Edema macular transitorio tras cirugía de catarata no complicada probablemente relacionado con inyección de cefuroxima. A propósito de un caso

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 59-62 ARTÍCULO ORIGINAL
Edema macular transitorio tras
cirugía de catarata no complicada
probablemente relacionado con
inyección de cefuroxima. A propósito
de un caso
Transient Macular edema after non complicated
cataract surgery, probably related to intracameral
cefuroxime injection. Report of a case
ÁLVAREZ MARÍN J1, RODRÍGUEZ GIL R2, CAPOTE YANES E, BAHAYA ALVAREZ Y
RESUMEN
Caso clínico: Presentamos el caso de una mujer de 37 años de edad que presenta edema macu-lar
al día siguiente de una cirugía de catarata no complicada. Tras observarse una agudeza
visual inferior a la esperada se decide realizar una OCT macular observándose un edema
macular de 499 micras que se resuelve en 48 horas tras tratamiento con inyección transeptal
de acetónido de triamcinolona, indometacina 25 mg 1/8 h y acetazolamida 250 mg 1 com-primido
cada 8 h. Alcanzando una AV estable de 0,9W. En la cirugía hubo dificultades para
sellar la incisión reconformando cámara e inyectando cefuroxima en dos ocasiones tras el
llenado de cámara anterior con BSS, motivo considerado causante del cuadro, al no haberse
observado ninguna incidencia durante la cirugía.
Discusión: La inyección de cefuroxima intracameral como prevención de la endoftalmitis pos-tquirúrgica
es el estándar actual. Se han reportado casos de edema macular e incluso necrosis
macular, y se ha relacionado con la dosis de cefuroxima o el volumen inyectado de la mis-ma.
Por ello es importante evitar utilizar dosis superiores a las recomendadas (1 mg/0,1 ml)
y evitar aquellas maniobras que puedan facilitar que esto suceda, como la hidratación de
incisión. Es recomendable utilizar una jeringuilla con la dosis total a inyectar, y realizarlo al
final de la cirugía cuando la incisión ya está sellada y estable.
Palabras clave: Edema macular postquirúrgico, cefuroxima intracameral, facoemusificación.
Instituto Oftalmológico Milenium.
1 Doctor en Medicina. Director Médico de Instituto Oftalmológico Milenium. Coordinador de la sección de Polo
Anterior del Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria
2 Oftalmologo Asociado. Instituto Oftalmológico Milenium. Adjunto del Hospital Universitario Nuestra Sra. de
Candelaria.
Correspondencia:
Jorge Alvarez Marín
Juan Pablo II, 4 bajo izda. 38004 S/C de Tenerife
jam.321@hotrmailcom
ÁLVAREZ MARÍN J, et al.
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INTRODUCCIÓN
El edema macular postquirúrgico es una
patología poco frecuente, que recientemente
se ha relacionado con la inyección de cefuro-xima
en la cámara anterior (9).
La inyección de cefuroxima intracameral
como prevención de la endoftalmitis postqui-rúrgica
es el estándar actual. Se han reporta-do
casos de edema macular e incluso necrosis
macular, y se ha relacionado con la dosis de
cefuroxima o el volumen inyectado de la mis-ma.
Por ello es importante evitar utilizar dosis
superiores a las recomendadas (1 mg/0,1 ml)
y evitar aquellas maniobras que puedan faci-litar
que esto suceda, como la hidratación de
incisión. Es recomendable utilizar una jerin-ga
con la dosis total a inyectar, y realizarlo al
final de la cirugía cuando la incisión ya está
sellada y estable.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer de 37
años de edad, sin antecedentes personales de
interés, que presenta edema macular al día
siguiente de una cirugía de catarata no com-plicada.
Tras observarse una agudeza visual
inferior a la esperada se decide realizar una
OCT macular observándose un edema macu-lar
de 499 micras que se resuelve en 48 horas
tras tratamiento con colirio nepafenaco 3 mg
(Nevanacâ) 1 gota al acostarse, inyección
transeptal de acetónido de triamcinolona (tri-gon
depotâ), indometacina 25 mg 1/8 h y ace-tazolamida
250 mg (Edemox®) 1 comprimido
cada 8 h. La paciente alcanzó una AV estable
de 0,9W.
En la cirugía hubo dificultades para se-llar
la incisión reconformando cámara e
inyectando cefuroxima en dos ocasiones
tras el llenado de cámara anterior con BSS
(1 mg/0,1 ml), motivo considerado causante
del cuadro, al no haberse observado ninguna
incidencia durante la cirugía. La misma pre-paración
de cefuroxima fue utilizada en otros
pacientes intervenidos en la sesión quirúrgica
sin observarse ninguna incidencia.
DISCUSIÓN
La utilización de la cefuroxima intracame-rular
al finalizar la cirugía, en concentraciones
de 1 mg/0,1 ml como método de prevención de
la endoftalmitis fue estandarizada a partir del
estudio clínico randomizado realizado por la
ESCRS (European Society of Cataract and Re-fractive
Surgeons) (1), que asignó al azar a los
pacientes en 4 brazos de tratamiento, y reportó
una reducción de aproximadamente 5 veces en
ABSTRACT
Clinical case: A 37-year-old woman with macular oedema the day after an uncomplicated
cataract surgery. After observing a visual acuity lower than expected, a macular OCT was
performed, resulting in a macular oedema of 499 microns that resolved within 48 hours after
treatment. The treatment was transeptal triamcinolone acetonide injection, indomethacin
25 mg 1 / 8 h and acetazolamide 250 mg 1 tablet every 8 h, reaching a stable VA of 0.9W.
During surgery, there were difficulties in sealing the incision by reconfiguring the chamber
and injecting cefuroxime twice after filling the anterior chamber with BSS, a reason consi-dered
to be the cause of the condition, as no incidence was observed during surgery.
Discussion: The injection of cefuroxime intracameral as a prevention of postoperative endo-phthalmitis
is the current standard. Macular oedema and even macular necrosis have been
reported and associated with the dose of cefuroxime or the injected volume thereof. Thus,
it is important to avoid using doses higher than recommended (1 mg/0.1 ml) and avoid tho-se
maneuvers that can facilitate it, such as hydration of the incision. It is advisable to use
a syringe with the total dose to be injected, and perform it at the end of surgery when the
incision is already sealed and stable.
Key words: Postoperative macular oedema, intracameral, cefuroxime, Irvine Gass sd, phacoe-musification.
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las tasas de endoftalmitis asociadas usando ce-furoxima
intracameral (0,05% frente a 0,35%).
Otras series de períodos similares han re-portado
tasas bajas de endoftalmitis sin el uso
de antibióticos intracamerales. Por ejemplo,
Lalitha et al. (2) informaron una tasa de en-doftalmitis
de 0,05% en una serie retrospecti-va
que incluye 22 294 facoemulsificaciones y
9503 extracciones extracapsulares. Del mis-mo
modo, Moshirfar et al. (3) informaron una
tasa de 0,07% en un estudio retrospectivo de
20.013 facoemulsificaciones.
Para Ciulla et al la antisepsia con povido-na
yodada (4) es la única técnica que alcanza
un nivel de evidencia II en la reducción de
las tasas de endoftalmitis (5). El autor refiere
que, por el contrario, los antibióticos intraca-merales
no están probados y se asocian con
un aumento de los costos, así como los ries-gos
de sobredosis, contaminantes y resisten-cia
bacteriana (6). La sobredosis de Cefuroxi-ma
intracameral puede asociarse con edema
macular, rezume vascular retiniano y uveítis
(7), así como toxicidad endotelial y síndrome
tóxico del segmento anterior (8).
Recientemente han aparecido publicacio-nes
refiriendo la aparición de edema macular
(EM) asociado a errores en la preparación de la
presentación parenteral, no para uso oftálmico,
de la cefuroxima (9) –diluciones que han osci-
Fig. 1: OCT
macular
preoperatorio, 1
día 3 días y 9 días
postoperatorios.
Se observa
aparición de
edema macular a
las 24 horas que
se resulve a las 72
horas.
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lado entre 7-50 mg/0,1 ml–, y también cuando
se ha utilizado la preparación autorizada (10).
En ocasiones (11), se utiliza la presenta-ción
oftálmica de la cefuroxima en volumen
superior a 0,1 ml: a) Llenando de la cámara
anterior; b) hidratando las incisiones pensan-do
en un posible efecto depósito de la cefuro-xima,
con posible paso en parte a la cámara
anterior; c) llenado cuando se produce rotura
capsular por temor a la aparición de una en-doftalmitis;
d) por considerar que utilizando
la concentración adecuada, el aumento de vo-lumen
no implica toxicidad, y e) utilizando
una jeringa cargada con mayor volumen que
nos dificulta ser precisos en la dosificación.
Giménez de la Linde et col. (11) en mar-zo
de 2015 iniciaron un estudio prospectivo y
comparativo entre 2 grupos de pacientes, que
fueron divididos en función de si recibían es-trictamente
0,1 ml (N=221), o se incurrió en
alguno o varios de los «errores» mencionados
previamente (N=882). A todos los pacientes se
les realizó una OCT macular con el sistema 3D
OCT-1000® (Topcon Corporation, Tokio, Ja-pón),
a las 24 h, y en los casos que presentaban
EM, a las 72 h y a la semana. En el primer gru-po
no se observó ningún paciente con EM, y sí
se observó en 143 casos del segundo grupo. En
su estudio concluyen que el uso intracamerular
de un excesivo volumen de la solución autori-zada
de cefuroxima, puede inducir la aparición
de un EM en el postoperatorio inmediato con
disminución transitoria de la agudeza visual.
En nuestro caso utilizamos cefuroxima al
finalizar el caso, pero observamos pérdida de
cámara por fuga a través de las incisiones, lo
que nos obligó a sellarlas de nuevo, rellenar la
cámara anterior e inyectar de nuevo cefuroxima
en cámara anterior, lo que conllevó una dosis
superior a la recomendada, dando como con-secuencia
la aparición de edema macular que
respondió de forma muy rápida al tratamiento,
resolviéndose en las 48 horas siguientes. Nos
llamó la atención la rápida respuesta del cua-dro,
diferente de la que observamos ante un
caso habitual de edema macular postquirúrgi-co,
que suelen ser más rebeldes al tratamiento.
CONCLUSIONES
Es recomendable la utilización de solu-ciones
de cefuroxima preparadas en farmacia
o la presentación oftálmica comercializada
para evitar errores en la dilución, así como
la utilización de 1 mg/0,1 ml, evitando cargar
la jeringuilla con más solución de la que va-yamos
a inyectar. La hidratación de las inci-siones
con cefuroxima conlleva riesgo de que
pase más dosis de cefuroxima a la cámara
anterior, por lo que es recomendable evitarla.
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