Uveítis herpéticas: descripción de una serie de casos

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 46-53 ARTÍCULO ORIGINAL
Uveítis herpéticas: descripción de una
serie de casos
Herpetic uveitis: description of cases series
GARCÍA GARCÍA UD1, TEJERA SANTANA M1, RODRÍGUEZ GONZÁLEZ F2,
REYES RODRÍGUEZ MÁ2, HERNÁNDEZ FF3
RESUMEN
Objetivo: Descripción de serie de casos de uveítis herpéticas valoradas en la consulta monográ-fica
de uveítis del Hospital Universitario Doctor Negrín en un periodo de 9 años.
Material y método: Estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes con diag-nóstico
de uveítis herpéticas recogidos en la consulta monográfica de Uveítis desde Junio
2007 hasta Junio 2016. Se analizaron datos demográficos (sexo y edad), lateralidad, patrón
anatómico, etiología, hallazgos biomicroscópicos, agudeza visual (AV), presión intraocular
(PIO), serología y reacción en cadena de la polimerasa (PCR), tratamiento, tiempo de segui-miento
y desarrollo de complicaciones.
Resultados: Se obtuvieron 49 ojos de 45 pacientes. La edad media al diagnóstico fue de 54,1
años (±19,3). El tiempo medio de seguimiento fue de 53,8 (7-116) meses. La afectación fue
unilateral en todos los pacientes, excepto en cuatro que fue bilateral. En cuanto al patrón
anatómico se clasificaron en 23 queratouveítis (46,9%), 15 uveítis anteriores (32,7%), dos
queratouveítis con uveítis intermedia, una uveítis intermedia y posterior y cinco de panuveí-tis,
tres bilaterales. Los hallazgos clínicos más frecuentes fueron la presencia de precipitados
queráticos (81,6%), queratitis activa o leucomatosa (53,1%), el elevación de la PIO (51%)
y atrofia de iris (24,5%). En cuanto a las complicaciones, las más frecuentes fue la catarata
(26,5%) y el glaucoma secundario (16,3%). El 53,7% recibió tratamiento con antivíricos
orales más de 12 meses. La AV final fue < 0,5 en el 30,6%.
Conclusiones: El diagnóstico clínico precoz y los antivíricos orales profilácticos a largo plazo
en el tratamiento de las uveítis herpéticas son importantes para evitar recurrencias y conse-guir
un buen pronóstico visual.
Palabras clave: Uveítis anterior, queratouveítis, virus herpes simple, virus varicella zoster,
citomegalovirus.
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canarias, Las Palmas.
1 MIR Oftalmología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Servicio de Oftalmología.
2 Licenciado en Medicina. FEA de Oftalmología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Servicio de
Oftalmología.
3 Licenciado en Medicina. FEA de Reumatología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Servicio de
Reumatología.
Correspondencia:
Úrsula Dasentí García García
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Barranco La ballena s/n. Las Palmas
ursulagarcia89@gmail.com
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INTRODUCCIÓN
Las infecciones por virus de la familia
Herpes viridae constituyen una causa impor-tante
de morbilidad en todo el mundo (1). De
las más de cien especies de virus que existen,
sólo ocho pueden infectar al ser humano y de
esas ocho, son seis las especies que pueden
causar enfermedad ocular: virus herpes sim-ple
tipo 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2), virus varice-lla
zoster (VVZ), virus de Epstein-Barr, cito-megalovirus
(CMV) y virus herpes humano 8
(VHH-8) (2). Las manifestaciones clínicas de
las infecciones oculares herpéticas, abarcan
un amplio espectro, incluyendo el segmento
anterior y el posterior: blefaritis, conjuntivi-tis,
queratitis, escleritis, iridociclitis, necrosis
retiniana aguda, necrosis retiniana externa,
neuritis óptica (3).
El conjunto de uveítis herpéticas causadas
por VHS, VVZ y CMV constituyen entre un
4,5% y un 18,6% de las uveítis en países de-sarrollados,
siendo la segunda causa más im-portante
de uveítis y la primera de las uveítis
infecciosas (4).
El diagnóstico de las uveítis herpéticas es
clínico en la mayoría de casos. Las caracterís-ticas
clínicas de estas uveítis anteriores, tienen
ciertas diferencias en función de la especie
de virus herpes responsable. En el caso de las
uveítis anteriores producidas por VHS, pueden
estar asociadas o no a queratitis dendrítica,
pueden ser no granulomatosas, con precipita-dos
retroqueráticos (PK) de tamaño variable y
tyndall de poco grado. También puede haber
queratitis estromal y endotelitis, además de la
presencia de atrofia sectorial o parcheada de
iris. Suele aparecer con hipertensión ocular
por la inflamación de la malla trabecular.
En caso del VVZ, la afectación ocular sue-le
estar precedida o coincidir con afectación
cutánea en forma de erupción vesicular, limita-da
a la división oftálmica del nervio trigémino,
aunque no en todos los casos existen lesiones
cutáneas (herpes zóster sine herpete) (5). En
las uveítis por VVZ suele existir mayor infla-mación,
tyndall 2-3+, precipitados retroque-ráticos
marronáceos y sinequias posteriores.
También es común la atrofia sectorial del iris
y el aumento de la presión intraocular (PIO).
La afectación ocular por CMV suele ma-nifestarse
en forma de retinitis en pacientes
con inmunodeficiencia severa. Las uveítis
anteriores por CMV han sido descritas en
pacientes inmunocompetentes (6), caracteri-zándose
por ser subclínica, presencia de PK
SUMMARY
Objective: Description of a series of herpetic uveitis cases treated in the uveitis monographic
consultation at Hospital Universitario Doctor Negrín during a period of 9 years.
Materials and methods: Retrospective study of medical histories of patients diagnosed as her-pes
uveitis recruited in the monographic consultation from June 2007 to June 2016. Demo-graphic
data (sex and age), laterality, anatomical pattern, etiology, biomicroscopic findings,
visual acuity (VA), intraocular pressure (IOP), serology and polymerase chain reaction
(PCR), treatment, follow-up and development of complications were analised.
Results: 49 eyes from 45 patients were obtained. The mean age at diagnosis was 54.1 years
(±19.3). The mean follow-up period was 53.8 (7-116) months. The involvement was unilate-ral
in all patients except for 4 bilateral patients. The anatomical pattern was: 23 keratouveitis
(46.9%), 15 anterior uveitis (32.7%), 2 keratouveitis with intermediate uveitis, one interme-diate
and posterior uveitis and five panuveitis, three of which were bilateral. The most fre-quent
clinical findings were the presence of keratic precipitates (81.6%), active keratitis or
corneal scars (53.1%), elevation of IOP (51%) and iris atrophy (24.5%). The most frequent
complications were cataract (26.5%) and secondary glaucoma (16.3%). 53.7% received oral
antiviral therapy for more than 12 months. Final VA was <0.5 in 30.6%.
Conclusions: Early clinical diagnosis, prophylactic and long-term oral antivirals therapy in
herpetic uveitis help to improve visual prognosis and prevent recurrences.
Key words: Anterior uveitis, keratouveitis, herpes simplex virus, varicella zoster virus, cyto-megalovirus.
GARCÍA GARCÍA UD, et al.
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difusos y de curso crónico o presentar recu-rrencias.
También puede acompañarse con
elevación de la PIO. No suelen presentar si-nequias
posteriores, y la atrofia de iris es in-constante
(7,19)
En el caso del virus de Epstein Barr, las
uveítis son de curso subagudo, con mayor
frecuencia bilaterales, granulomatosas o no;
también pueden presentar atrofia de iris y de-sarrollar
glaucoma secundario.
El objetivo del estudio fue analizar las
características demográficas, clínicas, trata-miento,
complicaciones y evolución de los
pacientes con uveítis herpéticas seguidas en
nuestra consulta monográfica de Uveítis
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó estudio retrospectivo de las his-torias
clínicas de los pacientes con diagnósti-co
de uveítis herpética. El estudio incluyó a
45 pacientes (49 ojos) en seguimiento en la
consulta monográfica de Uveítis del Servicio
de Oftalmología del Hospital Universitario
de Gran Canaria Doctor Negrín entre junio
de 2007 y junio de 2016.
El diagnóstico de uveítis herpética se reali-zó
por la presencia de queratitis dendrítica ac-tiva
o crónica, y en los caso de pacientes que
no tenían afectación corneal, el diagnóstico de
sospecha se basó en la existencia de episodios
de inflamación agudos recurrentes, unilatera-les,
teniendo en cuenta la PIO y los hallazgos
por biomiscroscopía. En los casos de sospe-cha
diagnóstica se pidió serología para familia
virus herpes y se realizó extracción de humor
acuoso con análisis por PCR coincidiendo con
episodios agudos de inflamación.
Los parámetros estudiados fueron: sexo,
edad al inicio de la enfermedad, patrón ana-tómico
(uveítis anterior, intermedia, poste-rior
y panuveítis), lateralidad, curso clínico
(agudo, crónico, recurrente). Los criterios de
«The Standardization of Uveítis Nomenclatu-re
Working Group» (SUN) fueron utilizados
para clasificar la intensidad, y la localización
anatómica (9). Se analizaron las característi-cas
de los PK, el tipo de queratitis (dendríti-ca,
estromal, endotelitis), la existencia o no
de atrofia de iris, la PIO por tonometría de
Goldmann, la AV en escala decimal, al diag-nóstico
y en la última visita, si requirieron
tratamiento antivírico tópico y/o sistémico,
corticoides tópicos y/o sistémicos, tiempo de
seguimiento y desarrollo de complicaciones.
RESULTADOS
Se seleccionaron 45 pacientes (49 ojos) de
los 650 pacientes seguidos en consulta (6,92%)
con la sospecha de uveítis herpéticas. De ellos
24 eran mujeres (53,3%). La edad media al
diagnóstico fue de 54,1 años (con una desvia-ción
estándar [DS] de 19,3). El tiempo medio
de seguimiento fue de 53,8 (7-116) meses.
En cuanto al patrón anatómico, 23 de los 49
ojos fueron clasificados de queratouveítis (46,9
%), 15 de uveítis anterior sin afectación corneal
ni de otras estructuras (32,7%), dos queratou-veítis
con uveítis intermedia, uno de uveítis
intermedia y posterior y cinco de panuveítis,
tres de ellos con afectación bilateral. De las 15
uveítis anteriores, sin afectación corneal, tres
fueron clasificadas finalmente como probables
iridociclitis heterocrómicas de Fuchs.
La afectación fue unilateral en todos los
pacientes, excepto en cuatro que la afectación
fue bilateral, tres casos de panuveítis por cito-megalovirus,
y un caso de uveitis anterior por
citomegalovirus.
Se pidió serología para familia herpesvi-radae
a 29 de los 45 pacientes, de los cuales
todos fueron positivos (IgG positivo) para
una o varias especies de familia herpes. IgG
VHS fue positivo en 20 pacientes (44,4%).
IgG para VVZ fue positivo en 20 pacientes
(44,4%). IgG VEB fue positivo en 19 pacien-tes
(42,2%), e IgG para CMV fue positivo en
14 pacientes (31,1%).
Se realizó extracción de humor acuoso
para estudio por PCR en 32 de los 49 ojos
afectos, siendo positivas 19 de ellas, 12 para
CMV, 4 para VHS, una para VEB, una para
VHS/VVZ y 1 para CMV y VEB.
Finalmente fueron clasificadas clínica y
analíticamente de uveítis por citomegalovi-rus
12 pacientes (26,7%), todos ellos confir-mados
por PCR de humor acuoso. Dentro de
éstos se observaron siete pacientes con uveí-tis
anterior, todos ellos inmunocompetentes,
uno con afectación bilateral. La afectación
posterior se observó en cinco pacientes, to-dos
ellos inmunocomprometidos: cuatro VIH
positivos, y otro con diagnóstico de leucemia
linfática aguda. Los casos eran, tres de retini-tis
por CMV (uno de ellos bilateral), un caso
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neurrorretinitis por CMV en ojo derecho y
retinitis por CMV en ojo izquierdo, y otro de
retinitis por CMV en ojo derecho y necrosis
retiniana aguda por CMV en ojo izquierdo.
Respecto a las uveítis no causadas por
CMV, se asumió como agente etiológico el
virus herpes zóster en siete de los 45 pacien-tes
(15,6%) por la presencia erupción cutánea
activa, típica del herpes zóster, que afecta al
territorio de la rama oftálmica del nervio tri-gémino.
Cuatro casos fueron confirmados de
uveítis por VHS por PCR. Un caso PCR po-sitivo
tanto para VHS y VVZ, y otro positivo
para VHS tipo I y II. La gran mayoría fueron
diagnosticadas de uveítis herpéticas por los
hallazgos en la biomicroscopía (46,7%).
En cuanto a los hallazgos clínicos y com-plicaciones
encontradas se describen en la ta-bla
1. El hallazgo más frecuente fue la presen-cia
de precipitados queráticos (PK) tanto finos
como gruesos (fig. 1) recogidos al menos una
ocasión en un 81,6% de los pacientes. No se
encontraron diferencias en el tipo de PK sien-do
finos en el 52,2%. La afectación corneal en
forma de queratitis activa o leucomatosa apa-rece
en un 53,1 % de los ojos y se describe con
detalle en la tabla 2. En un 51% de los casos se
recogió un episodio de elevación aguda de la
PIO en el momento de la inflamación, con un
valor medio de 36 mmHg. La atrofia de iris,
tanto sectorial como parcheada, fue observada
en el 24,5 % de los ojos (fig. 2).
En cuanto a las complicaciones, las más
frecuentes fueron la aparición de cataratas en
13 ojos (26,5 %) y el glaucoma secundario en
ocho ojos (16,3%), de los que tres requirieron
cirugía filtrante (trabeculectomía) y cinco se
controlaron con tratamiento médico. Además
se desarrolló edema macular quístico en seis
ojos, membrana epirretiniana en tres ojos
(6,1%) y desprendimiento de retina exudati-vo
en dos (4,1%).
En cuanto a los diferentes patrones de
afectación corneal, se describen en la tabla 2.
En el debut y durante el seguimiento 26
pacientes presentaron afectación corneal acti-va
y 12 ojos presentaron leucomas corneales.
De estos 26 pacientes, 15 presentaron querati-tis
epitelial (57,7%), 11 en forma de queratitis
dendrítica, dos en forma de úlcera geográfica
y dos presentaron queratitis dendríticas que
se complicaron con úlcera geográfica; Hubo
cinco casos de los 26 con afectación corneal,
de queratitis estromal (19,2%), y otros seis de
endotelitis (23,1%). En la evolución 12 pa-cientes
presentaron leucomas corneales.
Respecto al pronóstico visual, se observó
que el 30,6% de los 49 ojos, tenía una AV al
final del seguimiento <0,5.
Debido a las diferencias clínicas entre la
afectación por herpes simple y/o zóster res-
Tabla 1: Hallazgos clínicos y complicaciones
Hallazgos por biomicroscopia Número de ojos
N=49 (%)
Afectación corneal 26 (53,1%)
Precipitados queráticos (PK) 40 (81,6%)
Finos 21
Gruesos 14
Finos y gruesos 5
Atrofia de iris 12 (24,5 %)
Elevación PIO (> 21 mmHg) 25 (51 %)
Cataratas 13 (26,5 %)
Glaucoma secundario 8 (16,3%)
Edema macular quístico 6 (12,2%)
Membrana epirretiniana 3 (6,1%)
Desprendimiento retina exudativo 2 (4,1%)
AV final < 0,5 15 (30,6%)
Fig. 1:
Precipiatdos
retroqueráticos.
Fig. 2: Atrofia
difusa de iris
observada por
transiluminación.
GARCÍA GARCÍA UD, et al.
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pecto a citomegalovirus se realizó un análisis
de los datos por grupos separados, como se
observa en la tabla 3.
Respecto a la afectación clínica en el gru-po
de uveítis por CMV la afectación corneal
y la atrofia de iris sólo se recogió en un caso
(6,3%). En cuanto a los precipitados queráti-cos
estaban presentes en la mayoría de los ojos
(12 ojos, 75%), al igual que la elevación de la
presión intraocular que aparece en el 93,8%
de los casos. Las complicaciones son relati-vamente
diferentes, puesto que el patrón de
afectación por citomegalovirus, abarca más
casos de uveítis posteriores y panuveítis, que
se asocian a complicaciones como edema ma-cular
quístico, cinco ojos (31,2%) y desprendi-miento
de retina exudativo, dos casos (12,5%).
La aparición secundaria de cataratas y glauco-ma
también supuso una complicación en este
grupo, con 3 y 2 casos respectivamente. Sólo
se recogió un caso de membrana epirretiniana.
Por otro lado, el grupo de uveitis por
VHS/VVZ predomina la afectación corneal,
cataratas y glaucoma secundario.
En cuanto al tratamiento, todos los pacien-tes
recibieron corticoides tópicos durante los
episodios agudos. Los 26 pacientes con afec-tación
corneal recibieron antivíricos tópicos.
De los 45 pacientes, 41 fueron tratados con
antivíricos orales (90,9%), de los cuales 22
mantuvieron el tratamiento más de 12 meses
(53,7%). Las uveítis por CMV, todas fueron
tratadas con valganciclovir oral con dosis de
inducción de 900 mg c/12 h durante 6 sema-nas,
y 8 pacientes requirieron dosis de mante-nimiento
(900 mg c/24 h) durante más de 12
meses (24). Siete pacientes requirieron ade-más
inyecciones intravítreas de antivíricos,
un caso de uveítis intermedia y posterior re-quirió
dos inyecciones intravítreas de Foscar-net
(2,4 mg/0,1 ml) y seis pacientes con diag-nóstico
confirmado por PCR de panuveitis
por citomegalovirus, se trataron con inyeccio-nes
intravítreas de Foscarnet (2,4 mg/0,1 ml)
y Ganciclovir (200 μg/0,1 ml), con una me-diana
dos inyecciones de Foscarnet y tres de
Ganciclovir, excluyendo un caso que recibió
13 inyecciones intravítreas de Foscarnet y
Ganciclovir. Se empleó corticoesteroides ora-les
a corto plazo en 10 pacientes (20,4%).
DISCUSIÓN
Las uveítis anteriores, al igual que en
nuestra serie, son la forma más común de pre-
Tabla 2: Características del daño corneal
Epitelial (N=26)
Estromal Endotelitis Leucomas
Dendritas (D) Ulcera Geografica (UG) D + UG (N= 49)
11 2 2 5 6 12
15 (57,7%) 5 (19,2%) 6 (23,1%) (24,5%)
Tabla 3: Hallazgos clínicos y complicaciones, separado por grupos
Hallazgos por biomicroscopia Número de ojos
N=49 (%)
VHS/VVZ
N= 33 (67,3%)
CMV
N=16 (13,7%)
Afectación corneal 26 (53,1%) 25 (75,8%) 1 (6,3%)
Precipitados queráticos (PK) 40 (81,6%) 28 (84,8%) 12 (75%)
Finos 21(52,5%) 15 (45,4%) 6 (50%)
Gruesos 14 (35%) 11 (33%) 3 (25%)
Finos y gruesos 5 (12,5%) 2 (6%) 3 (25%)
Atrofia de iris 12 (24,5 %) 11 (33,3%) 1 (6,3%)
Elevación PIO (> 21mmHg) 25 (51 %) 16 (48,5%) 15 (93,8%)
Cataratas 13 (26,5 %) 10 (30,3%) 3 (18,8%)
Glaucoma secundario 8 (16,3%) 6 (18,1%) 2 (12,5%)
Edema macular quístico 6 (12,2%) 1 (3%) 5 (31,2%)
Membrana epirretiniana 3 (6,1%) 2 (6%) 1 (6,3%)
Desprendimiento retina exudativo 2 (4,1%) 0 2 (12,5%)
AV final < 0,5 15 (30,6%) 9 (27,3%) 6 (37,5%)
Uveítis herpéticas: descripción de una serie de casos
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sentación de las uveítis herpéticas, aunque en
algunos casos se puede presentar como uveí-tis
intermedia, posterior o panuveítis.
El patrón de la atrofia de iris puede orien-tarnos
a la etiología, pero no es concluyente,
por lo que no se ha tenido en cuenta para la
clasificación etiología. En nuestro estudio, la
atrofia de iris está presente en un 24,5% de
todos los pacientes, pero en el subgrupo de
uveítis anteriores o queratouveítis, el porcen-taje
que presenta atrofia de iris es superior, un
31%, algo inferior a la encontrada por Mise-rocchi
et al (10) con un 41% en uveítis por
VHS y en un 25% de las causadas por VVZ,
Nalcacioglu-Yüksekkaya (11) con un 49,4%
y Tugal-Tutkun et al (12), en el que el por-centaje
de ojos con atrofia de iris es del 48%.
En nuestra serie el tipo de PK en el grupo
de VHS/VVZ fueron finos para el 45,4% y
gruesos en el 33,3%. Este último similar al
37,9% observado por Nalcacioglu-Yükse-kkaya
et al (11). Aunque diferente respecto a
otras series, Miserocchi et al (10), observa-ron
precipitados no granulomatosos en el 80
y 96% de uveítis por VHS y VVZ y Tugal-
Tutkun et al. (12), presentan un 93,9% de pa-cientes
con precipitados gruesos.
Aunque la infección ocular por CMV es
más frecuente que se presente en individuos
inmunodepremidos como una retinitis, tam-bién
hay que pensar en el CMV como agente
etiológico en uveítis anteriores crónicas o re-currentes
hipertensivas en pacientes inmuno-competentes,
manifestada en algunos casos
como endotelitis (16-18), como apreciamos
en un paciente. Como se observa en muchas
series, la uveítis anterior suele ser hiperten-siva
(18,19), al igual que en la nuestra, en la
que los 9 casos debutaron con elevación de la
PIO. La presencia de atrofia de iris, no es tan
constante pero también está descrita (17,20),
observada en sólo uno de nuestros casos.
En nuestra serie encontramos 9 casos de
uveitis anterior crónica por CMV confirmado
con PCR. Es importante pensar en esta entidad
en los casos de Síndrome Possner-schlossman
o iridociclitis heterocrómica de Fuch, por te-ner
un comportamiento clínico similar y una
posible causa infecciosa por familia herpes.
Las infecciones por CMV en pacientes
inmunocomprometidos suelen tener una pre-sentación
diferente. La infección oportunista
ocular más frecuente es la retinitis por CMV,
entre un 20-30% de los pacientes con diag-nóstico
de SIDA desarrollan, normalmente en
etapas tardías, retinitis por CMV (19), esto
coincide con nuestros casos, puesto que las
retinitis por CMV se dieron en 4 pacientes
VIH postivo, y un paciente con leucemia lin-fática
aguda. Se ha observado un caso de neu-rorretinitis
y otro de necrosis retiniana aguda
como lo observado en otras series (21).
El papel del VEB está por determinar por-que
en algunas ocasiones puede ser solamente
espectador y no el verdadero causante de la in-fección
(8). Encontramos PCR positivo a VEB
en dos casos, uno de ellos asociado a CMV.
El diagnóstico mediante técnicas de PCR
en las uveítis herpéticas se reserva para los
casos en los que existen dudas diagnósticas
o refractariedad al tratamiento. Debido a su
rapidez y mayor sensibilidad ha desplazado
al cultivo viral. La sensibilidad varía mucho
entre estudios, situándose entre un 25-100%,
siendo mayor cuando hacemos coincidir la
extracción de humor acuoso con un brote
de la enfermedad. En los últimos años se ha
desarrollado la PCR en tiempo real, es una
técnica cuantitativa que nos da información
acerca del número de copias virales, lo que se
relacionaria con la severidad del cuadro.
Las complicaciones más frecuentes reco-gidas
en nuestro estudio fueron el glaucoma
y las cataratas. La elevación de la PIO ha sido
atribuida a la trabeculitis producida por el
propio virus o a la obstrucción del trabéculo
por células inflamatorias. En nuestro estudio
se observó un 18,1% de glaucoma secunda-rio
en el grupo de VHS y VVZ. En el estudio
de Nalcacioglu-Yüksekkaya (11), la tasa de
glaucoma secundario fue de 17,7% similar
al nuestro. Tugal-Tutkun et al (12) presenta
en su estudio una tasa de 1,8% de aparición
de glaucoma mientras que Van der Lelij et al
(13) hablan de un aumento de la PIO en el
90% de los casos. Para Miserocchi et al. (10)
la prevalencia fue de 54 y 38% para VHS y
VVZ respectivamente. Sin embargo, no que-da
claro si en estos dos últimos estudios se
han incluido elevaciones transitorias de la
PIO. En el grupo de CMV, también desarro-llaron
glaucoma dos pacientes con uveítis
anterior crónica, que requirieron cirugías fil-trantes
durante el seguimiento.
La inflamación crónica y el uso de corti-coides
tópicos durante largos periodos juegan
un papel importante en el desarrollo de ca-taratas,
apareciendo en el 26,5% de nuestros
GARCÍA GARCÍA UD, et al.
52 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 46-53
pacientes. En la serie de casos de Nalcacio-glu-
Yüksekkaya et al (11), las cataratas apa-recen
como complicación en un 10,1% de los
79 ojos. Wensing et al (14) describen el de-sarrollo
de cataratas como una complicación
presente en el 32 y 12,5% de las uveítis por
VHS y VVZ, respectivamente. Para Miseroc-chi
la aparición de cataratas fue de 20 y 29%
para VHS y VVZ, respectivamente.
En cuanto a las complicaciones más gra-ves,
se recogió un caso de desprendimiento
de retina bilateral secundario a retinitis por
CMV que requirió cirugía vitreorretiniana.
Jabs et al (22) describieron una tasa de des-prendimiento
de retina de 2,3% por ojo y año
en una serie de 503 pacientes con retinitis por
CMV tras un seguimiento de 5 años.
En cuanto al pronóstico visual, está rela-cionado
sobre todo con el desarrollo de leu-comas
corneales, cataratas y si existe compro-miso
del segmento posterior. La proporción
de pacientes en nuestro grupo de uveitis an-teriores
por VHS/VVZ con una AV ≥0,5 fue
del 72,7%, similares resultados a los de Tu-gal-
Tutkun et al (12) (AV > 0,5 de 83,3%) y
Van der Lelij et al (13) con una AV ≥0,6 en el
93,5% de los pacientes. Hay otros trabajos en
los que los pronósticos visuales son algo peo-res,
pero está probablemente relacionado con
un mayor número de casos en los que se afecta
el segmento posterior (10). En la serie de Jabs
et al (22) de 503 pacientes VIH positivos con
retinitis por CMV los resultados sobre el dete-rioro
visual mostraron una tasa 7,9% por ojo y
año para AV < 0,5 y un 3,4% por ojo y año ce-guera
legal (AV ≤ 0,10), frente a los casos de
retinitis por CMV de nuestra serie que presen-tan
un deterioro visual con AV < 0,5 el 37,5%.
En cuanto al tratamiento el uso de cor-ticoides
tópicos y antivíricos orales son el
fundamento del tratamiento de las uveí-tis
herpéticas en la mayoría de los estudios
(2,10,12-14). En la consulta monográfica los
antivíricos de elección fueron el famciclovir
y el valaciclovir para las uveitis por VHS y
VVZ. Sólo dos pacientes iniciaron tratamien-to
con aciclovir. En cuanto a los tratamientos
a largo plazo (>12 meses) Uchoa et al (14)
muestran la eficacia de su uso para evitar las
recurrentes. El «Herpetic Eye Disease Study
Group» (23) demostró que el uso de aciclo-vir
oral disminuía el número de recurrencias.
En nuestro estudio el 39,4% de los pacientes
del grupo de uveítis por VHS o VVZ recibie-ron
tratamiento antivírico oral a largo plazo,
porcentaje algo mayor que en el estudio de
Tugal-Tutkun et al (12) y Nalcacioglu-Yük-sekkaya
(11) en los que un 13 y 11,4% res-pectivamente
recibieron tratamiento a largo
plazo. El alto coste económico del tratamien-to
a largo plazo limitaría el uso en algunos
estudios (12).
En cuanto al tratamiento de las uveitis an-teriores
y retinitis por CMV, el valganciclovir
oral en dosis de inducción (900 mg c/12 h) y
mantenimiento (900 mg c/24 h) en el caso de
ser necesaria muestra buena respuesta (24).
Aunque en los inicios, la terapia intravítrea
se reservaba para pacientes que rechazaban
o eran intolerantes al tratamiento sistémico,
varios estudios demuestran que se pueden
utilizar ambos tratamientos como terapia de
inducción (25-27). El foscarnet intravítreo
(2.400 μg/0,1 ml) se inyecta en fase de induc-ción
con intervalos de 72 horas, seguido por
una dosis semanal en la fase de mantenimien-to.
La inyección intravítrea de ganciclovir es
bisemanal durante la fase de inducción, se-guida
por dosis semanales en la fase de man-tenimiento
(25).
CONCLUSIÓN
Es importante descartar una causa in-fecciosa
de origen herpético sobre todo en
pacientes con uveítis anteriores crónicas hi-pertensivas.
Realizar un diagnóstico clínico
precoz, solicitando pruebas de biología mole-cular
mediante PCR si existe duda o sospecha
diagnóstica, para iniciar tratamiento adecua-do
y evitar desarrollo de complicaciones pos-teriores
que juegan un papel fundamental en
el deterioro visual. Algunos de los pacientes
pueden estar años con tratamiento corticoi-deo
tópico e inmunosupresor antes de realizar
el diagnóstico correcto.
Por otro lado entendemos que la base del
tratamiento de las uveítis herpéticas, dado
que es una infección latente-crónica, es el
uso de corticoesteroides tópicos combinados
con antivíricos sistémicos, incluso de manera
profiláctica y a largo plazo para evitar recu-rrencias.
A pesar de la cronicidad y/o recurrencia,
el pronóstico visual es bueno, a menos que
produzcan leucomas corneales o haya afecta-ción
del polo posterior.
Uveítis herpéticas: descripción de una serie de casos
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2017; 28: 46-53 53
BIBLIOGRAFÍA
1. Gaynor BD, Margolis TP, Cunningham ET. Ad-vances
in diagnosis and management of herpetic
uveitis. Int Ophthalmol Clin. 2000; 40(2): 85-
109.
2. Cunningham ET. Diagnosing and treating her-petic
anterior uveitis. Ophthalmology. 2000;
107(12): 2129-2130.
3. Francis PJ, Jackson H, Stanford MR, Graham
EM. Inflammatory optic neuropathy as the pre-senting
feature of herpes simplex acute retinal
necrosis. Br J Ophthalmol. 2003; 87(4): 512-
514.
4. Rathinam SR, Namperumalsamy P. Global va-riation
and pattern changes in epidemiology of
uveitis. Indian J Ophthalmol. 2007; 55(3): 173.
5. Silverstein BE, Chandler D, Neger R, Margolis,
TP. Disciform keratitis: a case of herpes zoster
sine herpete. Am J Ophthalmol. 1997; 123(2):
254-255.
6. Woo JH, Lim WK, Ho SL, Teoh SC. Charac-teristics
of cytomegalovirus uveitis in immu-nocompetent
patients. Ocul Immunol Inflamm.
2015; 23(5): 378-383.
7. Jap A, Chee SP. Viral anterior uveitis. Curr Opin
Ophthalmol. 2011; 22(6): 483-488.
8. Groot-Mijne JD, de Visser L, Zuurveen S, Mar-tinus
RA, Völker R, Ninette H, et al. Identifica-tion
of new pathogens in the intraocular fluid of
patients with uveitis. Am J Ophthalmol. 2010;
150(5): 628-636.
9. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN)
Working Group. Standardization of uveitis no-menclature
for reporting clinical data. Results of
the First International Workshop. Am J Ophthal-mol.
2005; 140(3): 509-516.
10. Miserocchi E, Waheed NK, Dios E, Christen W,
Merayo J, et al. Visual outcome in herpes sim-plex
virus and varicella zoster virus uveitis: a
clinical evaluation and comparison. Ophthalmo-logy.
2002; 109(8): 1532-1537.
11. Nalcacioglu-Yüksekkaya P, Ozdal PC, Teke
MY, Kara C, Ozturk F. Presumed herpetic ante-rior
uveitis: a study with retrospective analysis
of 79 cases. Eur J Ophthalmol 2013; 24(1): 14-
20.
12. Tugal-Tutkun I, Ötük-Yasar B, Altinkurt E. Cli-nical
features and prognosis of herpetic anterior
uveitis: a retrospective study of 111 cases. Int
Ophthalmol 2010; 30(5): 559-565.
13. Van der Lelij A, Ooijman FM, Kijlstra A, Rotho-va
A. Anterior uveitis with sectoral iris atrophy
in the absence of keratitis. Ophthalmology.
2000, 107(6): 1164-1170.
14. Wensing B, Relvas LM, Caspers LE, Valentin-cic
NV, Stunf S, Groot-Mijnes JD, Rothova A.
Comparison of rubella virus-and herpes virus-associated
anterior uveitis: clinical manifes-tations
and visual prognosis. Ophthalmology.
2011; 118(10): 1905-1910.
15. Uchoa UB, Rezende RA, Carrasco MA, Ra-puano
CJ, Laibson PR, Cohen EJ. Long-term
acyclovir use to prevent recurrent ocular her-pes
simplex virus infection. Arch Ophthalmol.
2003; 121(12): 1702-1704.
16. Chee SP, Bacsal K, Jap A, Se-Thoe SY, Cheng
CL, Tan BH. Clinical features of cytomega-lovirus
anterior uveitis in immunocompetent
patients. Am J Ophthalmol. 2008; 145(5): 834-
840.
17. Van Boxtel LA, Van der Lelij A, Van der Meer J,
Los LI. Cytomegalovirus as a cause of anterior
uveitis in immunocompetent patients. Ophthal-mology.
2007; 114(7): 1358-1362.
18. Hwang YS, Shen CR, Chang SH, Lai CC, Liu
CL, Chen KJ, et al. The validity of clinical featu-re
profiles for cytomegaloviral anterior segment
infection. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol.
2011; 249(1): 103-110.
19. Chiotan C, Radu L, Serban R, Cornăcel C, Cio-boata
M, Anghel A. Cytomegalovirus retinitis in
HIV/AIDS patients. J Med Life. 2014; 7(2): 237.
20. Markomichelakis N, Canakis C., Zafirakis P,
Marakis T, Mallias I, Theodossiadis G. Cytome-galovirus
as a cause of anterior uveitis with sec-toral
iris atrophy. Ophthalmology. 2002; 109(5):
879-882.
21. Walters G, James TE. Viral causes of the acute
retinal necrosis syndrome. Curr Opin Ophthal-mol.
2001; 12: 191-195.
22. Jabs DA, Ahuja A, Van Natta M, Lyon A, Sri-vastava
S, Gangaputra S, Studies of the Ocu-lar
Complications of AIDS Research Group.
Course of cytomegalovirus retinitis in the era
of highly active antiretroviral therapy: five-year
outcomes. Ophthalmology. 2010; 117(11);
2152-2161.
23. Herpetic Eye Disease Study Group. Acyclo-vir
for the prevention of recurrent herpes sim-plex
virus eye disease. N Engl J Med. 1998;
339:300–306
24. Patil AJ, Sharma A, Kenney MC, Kuppermann
BD. Valganciclovir in the treatment of cytome-galovirus
retinitis in HIV-infected patients. Clin
Ophthalmol. 2010; 4:111-119.
25. Stewart MW. Optimal management of cytome-galovirus
retinitis in patients with AIDS. Clin
Ophthalmol. 2010; 4:285.
26. Diaz-Llopis M, España E, Muñoz G, Navea A,
Chipont E, Cano J, et al. High dose intravitreal
foscarnet in the treatment of cytomegalovirus
retinitis in AIDS. Br J Ophthalmol, 1994 78(2),
120-124.
27. Young SH, Morlet N, Henry S, et al. High dose
intravitreal ganciclovir in the treatment of cyto-megalovirus
retinitis. Med J Aust. 1992;157:
370–373.