Hipoplasia del nervio óptico en el contexto de un síndrome de De Morsier

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 116-122 ARTÍCULO ORIGINAL
Hipoplasia del nervio óptico en el
contexto de un síndrome de De
Morsier
Optic Nerve Hypoplasia in context of De Morsier
syndrome
RUBIO RODRÍGUEZ CG1, RODRIGUEZ GIL R1
RESUMEN
Objetivo: Revisar las características clínicas del síndrome De Morsier así como las alteraciones
anatomo-funcionales asociadas al mismo, con la finalidad de incorporarlo a nuestro diagnós-tico
diferencial ante cualquier paciente en edad pediátrica con hipoplasia del nervio óptico.
Material y métodos: Descripción retrospectiva de un caso clínico de síndrome De Morsier en
un paciente de 14 años de edad que fue atendido en la consulta de neurooftalmología.
Resultado: La hipoplasia del nervio óptico es el desarrollo incompleto o defectuoso del nervio
óptico durante el período de gestación. Suele ser un proceso bilateral, no progresivo, sin tra-tamiento
específico y no hereditario. Ante un paciente pediátrico que presenta dicha entidad,
ya sea uni o bilateral, debemos indagar sobre posibles asociaciones con alteraciones del de-sarrollo
del sistema nervioso central y defectos endocrinos ante la posibilidad de poder estar
ante un síndrome de De Morsier. La triada clásica de este síndrome consiste en displasia uni
o bilateral del nervio óptico, malformaciones cerebrales de la linea media y trastornos del eje
hipotálamo hipofisario. Las manifestaciones oftalmológicas suelen acontecer precozmente,
entre el primer y tercer mes de vida, siendo el nistagmus el hallazgo más frecuente. Entre
las anomalías cerebrales más frecuentemente asociadas a la displasia septo-óptica está la
ausencia o disgenesia del cuerpo calloso. En cuanto a las anomalías hormonales, un 70% de
los niños con displasia septo-óptica presentarán algún tipo de alteración hormonal del eje
hipotálamo-hipofisario en algún momento de su vida, siendo el más frecuente el déficit de la
hormona de crecimiento. El desarrollo psicomotor se encuentra alterado en estos niños sien-do
el rango de espectro muy variado. Las causas aún no se han establecido con certeza pero se
ha postulado su asociación con el uso de drogas, alcohol, tabaquismo, consumo de fármacos
antidepresivos, infecciones virales, estados hiperglucémicos maternos durante la gestación,
la baja edad materna y el gen HESX1. El tratamiento requiere de un enfoque multidisciplinar.
Conclusión: Los hallazgos de alteración de la función visual asociado a trastornos del eje
hipotálamo-hipofisario nos deben hacer sospechar en síndrome de De Morsier o displasia
septo-óptica. La triada clásica de este síndrome consiste en displasia uni o bilateral del NO,
malformaciones cerebrales de la línea media y trastornos del eje hipotálamo hipofisario.
Palabra clave: Hipoplasia, nervio óptico, cuerpo calloso, sindrome De Morsier.
Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria (HUNSC). Unidad de Neurooftalmología.
1 Licenciado en Medicina.
Correspondencia:
Carmen Gloria Rubio Rodríguez
Servicio de Oftalmología Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria
Ctra. Rosario, 145. 38010 Santa Cruz de Tenerife
gloria_tango@yahoo.es
Hipoplasia del nervio óptico en el contexto de un síndrome de De Morsier
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INTRODUCCIÓN
La hipoplasia del nervio óptico (NO) es
el desarrollo incompleto o defectuoso del NO
durante el período de gestación. Suele ser un
proceso bilateral (los casos unilaterales son
raros), no hereditario, no progresivo y sin tra-tamiento
específico (1).
Su incidencia ha aumentado con el tiempo
siendo estimada, en 1974 en 1,8 por 100.000
habitantes y actualmente de 10.9 por cada
100.000 habitantes (2).
Junto con la ceguera cortical y la reti-nopatía
del prematuro, esta entidad supone
una de las causas más frecuentes de pérdida
de la función visual en la edad pediátrica
(3). Existen muchas entidades patológicas
donde podemos encontrar un NO hipopla-sico:
malformaciones vasculares retinianas,
colobomas, síndrome de Duane ipsilateral,
blefarofimosis, ptosis palpebral, criptof-talmo,
aniridia, microftalmía, anomalías
cerebrales, síndrome de Apert, síndrome
alcohólico-fetal así como sindrome de De
Morsier (4).
Dado que la papila hipoplásica presenta
con frecuencia una coloración más pálida, no
es infrecuente confundirla con una atrofia del
NO, entidad completamente diferente y defi-nida
como la pérdida de fibras nerviosas axo-nales.
Esta última entidad se puede producir
por un insulto del nervio óptico en cualquier
localización, ya sea intrarretiniana, intraor-bitaria,
quiasmatica o intracerebral (4). Es
importante hacer hincapié en el tamaño de la
papila para su diagnóstico diferencial, ya que
en la hipoplasia del NO el tamaño de la papila
es ½ a ⅓ del tamaño normal, mientras que
el tamaño se conserva en los casos de atrofia
del NO. Otros hallazgos diferenciales que en-contramos
en el NO hipoplásico es el signo
del doble anillo consistente en un halo blanco
amarillento con borde interno pigmentado.
Éste anillo se produce por la invasión del epi-telio
pigmentario sobre la parte externa de la
lámina cribosa y borde del NO formando una
SUMMARY
Objective: To review the clinical characteristics of De Morsier syndrome as well as the ana-tomic-
functional alterations associated to it, in order to incorporate it into our differential
diagnosis for pediatric patients with optic nerve hypoplasia.
Material and Methods: Retrospective description of clinical case of a 14-year-old patient with
De Morsier syndrome who was treated at the neurophthalmology consultation.
Results: The optic nerve hypoplasia is the incomplete  development of the optic nerve during
the gestation period. This process is usually bilateral, not progressive, non-curative and non-hereditary.
It is important to investigate associations with alterations  of the central nervous
system and endocrine defects to know whether or not we are dealing with a case of De
Morsier syndrome. The classic triad of this syndrome consists of uni or bilateral dysplasia
of the optic nerve, midline cerebral malformations and disorders of the pituitary hypothala-mus
axis. Ophthalmological manifestations usually happen early, being nystagmus between
the first and third month of life, the most frequent finding. Among the brain anomalies most
frequently associated with sept-optic dysplasia is the absence or dysgenesis of the corpus ca-llosum.
Almost 70% of children with sept-optic dysplasia will present some type of hormo-nal
alteration of the hypothalmus-pituitary axis at some point in their life, being the growth
hormone deficiency the most frequent of all. The psychomotor development is altered in
these children with a highly variable range of spectrum. The causes have not been establis-hed
with certainty but its association with drugs, alcohol, smoking, antidepressant drug use,
viral infections, maternal hyperglycemic states during pregnancy, low maternal age and the
HESX1 gene have been postulated. Treatment requires a multidisciplinary approach.
Discussion: The findings of altered visual function associated with disorders of the hypothala-mic-
pituitary axis should make us suspect in De Morsier syndrome or septo-optic dysplasia.
The classic triad of this syndrome consists of unilateral or bilateral dysplasia of the NO,
midline cerebral malformations and disorders of the pituitary hypothalamus axis.
Key words: hypoplasia, optic nerve, corpus callosum, De Morsier syndrome.
RUBIO RODRÍGUEZ CG, et al.
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unión esclerolaminar. En este caso el anillo
externo del NO estaría formado por la unión
real entre el borde de la lámina cribosa y la
esclera, y el anillo interno por la unión entre
la lámina cribosa y el epitelio pigmentario in-vasor
(figura 1 donde la flecha indica el borde
real del NO).
Centrándonos en el caso clínico que que-remos
describir, ante un paciente pediátrico
con hipoplasia del NO ya sea uni o bilateral
(lo más frecuente) debemos indagar sobre po-sibles
asociaciones con alteraciones del desa-rrollo
del SNC y defectos endocrinos.
En concreto, los hallazgos de alteración
de la función visual asociado a trastornos del
eje hipotálamo-hipofisario nos deben hacer
sospechar en síndrome de De Morsier o dis-plasia
septo-óptica. La triada clásica de éste
síndrome consiste en displasia uni o bilate-ral
del NO, malformaciones cerebrales de la
línea media y trastornos del eje hipotálamo
hipofisario (5).
No existe predilección por raza ni sexo y,
hasta la fecha, no hay datos que sugieran una
entidad de tipo hereditario.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se describe la historia clínica de un pa-ciente
en edad pediátrica con diagnóstico de
síndrome de De Morsier que acudió a consul-tas
de oftalmología a petición del servicio de
pediatría.
RESULTADOS
Varón de 14 años, adoptado y con ante-cedentes
gestacionales y familiares desco-nocidos,
que es derivado a la consulta de
oftalmopediatría para valoración de FO por
sospecha de displasia septo-optica. El pacien-te
ya había sido estudiado desde el punto de
vista neurológico y endocrino por alteración
del desarrollo normal de crecimiento y desa-rrollo
psicomotor. En el estudio de neuroima-gen
realizado con anterioridad a la consulta
de oftalmopediatría, se evidenció ausencia
del septum pellucidum, hipoplasia del cuer-po
calloso, atrofia quiasmática, moderado
agrandamiento ventricular difuso y dudosa
neurohipófisis ectópica. Por todo lo anterior,
el paciente ya se encontraba en tratamiento
hormonal sustitutivo con GH , levotiroxina y
testosterona por lo que en la analítica se evi-denció
descenso de TSH con T4 libre normal
así como normalidad en los parámetros de
IGF-1, testosterona y cortisol.
A la exploración inicial, encontramos
que el paciente presentaba una agudeza vi-sual
sin corrección (avsc) de 0,2 en ambos
ojos. No mostraba tortícolis, pero sí un nis-tagmus
de predominio horizontal con fase
rápida a la derecha y componente rotatori,o
así como exotropía alterna de 30 dioptrías
prismáticas.
Se realiza esquiascopia con el resultado:
+0,50-2,00 a 180°//–2.00 a 180° sin cambios
en la agudeza visual con la corrección pauta-da,
aunque con sensación subjetiva de mayor
nitidez en los optotipos. En la exploración del
segmento anterior no se encontraron anoma-lías,
sin embargo, el análisis de FO objetivó
ambas papilas de pequeño tamaño con ausen-cia
de excavación y arcadas vasculares nor-males
(fig. 1).
El estudio ERG resultó normal y los PEV
fueron compatibles con neuritis óptica de ca-rácter
axonal.
Las imágenes del CV ponen en evidencia
la atrofia quiasmática del paciente al presen-tar
una afectación bitemporal del CV como se
observa en la figura 2.
DISCUSIÓN
El Dr. David Reever (Children’s Hospital
Los Angeles), fue el primero que describió,
en 1941, la asociación de hipoplasia del NO
con la agenesia del septum pellucidum. Éste
documentó el caso de un paciente de 4 meses
de edad con agenesia del septum pellucidum
y ceguera donde se constató la existencia de
Fig. 1a:
Hipoplasia del
NO en imagen de
retinografía OD.
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Fig. 1b:
Hipoplasia del
NO en imagen de
retinografía OI
atrofia óptica mediante oftalmoscopia indi-recta.
(6-7).
El término «síndrome De Morsier» o dis-plasia
septo-óptica fue atribuido erróneamen-te
a George De Morsier el cual, fascinado por
sus estudios del SNC postmorten, constató
la ausencia del septum pellucidum en 36 ca-sos,
8 de los cuales presentaron concomitan-temente
problemas oculares o del NO. Uno
de esos casos fue el ya descrito por Reeves.
Pero fue la contribución de ésta serie de casos
facilitada por De Morsier el que condujo a
una posterior asociación entre la ausencia del
septum pellucidum y los trastornos visuales
(8-9).
Posteriormente el Dr. William Hoyt des-cribió
la asociación de displasia septo óptica
(DSO) con el déficit total o parcial de la hor-mona
de crecimiento (GH) presentado una
descripción de 9 casos, 4 de ellos con ausen-cia
concomitante del septum pellucidum (10).
No fue sino más adelante cuando se ob-servó
que realmente la ausencia del septum
pellucidum no tenía relación con la DSO y
que se había sobrestimado erróneamente su
importancia. De hecho, el único estudio pros-pectivo
realizado hasta la fecha sobre dicha
supuesta asociación, niega relación alguna
entre la ausencia de septum pellucidum con
el grado de visión, lateralidad de la DSO y
los defectos hormonales del eje hipotálamo-hipofisario
(11-12).
Entre las anomalías cerebrales más fre-cuentemente
asociadas a las DSO es la ausen-cia
o disgenesia del cuerpo calloso, pudiendo
estar o no asociada con la ausencia del sep-tum
pellucidum (13).
Se estima que, ante el hallazgo de ano-malías
en el desarrollo del cuerpo calloso, un
49% de niños presenta otras alteraciones ce-rebrales
y un 10% DSO (14). Otras alteracio-nes
cerebrales encontradas son hidrocefalia,
esquizencefalia y alteraciones diversas en la
sustancia blanca.
En cuanto a las anomalías hormonales, un
70% de los niños con DSO presentarán algún
tipo de alteración hormonal del eje hipotála-mo-
hipofisario en algún momento de su vida.
Cuando esto ocurre, solo en el 13-34% de los
casos se encontraran anomalías en el desarro-llo
de la línea media mediante neuroimagen
(15-19) lo que nos habla de una disfunción
el eje hipotálamo-hipofisario como princi-pal
causa del trastorno hormonal más que
una verdadera disgenesia. Los hallazgos más
frecuentes encontrados son: silla turca vacía,
ectopia pituitaria posterior y ausencia de vi-sualización
del infundibulo (15-17).
El diagnóstico de esta entidad es eminen-temente
clínico y se basa en el examen de la
función visual y FO, diagnóstico clínico y
Fig. 2: Afectación
bi-temporal del
campo visual.
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analítico de defectos hormonales a lo cual es
obligatorio apoyar con el estudio de neuroi-magen.
Dado que la DSO suele ser una entidad
que produce más frecuentemente hipoplasia
del NO bilateral, los síntomas visuales son
precoces y se suelen caracterizar por nistag-mus
entre el primer y tercer mes de vida. A
éste se le puede superponer algún grado de
estrabismo, generalmente endotropia (18).
Cuando la afectación es unilateral, el estra-bismo
y la ambliopía secundaria son la nor-ma,
no presentándose nistagmus en estos ca-sos.
En estos casos se pone en duda el uso
de tratamiento oclusivo para la recuperación
de la ambliopía dada la escasa mejoría de la
función visual y el riesgo de afectación visual
contra lateral (18). En los casos de afectación
bilateral, el riesgo de encontrar anomalías en
la línea media es mucho más frecuentes que
en los casos unilaterales (19).
Los hallazgos clínicos nos obligan a una
exploración oftalmoscópica completa. La
hipoplasia del NO se diagnostica ante la vi-sualización
de un disco óptico pálido y de
pequeño tamaño. El mejor método en niños
pequeños es mediante oftalmoscopia directa,
dada la amplificación aportada por la indi-recta
que puede hacernos diagnosticar erró-neamente
un disco óptico atrófico. Podemos
encontrar tortuosidad vascular retiniana aso-ciada,
así como halo de hipo o hiperpigmen-tación
peripapilar similar a la encontrada en
papilas de ojos miopes (18).
Las fotografías de fondo de ojo son útiles
para realizar medidas del NO. En este aspecto
se ha sugerido que la medida del diámetro pa-pilar
(dd) y la distancia papila-macula (d-m)
así como la relación entre ellas, es de ayuda
para el diagnóstico de imagen. En niños con
desarrollo normal, la relación entre dd y d-m
es mayor de 0,35 siendo sugestivo de hipopla-sia
de NO una relación < 0,35 (18,20,21). Es
importante tener en cuenta la edad del pacien-te
a la hora de medir estas distancias dado que,
en niños prematuros dicha relación es < 0,26
pero va aumentando con la edad hasta los va-lores
normales mencionados (22). En el caso
de nuestro paciente, la relación fue de 0,15.
Como comentamos anteriormente, en los
casos de DSO es más frecuente encontrar un
hipopituitarismo funcional más que por dis-genesia.
El defecto hormonal más frecuente-mente
encontrado es el déficit de GH (70%),
seguida de lejos por el hipotiroidismo (43%),
el déficit de ACTH (27%) y la diabetes insípi-da
(5%) (23,24). Las alteraciones hormonales
no tienen que ser evidentes al nacimiento, pu-diendo
desarrollarse con la edad. Algunas son
tan sutiles como episodios de hipoglucemia
postnatal que, en la mayoría de los casos son
puntuales y responden al tratamiento. Se han
reportado casos excepcionales de DSO en
lactantes diagnosticadas a partir de un cua-dro
clínico de poliuria y avidez por las tomas
asociado a diabetes insípida y en el cual se
encontró nistagmus (25). Otras alteraciones
encontradas son la desregulación del control
de los estímulos de la sed/hambre, trastornos
de sueño/vigilia y alteración en la regulación
de la temperatura corporal, funciones atribui-das
todas ellas al hipotálamo (26-34).
El desarrollo psicomotor se encuentra al-terado
en estos niños siendo el rango de es-pectro
muy variado. El desarrollo motor y de
comunicación son los más frecuentemente
encontrado y se han objetivado mayor pre-valencia
de espectro autista en los niños con
DSO (35-40). Estos trastornos del desarrollo
son más frecuentes en los casos de DSO de
presentación bilateral.
Es importante protocolizar la actitud a se-guir
ante trastornos hormonales en el neonato,
tales como ictericia o hipoglucemia recurren-te,
alteración de la temperatura corporal y/o
alteraciones visuales evidentes como nistag-mus
o estrabismo llevando a cabo una explo-ración
oftalmoscópica precoz. Si se confirma
la existencia de hipoplasia de NO es obligato-rio
la realización de una RMN cerebral.
En cuanto a la etiopatogenia, se sabe que
se produce un insulto durante el desarro-llo
normal de los hemisferios cerebrales y
glándula pituitaria a partir de la división del
prosencéfalo. Las causas aún no se han es-tablecido
con certeza pero se ha postulado
su asociación con el uso de drogas, alcohol,
tabaquismo, consumo de fármacos antidepre-sivos,
infecciones virales, estados hiperglucé-micos
maternos durante la gestación y la baja
edad materna (41-44). Se han identificado
varios genes en esta patología, de los cuales,
el más nombrado es el HESX1 (45-46) pero
menos del 1% de los casos de DSO son atri-buibles
a dicho gen (47-48). El factor heredi-tario
se ha desestimado gracias a la falta de
coincidencia entre gemelos y la ausencia de
familias con más de un miembro afectado.
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El tratamiento requiere de un enfoque
multidisciplinar. La necesidad de sustitu-tos
hormonales va a depender de los déficit
subyacentes pudiendo ir desde una simple
estimulación del crecimiento con GH hasta
la suplementación completa del eje hipotála-mo-
hipofisario con GH, hormonas tiroideas,
cortisol y glucosa. Es importante adelantarse
también a los posibles retrasos en el desarro-llo
sexual controlando los niveles de hormo-nas
sexuales (hormonas luteoestimulante, fo-liculoestimulante
y testosterona) y facilitando
su administración en el momento preciso.
Es necesario facilitar una precoz estimu-lación
visual, con correcta refracción si fuera
preciso, así como logopedia y psicomotrici-dad.
En algunos casos es necesaria la admi-nistración
de melatonina para la regulación
del ciclo sueño/vigilia.
CONCLUSIÓN
Los hallazgos de alteración de la función
visual asociado a trastornos del eje hipotá-lamo-
hipofisario nos deben hacer sospechar
en síndrome de De Morsier o displasia sep-to-
óptica. La triada clásica de este síndrome
consiste en displasia uni o bilateral del NO,
malformaciones cerebrales de la línea media
y trastornos del eje hipotálamo hipofisario
La incidencia ha aumentado con el tiempo
pudiendo estar asociado a un mejor manejo
y diagnóstico de esta patología. El diagnós-tico
precoz es esencial y el espectro clínico
es variado lo cual conlleva un manejo multi-disciplinar.
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