Revisión de casos de tuberculosis ocular en el área norte de Gran Canaria = A review of cases of ocular tuberculosis in the northern area of Gran Canaria

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2016; 27: 72-77 ARTÍCULO ORIGINAL
Revisión de casos de tuberculosis
ocular en el área norte de Gran
Canaria
A review of cases of ocular tuberculosis in the
northern area of Gran Canaria
TEJERA SANTANA M1, GARCÍA GARCÍA UD1, REYES RODRÍGUEZ MÁ2,
HERNÁNDEZ FF3
RESUMEN
Objetivo: Analizar las características de los pacientes diagnosticados de tuberculosis ocular en
nuestro centro.
Material y métodos: Se recogen pacientes de la consulta especializada de uveítis desde enero
del año 2007 a enero de 2016 que cumplen criterios de clasificación de tuberculosis ocular.
Se analizan las características sociodemográficas, clínicas, analíticas, radiológicas e inmu-nológicas.
Resultados: Se obtiene un total de 19 pacientes. Los patrones de presentación dominantes son
la uveítis anterior y posterior. Predomina la inflamación crónica y la afectación bilateral.
Prevalece el debut ocular de la enfermedad en los pacientes recogidos. Se dispone de ra-diografía
de tórax, Mantoux y quantiferon-Tb Gold en la mayoría de los pacientes. El trata-miento
recibido por los pacientes fue con tres tuberculostáticos. Se tuvo que complementar
con moduladores de la inflamación sistémica en 8 pacientes.
Conclusión: La tuberculosis ocular presenta un diagnóstico difícil. El diagnóstico se basa en
la obtención de material o tejido en los que el cultivo o PCR resulte positivo para Myco-bacterium
tuberculosis. En los demás casos la sospecha se realiza en base a una clínica y
epidemiología compatible, radiología, Mantoux o Quantiferon que apoyen la sospecha y la
respuesta al tratamiento tuberculostático.
Palabras clave: Tuberculosis, ocular, Mantoux, Quantiferon.
SUMMARY
Objective: To analyse the characteristics of patients diagnosed with ocular tuberculosis in our
centre.
1 MIR Oftalmología del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Servicio de Oftalmología.
2 FEA del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Servicio de Oftalmología.
3 FEA del Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Servicio de Reumatología.
Correspondencia:
Marta Tejera Santana
C/Américo Vespucio, 72 1º G
35214. Telde. Gran Canaria. Las Palmas
mts929@hotmail.com
Revisión de casos de tuberculosis ocular en el área norte de Gran Canaria
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INTRODUCCIÓN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad
infecciosa crónica con alta prevalencia a nivel
mundial, un tercio de la población está infec-tada.
Solo el 10% de la población infectada
desarrollará infección activa a lo largo de su
vida (1). En el 90% restante, la enfermedad
se encuentra latente, sin producir sintomato-logía,
pero con la posibilidad de activarse. La
organización mundial de la salud publicó en
2013 que 9 millones de personas desarrolla-ron
infección activa. La población positiva a
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
presenta una tasa 25 veces superior a la tasa
global de actividad de la enfermedad (2).
La TB es una enfermedad que afecta a
múltiples órganos y principalmente al pul-món.
Entre las posibles afectaciones extra-pulmonares
se encuentra el ojo. La afectación
ocular se produce aproximadamente en el
1-2% de los pacientes con TB (3). La TB ocu-lar
puede ser producida por invasión directa
del bacilo o como respuesta de hipersensibi-lidad
contra los antígenos de Mycobacterium
tuberculosis (MTB) (4). Muchos pacientes
con TB ocular no presentan afectación sisté-mica
evidente, debido a esto y a la heteroge-nicidad
de la sintomatología, el diagnóstico
es difícil.
El diagnóstico de la TB ocular es a me-nudo
clínico. El aislamiento de MTB es el
diagnóstico de certeza, aunque esto casi nun-ca
es factible. La prueba de la tuberculina y
el interferón gamma pueden apoyar un pre-sunto
diagnóstico de TB ocular (4-6). Existen
diferentes clasificaciones, según la clasifica-ción
expuesta por Gupta et al6 el diagnóstico
puede ser considerado confirmado, probable
o posible.
El tratamiento se realiza con tuberculostá-ticos
en un tiempo prolongado de 9-12 meses
(5,7). También puede ser necesario el uso con-comitante
de corticoesteroides (8). La respues-ta
del tratamiento se puede medir por el exa-men
clínico y la resolución de la inflamación.
El objetivo de este estudio es recoger y
describir los pacientes afectados de tubercu-losis
ocular desde enero del año 2007 a enero
del año 2016 en el Hospital Universitario de
Gran Canaria Doctor Negrín.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realiza un estudio retrospectivo me-diante
análisis de todos los pacientes vistos
desde enero del año 2007 a Enero del 2016 en
la consulta especializada de uveítis de nuestro
centro. De los 582 pacientes registrados en la
consulta se obtienen un total de 19 (3,3%) pa-cientes
diagnosticados de tuberculosis ocular.
La revisión se realiza en historias clínicas en
papel y electrónica.
En estos 19 pacientes se recogen datos de-mográficos,
de los signos oculares, del curso
clínico, de las principales pruebas diagnósti-cas,
del tratamiento aplicado y de las com-plicaciones
oculares. Los pacientes recogidos
se clasifican como diagnóstico confirmado,
probable y posible en función de los criterios
expuestos por Gupta et al (6).
Methods and materials: Patients from specialized uveitis consultation from January 2007 till
January 2016 were collected, and a classification that meets sociodemographic, clinical,
laboratory, radiological and immunological criteria of ocular tuberculosis was analysed.
Results: 19 patients were recruited. The dominant patterns of presentation are anterior and
posterior uveitis. There is predominant chronic inflammation and bilateral involvement.
Prevailing debut ocular disease in patients collected. A chest radiography, Mantoux and
QuantiFERON-TB Gold in most patients. The treatment received by patients included three
tuberculosis drugs that had to be supplemented with systemic inflammation modulators in
8 patients.
Conclusion: Ocular tuberculosis presents difficulties related to diagnosis. This diagnosis is ba-sed
on the collection of materials or tissue whose culture or PCR was positive for Mycobac-terium
tuberculosis. In other cases, the suspicion is carried out based on the epidemiology
and clinical supports, radiology, Mantoux or Quantiferon supported by the suspicion and
response of the tuberculosis therapy.
Keywords: Tuberculosis, uveitis, Mantoux, quantiferon.
TEJERA SANTANA M, et al.
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RESULTADOS
Exponemos en la tabla 1 las características
demográficas y principales características clí-nicas.
En la tabla 2 se recogen hallazgos ocu-lares
y pruebas diagnósticas, así como el tipo
de diagnóstico al que llegamos. Finalmente,
en la tabla 3 se observan los tratamientos
aplicados, duración de los tuberculostáticos,
así como complicaciones oculares y resultado
visual final.
La edad de presentación al inicio de los
síntomas se encuentra entre los 30 y 76 años,
con una mediana de 55 años. De los 19 pa-cientes
10 (52,6%) son varones y 9 (47,4%)
mujeres. Entre los lugares de procedencia de
nuestros pacientes se encuentra: 15 (78,9%)
de España, de los cuales 12 (63,2%) son ca-narios,
y los 4 (21,1%) restantes de Uruguay,
Senegal, Sáhara y Ecuador.
Se obtienen 7 (36,8%) casos probables y
12 (63,1%) casos de posible tuberculosis ocu-lar.
Entre la sintomatología extrapulmonar, pa-decida
por los pacientes nos encontramos con
TB pleuropulmonar, amigdalar, alteraciones
cutáneas y neurológicas. Excepto a un pacien-te
que no se le realizó pruebas de exposición a
MTB (Mantoux y Quantiferon), el resto pre-sentan
exposición positiva. El debut de la en-fermedad
en la mayoría de los casos es ocular.
Los patrones de presentación más frecuen-tes
son la uveítis anterior y posterior. Tres ca-sos
(15,8%) debutan con retinopatía isquémica
periférica en el contexto de una enfermedad de
Eales y en un caso se presenta como una escle-ritis
nodular no necrotizante sin inflamación
intraocular. En 13 (68,4%) pacientes la afec-tación
es binocular y predomina la cronicidad
frente a episodios agudos de inflamación.
Como consecuencia de la inflamación
8 (42,1%) pacientes presentan alteraciones
en el iris, entre ellas: sinequias, neovasos, y
nódulos. Nueve (47,4%) pacientes presentan
precipitados queráticos, la mayoría finos. En-tre
las complicaciones a largo plazo la más
frecuente fue la catarata.
Todos los pacientes presentaban un peso
mayor a 65 kilogramos y fueron tratados
con Isoniazida 300 miligramos/día (mg/d),
Rifampicina 720 mg/d, Pirazinamida 1800
mg/d y Piridoxina 300 mg cada 5 días, en
ayunas, durante 2 meses, seguido de Isoniazi-da
300 mg/d y Rifampicina 600 mg/d en ayu-nas
durante 7 meses. En dos casos se tiene
que suspender la terapia antituberculosa por
complicaciones no graves, por hepatopatía
tóxica a las hidrácidas y por rash cutáneo. Re-suelta
las complicaciones se vuelve a reintro-ducir
el tratamiento. Muchos de los pacientes
reciben terapia corticoidea tópica y sistémi-ca
para combatir la inflamación ocular. En 4
(21,1%) ocasiones se necesita inmunosupre-sores
como ahorradores de corticoides.
La evolución tras el tratamiento es buena,
teniendo un largo seguimiento en la consulta
para controlar posibles recaídas y para con-trol
y tratamiento de las complicaciones de la
tuberculosis ocular, algunas con necesidad de
tratamiento quirúrgico.
DISCUSIÓN
La TB en el 80% de los pacientes afecta a
los pulmones, en el 20% restante puede pro-ducir
enfermedad extrapulmonar, entre ellas
el ojo4.El diagnóstico de tuberculosis ocular
es un diagnóstico difícil, la mayoría de los
pacientes no presentan síntomas pulmonares
o enfermedad sistémica y tienen radiografía
Tabla 1: Características demográficas y características clínicas
Pte. Sexo Edad AV inicio Patron Localización Debut Duración
1 M 48 0.7/0.2 UP OI O R
2 H 35 1/0.2 UI-UP AO S C
3 H 32 0.6/0.4 UP OI S C
4 H 67 0.15/0.2 UA AO O R
5 H 30 1.2/0.3 UP AO O C
6 H 63 1.2/1.2 ES OD O A
7 M 45 1.0/1.0 UA AO O R
8 M 54 PL/PL PU AO O C
9 M 48 0.2/0.2 PU AO S C
10 H 53 0.2/0.1 UP AO O R
11 M 55 0.7/0.2 PU AO O C
12 H 60 0.2/0.2 UA-UI AO O C
13 M 41 1/0.2 UA-ES OI O R
14 M 76 0.4/0.8 UA OD S R
15 H 73 0.7/0.1 UA AO O A
16 H 55 0.7/0.6 UP AO O C
17 H 69 0.4/1 UA-UI AO O C
18 M 67 0.9/1 UP AO O C
19 M 61 0.8/0.9 UA-UP OD O R
M: mujer; H:hombre; UA: uveítis anterior; UP: uveítis posterior; UI: uveítis intermedia; PU:
panuveítis; ES: escleritis; AO: ambos ojos; OI: ojo izquierdo; OD: ojo derecho; O: ocular; S:
sistémico; A: aguda; R: recurrente; C: crónica.
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de tórax normal (1,4,5,9). La sospecha diag-nóstica
es muy importante, frecuentemente es
una enfermedad mal diagnosticada, reconoci-da
después de largos periodos de seguimien-to,
retrasando el tratamiento.
Sumado a la dificultad en la orientación
diagnóstica está la sintomatología, con un
amplio espectro de presentación y no exclu-siva
de esta enfermedad infecciosa. Cuando
el ojo es la puerta de entrada de la bacteria
se considera enfermedad primaria, en cam-bio,
se considera secundaria cuando se pro-duce
por diseminación hematógena (4). La
inflamación también puede ser debido a una
reacción de hipersensibilidad a los antígenos
de la bacteria.
La forma de presentación más frecuente es
la uveítis posterior seguida de la anterior, pa-nuveítis
y por último la intermedia (8,10,11).
A diferencia de la bibliografía en nuestro es-tudio
se obtienen la misma cantidad de casos
de uveítis anterior que de uveítis posterior. La
uveítis anterior tuberculosa se caracteriza por
un comienzo insidioso y un curso crónico. Se
puede presentar de manera unilateral o bila-teral
siendo típico los precipitados queráticos
granulomatosos asociados a nódulos en el iris
(4,12). En nuestro estudio solo 2 pacientes de
los 7 que presentaron precipitados queráticos
fueron gruesos.
La participación del segmento posterior
puede ocurrir como consecuencia de la in-vasión
de tejidos o enfermedad mediada in-mune.
El principal lugar de la tuberculosis
ocular es la coroides, donde la alta tensión de
oxígeno puede promover el crecimiento del
organismo (4,9). La vasculitis típica es una
periflebitis obliterativa afectando a múltiples
cuadrantes, pudiendo causar neovasculariza-ción
retiniana (4,9). El edema macular puede
ser una complicación de la tuberculosis ocu-lar
como ocurre en 4 (21,1%) de nuestros pa-cientes
(4,11).
La enfermedad de Eales describe una
entidad específica, vista en adultos jóvenes
procedentes de zonas endémicas y se carac-teriza
por periflebitis, isquemias retinianas
por no perfusión, neovascularización y he-morragias
vítreas recurrentes en ausencia de
signos asociados de inflamación intraocular.
Se ha postulado que la enfermedad de Eales
podría resultar del daño inmunológico a los
antígenos de la micobacteria (11).Tres casos
presentaron un síndrome de Eales.
Otra forma de presentación característica
de la TB ocular es como coroiditis serpingi-nosa-
like. Se considera que también es por
reacción inmune a los antígenos de TB. A di-ferencia
de la coroiditis serpinginosa, se da en
una edad más joven, por lo general acompa-ñado
de reacción inflamatoria vítrea y puede
ser unilateral o bilateral. Además, las lesiones
multifocales presentan una marcada progre-sión
a pesar de tratamiento con corticoides e
inmunosupresores y mejora con tratamiento
antituberculoso (11).
Los pacientes con uveítis tuberculosa pue-den
presentar afectación unilateral o bilateral,
siendo en esta última la afectación asimétrica
en la mayoría de los casos (11). En casos de
uveítis crónicas de causa desconocida con ca-racterísticas
clínicas como las descritas, que
se repiten al suspender el tratamiento antiin-flamatorio,
se debe considerar estar ante un
caso de TB ocular (9). La TB ocular mimetiza
varias entidades uveíticas como son la sarcoi-dosis
y sífilis con las que hay que hacer un
diagnóstico diferencial (9).
La inflamación crónica puede dar complica-ciones
como edema macular quístico, catarata,
Tabla 2: Signos, pruebas complementarias y diagnóstico
Pte. Iris Precipit Hto. QTF Mantoux RX tórax DCO
1 SIN F NO 0.89 45 mm N Posible
2 NEO G SI 4.71 25 mm P Probable
3 N NO NO NR 10 mm P Probable
4 SIN G NO 0.81 10 mm N Posible
5 N NO NO 8.89 10 mm P Probable
6 N NO NO 10.53 35 mm N Posible
7 N F NO 4.80 30 mm P Probable
8 N NO SI 5.98 20 mm N Posible
9 N F NO NR 25 mm P Posible
10 N NO SI 14.36 50 mm N Posible
11 N F NO 14.99 15 mm N Posible
12 NOD F NO 3.56 18 mm N Posible
13 SIN NO NO 0.41 15 mm N Posible
14 SIN F NO 0.71 34 mm P Probable
15 S I N
N O D
NEO
F NO 0.56 20 mm P Posible
16 N NO NO 13.28 30 mm N Probable
17 N NO NO 1.59 15 mm N Posible
18 N NO NO 14.22 15 mm P Probable
19 SIN NO SI 23.55 30 mm N Posible
SIN: sinequias; NEO: neovasos; NOD: nódulos; F: finos; G: gruesos; N: normal; P: patológica;
NR: no realizado.
TEJERA SANTANA M, et al.
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membrana epirretiniana macular y glaucoma
(4). En nuestros pacientes se tuvo que recurrir
a cirugía cuando el tratamiento médico no fue
suficiente. En dos de los casos se necesitó laser-terapia
con láser argón en las zonas de isquemia
producidas por la vasculitis obliterativa.
El diagnóstico confirmado de TB ocular es
considerado con el aislamiento microbiológico
o anatomopatológico de la bacteria en los teji-dos
o líquidos oculares, pero conlleva una alta
morbilidad y bajo rendimiento (8). En nuestra
serie de casos solo se le realizó a dos pacientes,
ambos con resultado negativo. La naturaleza
paucibacilar de la infección tuberculosa limita
el rendimiento de la prueba (8).Esta enferme-dad
es principalmente pulmonar por lo que es
necesario realizar una radiografía de tórax en-tre
las pruebas complementarias (9).
La prueba de la tuberculina sigue siendo
vital en el diagnóstico, nos proporciona infor-mación
de apoyo cuando los signos y sínto-mas
sugieren tuberculosis. Consiste en una
inyección intradérmica de proteínas derivadas
de MTB. Una induración de 10 mm o más se
considera positiva. En pacientes inmunodepri-midos
o VIH se considera positivo 5-10 mm
(4). Actualmente se hace de rutina a todos
los pacientes con uveítis en la práctica clíni-ca
(5,10). Los falsos negativos son del 30%
en los pacientes con TB activa, sobre todo en
inmunodeprimidos. Pueden ocurrir también
falsos positivos en pacientes que han recibido
vacunación con el Bacilo de Calmette-Guerin
(BCG), en expuestos a micobacterias no tu-berculosas
o en pacientes con hipersensibili-dad
exagerada en la piel como en los pacien-tes
con enfermedad de Beçhet (4). Si tenemos
alta sospecha conviene repetir el Mantoux con
una semana de intervalo (efecto booster) (4).
El quantiFERON-Tb Gold es una herra-mienta
que nos ayuda al diagnóstico, es un
ensayo in vitro que mide la reacción inmu-nitaria
ante antígenos peptídicos que simulan
ser proteínas micobacterianas (10). No se ve
afectada por el BCG. Es más sensible y es-pecífico
que el Mantoux en la detección de
Tabla 3: Tratamiento, seguimiento y complicaciones
PTE D. TAT C.T. C.S INM SEG COMP AV final
1 9 SI NO NO 60 CAT 0.6/0.3
2 9 NO SI NO 12 MEM, GLAU-COMA
1.2/1.2
3 9 NO NO NO 36 NR 1.2/1.2
4 9 SI NO NO 42 MEM 0.05/0.5
5 9 SI SI NO 5 NR 1,2/0.6
6 9 SI SI NO 48 NR 1.2/1.2
7 9 SI NO NO 48 NR 1.0/1.0
8 7 NO NO NO 48 Glaucoma PL/NPL
9 9 SI SI SI 96 EMQ, CAT 0.9/0.9
10 9 SI SI SI 72 EMQ, CAT 0.05/0.15
11 9 SI SI NO 14 EMQ 0.3/0.4
12 8 SI SI SI 36 EMQ, MEM,
CAT
0.8/0.15
13 9 SI SI SI 84 NR 1/0.4
14 9 SI NO NO 60 CAT 0.5/0.4
15 9 SI NO NO 18 CAT 0.4/0.7
16 9 NO NO NO 72 NR 0.4/0,3
17 ----- SI SI NO 24 NR 1/1
18 9 NO NO NO 48 NR 1/1
19 6 SI SI NO 24 GLAUCOMA 0.9/0.8
D. TAT: duración de la terapia antituberculosa (meses); C.T.: corticoides tópicos; C.S: corticoi-des
sistémicos; INM: inumosupresores; SEG: seguimiento (meses). COMP: complicaciones;
EMQ: edema macular quístico; MEM: membrana epirretiniana macular: CAT: catarata; PL:
percepción de luz; NPL: no percepción de luz; NR: no recogido.
Tabla 4: Clasificación de la tuberculosis intraocular propuesta por Gupta et al (6)
Grupo diagnóstico Criterios de definición
Confirmado (ambos 1 y 2) 1.  A menos un signo clínico sugestivo de TB ocular
2.  Confirmación microbiológica de MTB en fluidos/tejidos oculares
Probable (1, 2 y 3 juntos) 1.  A menos un signo clínico sugestivo de TB ocular (y otras etiologías excluidas)
2.  Radiografía de tórax compatible con infección tuberculosa o evidencia clínica de TB
extraocular o confirmación microbiológica en esputo o en otros lugares extraoculares.
3.  A menos una:
–  Exposición documentada a TB
–  Evidencia inmunológica de infección por TB
Posible (1, 2 y 3 juntos) (o
1 y 4)
1.  A menos un signo clínico sugestivo de TB ocular (y otras etiologías excluidas)
2.  Radiografía de tórax no compatible con infección tuberculosa y no evidencia clínica de
TB extraocular
3.  A menos una:
–  Exposición documentada a TB
–  Evidencia inmunológica de infección por TB
4.  Radiografía de tórax compatible con infección tuberculosa o evidencia clínica de tuber-culosis
extraocular pero sin las características dadas en el punto 3.
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infecciones pulmonares activas, sin embargo,
son menos sensibles para el diagnóstico de
las infecciones latentes (4,8,10,12). Cuando
ambas pruebas son usadas a la vez, la preci-sión
del diagnóstico aumenta, por lo que se
recomienda usar ambos test simultáneamente
(4,6,10). El resultado negativo de estas prue-bas
resulta difícil de interpretar ya que el 20%
con test negativo puede tener la infección.
No hay un test gold estándar, el diagnós-tico
se clasificará en confirmado, probable
y posible, según los criterios expuestos por
Gupta et al (4) mostrados en la tabla 4. En
nuestra serie de casos 7 fueron casos proba-bles
y 12 posibles.
El tratamiento en la tuberculosis ocular
está menos establecido que en caso de en-fermedad
sistémica. No hay ensayos clínicos
donde se analicen guías de tratamiento espe-cífico
para la TB ocular (8,12). Se trata como
una tuberculosis sistémica con terapia multi-droga
y en tiempos prolongados. Es sabido
que con el tratamiento disminuye la recurren-cia
de las uveítis (7). Excepto un paciente,
todos fueron tratados, habiendo mejoría clí-nica
tras tratamiento y sin recidiva hasta el
momento actual. Dicho paciente hasta el mo-mento
actual su inflamación ha sido mediada
sólo con corticoides.
En determinados pacientes se tiene que
recurrir a corticoesteroides tópicos y/o sis-témicos
o inmunosupresores para disminuir
el daño de la reacción de hipersensibilidad
(4,8,12). Solo 4 de los 19 casos no requirie-ron
ningún tratamiento coadyuvante para la
inflamación.
CONCLUSIÓN
En este trabajo se intenta mostrar que la
tuberculosis ocular continúa siendo un reto
diagnóstico. En nuestro medio, y teniendo en
cuenta la población inmigrante, la TB ocular
es un diagnóstico que se debe tener en cuen-ta.
La anamnesis epidemiológica, los patro-nes
de afectación ocular, las manifestaciones
clínicas extraoculares, la radiografía de tórax,
Mantoux y Quantiferon-TB Gold, son he-rramientas
que nos ayudarán a clasificar la
enfermedad. Siempre que sea posible se rea-liza
toma de muestras de zonas anatómicas
accesibles. Se quiere exponer el beneficio de
solicitar tanto Mantoux y quantiFERON, ya
que la precisión de ambas pruebas conjuntas
es mayor que por separado. En ocasiones, el
tratamiento tuberculostático empírico pue-de
ayudar a la sospecha diagnóstica, en los
casos de respuesta al tratamiento a las pocas
semanas. Los regímenes de tratamiento para
la tuberculosis ocular son similares a cuando
existe afectación pulmonar, sin embargo, a
veces es necesario una mayor duración.
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