) se derivaron
al servicio de oftalmología del HUNSC. En
2014, se derivaron un total de 280 casos, de
estos 70 (25%) fueron derivados al HUNSC.
El porcentaje de derivaciones creció de
6,55% en 2012 a 21,48% en 2014, siendo un
incremento estadísticamente significativo,
(p<0,005).
DISCUSIÓN
El presente estudio nos permite conocer
el resultado de una formación a médicos de
atención primaria a través de una sesión clíni-ca
sobre lectura de las retinografías para me-jorar
el cribado de la retinopatía diabética en
Canarias. Dicha intervención consiguió me-jorar
el cribado en el primer paso de filtrado
aumentando Valor Predictivo Positivo (VPP),
el porcentaje de estudios verdaderamente pa-tológicos,
remitidos al oftalmólogo. Tras la
formación disminuyeron las derivaciones de
estudios que siendo normales eran enviados
para revisión por el oftalmólogo, falsos posi-tivos,
reduciendo así la preocupación de los
pacientes que se encontraban en esta situa-ción
y la carga de trabajo al oftalmólogo. Asi-mismo,
el hecho de promover la utilización
de tropicamida en casos seleccionados produ-jo
un descenso del número de pruebas sin la
calidad suficiente para ser evaluadas, hecho
que se constata en Canarias en el estudio de
la Dra. Pareja et al (2) y en otras series (4).
Tabla 1: Datos demográficos y metabólicos de los pacientes
Muestra antes de la formación Muestra después de la formación
Tamaño muestral (pacientes) 1.281 1.303
Sexo (mujeres/hombres) 620 (48,4%)/ 661 (51,60%) 616 (47,3%)/687 (52,7%)
Edad (años) 65,23 ± 12,57 65,76 ± 12,76
HbA1c media (%) 7,55 ± 1,65 7,29 ± 1,58
HbA1c medida en los 6 meses previos 68,9% 77,2%
Tabla 2: Porcentajes de estado de las retinografías
antes y después de la formación
Estado de la
retinografía
Muestra antes
de la formación
Muestra después
de la formación
Patológica (%) 30,5 41,4
Normal (%) 56,2 48,3
No válidas (%) 13,3 10,4
Tabla 3: Grado de retinopatía diabética antes y después
de la formación
Grado de RD Muestra antes
de la formación
Muestra después
de la formación
Leve 22,2 % 23,9%
Moderada 5,5% 13,8%
Severa 1% 1,8%
RD proliferativa 1,7% 0,9%
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Es de destacar, que en nuestra muestra he-mos
detectado una evolución de la RD con
mayor porcentaje de RD moderada lo que
puede constituir un factor de confusión, ya
que es más fácil detectar lesiones de mayor
severidad en la retinografía.
Los médicos de atención primaria siguen
sin cumplimentar correctamente el formu-lario
de derivación, esto puede ser debido a
que tienen poco tiempo en la consulta para
dedicar al programa o que pueden sentir que
no es útil para el cribado. Durante la forma-ción
tratamos de transmitir el beneficio de
comunicar las dudas al oftalmólogo de for-ma
escrita, no únicamente enviar la prueba,
sin embargo, el análisis revela que el mensaje
no tuvo efecto. Del mismo modo, detectamos
que cuando rellenan el formulario lo hacen
exagerando la severidad del grado de la RD
para llamar nuestra atención, no para estable-cer
un diagnóstico preciso del paciente. Esta
hipótesis podría responder al motivo del em-peoramiento
del porcentaje de aciertos en el
diagnóstico recogido antes (34,4%) y después
de la formación (23,9%).
Por otra parte, están surgiendo voces a fa-vor
de la automatización del primer cribado
mediante algún software, por ejemplo, el IDx-
DR que cuenta con una sensibilidad del 97%
y una especificidad del 59% (5) o mediante
la utilización conjunta de detección mediante
retinografía y tomografía de coherencia óp-tica
con el sistema OCTAL+RETAL. Este
software realiza cribado de edema y otras
maculopatías con sensibilidad y especifici-dad
cercanas al 90% en EMD, degeneración
macular asociada a la edad y membranas
epirretinianas (6). Sin embargo, este último
precisaría de una nueva inversión en disposi-tivos
que permitan realizar las dos pruebas de
forma conjunta.
Como ventajas del análisis automatizado
encontramos ahorro en el tiempo de los mé-dicos
de atención primaria y del propio oftal-mólogo
al recibir una muestra mejor filtrada.
Dentro de los inconvenientes destaca el hecho
de que los médicos de familia desconocerían
el estado microvascular de sus pacientes, fac-tor
de riesgo demostrado para otras complica-ciones
entre ellas el infarto agudo de miocar-dio
(7) y el desvincular a un colectivo que se
ha involucrado desde el inicio del programa
en 2006, con ello podrían disminuir la cap-tación
de pacientes nuevos para su inclusión
en el programa de cribado. A este respecto,
existe una publicación (8) en la que compara
el cribado de RD en dos grupos, uno realiza-do
por médicos de atención primaria que en
caso de duda consultan al oftalmólogo y otro
grupo en el que el cribado de todas las reti-nografías
se realiza por un oftalmólogo. La
diferencia fundamental es que el grupo de los
médicos de familia recibe muchos más pa-cientes
para hacer el cribado, un 63,8% de los
diabéticos de su población, respecto al 17,6%
del segundo grupo.
En el año 2012 el número de pacientes que
se realizaron el cribado fueron 31.460 diabé-ticos,
cifra que aumentó en 2014 a 45.726
pacientes. No obstante, constituye aproxima-damente
el 34% de la población de diabéti-cos
en Canarias. La actuales campañas está
destinadas a aumentar este porcentaje. Somos
conscientes de que el porcentaje de diabéticos
que se incluyen en este programa no podrá
ser 100% debido a que el cribado de la RD,
si no hay patología, debe ser realizado cada
dos años. Por otro lado, hay pacientes diabé-ticos
que ya están en seguimiento en el CAE,
en su oftalmólogo privado o en su hospital
de referencia por retinopatía diabética o por
otra patología oftalmológica y por este moti-vo
no deben acudir a Retisalud. Sin embargo,
se están realizando esfuerzos por mejorar la
cobertura poblacional.
En la literatura encontramos otras expe-riencias
de formación continuada a médicos
de familia en lectura de retinografías (9). Los
autores del estudio crearon una página web
con un test previo y posterior a los contenidos
sobre cribado de RD. A pesar de contar con
una muestra reducida, encontraron mejoría de
los resultados académicos de forma estadísti-camente
significativa.
Una limitación del diseño de nuestro estu-dio
es la falta de datos sobre los médicos de
familia. Estamos estudiando los conocimien-tos
de un colectivo que estará compuesto por
profesionales con unas preparaciones simi-lares,
sin embargo, no todos los médicos de
familia realizan el cribado igual. Obviamente
el facultativo que más conocimientos y habi-lidades
tiene presenta menos dudas y envía
solo las retinografías patológicas; y del mis-mo
modo, el que peor realiza el cribado envía
más retinografías, algunas patológicas y otras
normales que no sabe interpretar y penaliza
al grupo.
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Por otra parte, una de las fortaleza de
nuestro estudio es que recogimos todas aque-llas
retinografías que se nos derivaron para
su valoración durante un periodo de seis me-ses,
con lo cual las muestras, tanto previa a
la formación como después de la misma, son
voluminosas.
En conclusión, el programa Retisalud ha
cumplido diez años desde su implantación en
Canarias, desde entonces han sido necesarios
diferentes estudios para conocer los principa-les
puntos en los que mejorar su eficacia. La
formación a médicos de familia a través de
una sesión clínica participativa consiguió me-jorar
el cribado de la retinopatía diabética, ya
que supuso una mejora en la sensibilidad. Por
el contrario, no logró una mejor cumplimen-tación
del informe por parte del médico de
familia lo que puede traslucir falta de tiempo
o motivación de este colectivo.
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