Manejo terapéutico en la Artritis Reumatoide con manifestaciones oculares = Therapeutic management of Rheumatoid Arthritis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2016; 27: 63-67 ARTÍCULO ORIGINAL
Manejo terapéutico en la Artritis
Reumatoide con manifestaciones
oculares
Therapeutic management of Rheumatoid Arthritis
with ocular manifestations
AGUSTINO RODRÍGUEZ J1, ROCHA CABRERA P2, LOSADA CASTILLO MJ2,
RODRÍGUEZ LOZANO B3, SERRANO GARCÍA MA2
RESUMEN
Caso Clínico: paciente mujer de 45 años diagnosticada de Artritis Reumatoide (AR) en trata-miento
con metotrexato (MTX), presenta una escleritis aguda unilateral recidivante. Pre-sentó
una recurrencia de la escleritis que se controló aumentando la dosis de MTX, con
corticoides y ciclosporina A. Posteriormente, presentó edema macular quístico (EMQ) en
ojo derecho (OD) que es tratado con corticoides, triamcinolona subtenoniana, ciclosporina
A y Rituximab por parte de Reumatología. Existe empeoramiento del EMQ y papilitis en
OD que se trata con implante de dexametasona intravítreo con buen control del cuadro ac-tualmente.
Conclusiones: El manejo del paciente con uveítis es difícil. Por ello, es imprescindible indivi-dualizar
el tratamiento ajustándolo a cada paciente.
Palabra claves: Escleritis, artritis reumatoide, tratamiento, rituximab, metrotexate.
SUMMARY
Case report: 45-year-old female with medical history of Rheumatoid Arthritis (RA) treated
with methotrexate (MTX), has acute unilateral recurrent scleritis. She had an escleritis out-break
that was controlled increasing the dose of MTX, corticosteroids and cyclosporine
A. Then, she showed epiescleritis and cystic macular edema (CME) and was treated with
oral and subtenonian corticosteroids, cyclosporine A and Rituximab by rheumatology de-partment.
That was followed by a worsened of CME and papilitis in the right eye, treated
with a dexamethasone intravitreal implant with good response to date.
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
3 Licenciado en Medicina. Servicio de Reumatología.
Correspondencia:
Jacqueline Agustino Rodríguez
Servicio de Oftalmología.
Hospital Universitario de Canarias.
Carretera La Cuesta-Taco s/n.
38320 La Laguna. Tenerife. España.
jacqueline.agustino@gmail.com
AGUSTINO RODRÍGUEZ J, et al.
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INTRODUCCIÓN
La AR es una enfermedad sistémica ca-racterizada
por la inflamación crónica de las
articulaciones. Se manifiesta entre un 0,5-1%
de la población adulta, con mayor prevalen-cia
en mujeres (1). Provoca inflamación cró-nica
y progresiva de articulaciones y normal-mente,
va seguida de daño extraarticular que
afecta a diferentes órganos (corazón, riñón,
pulmón, etc.) por lo que se le considera como
una enfermedad sistémica.
Esta enfermedad se manifiesta por: dolor,
rigidez, hinchazón y pérdida de movilidad
articular de manos, muñecas, pies, hombros,
codos, caderas y rodillas. Si se mantiene la
inflamación y ésta es alta puede presentarse
fiebre, fatigabilidad, anorexia y adelgaza-miento.
La tabla 1 muestra los Criterios de clasifi-cación
EULAR/ACR de 2010 (2).
El punto de partida para la aplicación de
los criterios diagnósticos de la AR es la pre-sencia
de sinovitis, no se deben aplicar en
pacientes con artralgias o normales. Estos
criterios sólo se deben aplicar a pacientes con
sinovitis sin causa conocida, y la obligación
de este diagnóstico diferencial es del médico
que lleva al paciente. Son criterios dinámicos,
es decir, un paciente que inicialmente no es
clasificado como AR sí lo puede ser a lo largo
del tiempo. Estos nuevos criterios tienen un
objetivo claro, que es mejorar la clasificación
de la AR de corta evolución, de manera que
se pueda establecer un tratamiento con fárma-cos
modificadores de la enfermedad (FAME)
lo antes posible (3,4).
En cuanto a las manifestaciones oculares
de la AR (5) se encuentran las manifesta-ciones
corneales y conjuntivales del síndro-me
de Sjögren, la epiescleritis, la escleritis,
surco corneal marginal, queratitis, nodulosis
reumatoide epibulbar, pupila tónica, parálisis
facial periférica con alteraciones de la motili-dad
palpebral y queratopatía por lagoftalmos,
síndrome de Brown por tenosinovitis esteno-sante
de la vaina del tendón del músculo obli-cuo
superior, entre las más frecuentes.
La escleritis se asocia a enfermedades sis-témicas
en un 34-48%, y a AR en un 10-33%
de los casos, siendo la enfermedad sistémica
más frecuentemente asociada a la escleritis
(6). Suele aparecer en la sexta década de la
vida, siendo frecuentemente bilateral. El tipo
de escleritis más frecuente es el difuso, pero
el más grave es la escleromalacia perforante.
El pronóstico vital de la AR con escleritis es
peor que sin ella, pero puede mejorar con el
tratamiento adecuado.
La escleritis suele aparecer tras varios
años de actividad de la AR. La reactivación
de la escleritis se suele asociar con aumento
de la actividad inflamatoria de la enfermedad
sistémica. El establecimiento de una escleritis
necrotizante suele deberse al desarrollo de un
proceso vasculítico en otra localización. De-bido
a su mal pronóstico, se requiere de un
tratamiento muy agresivo y precoz para poder
controlar el cuadro inflamatorio.
La escleritis asociada a la AR puede com-plicarse
con queratitis, uveítis anterior, glau-coma,
cataratas, alteraciones coroideas o reti-nianas,
neuropatías ópticas o alteración de la
motilidad ocular; las cuáles pueden implicar
una alteración de la agudeza visual (7). A pe-sar
de que en la AR no hay una mayor preva-
Conclusions: In general terms, uveitis management is difficult. Thus, it is essential to indivi-dualize
treatment.
Keywords: scleritis, Rheumatoid Arthritis, treatment, rituximab, methotrexate.
Tabla 1: Criterios de clasificación de AR de 2010
Conjunto de variables y puntuación de cada una de
las variables para el cómputo global. Un paciente será
clasificado de AR si la suma total es igual o superior a 6
Afectación articular
  1 articulación grande afectada
  2-10 articulaciones grandes afectadas
  1-3 articulaciones pequeñas afectadas
  4-10 articulaciones pequeñas afectadas
  > 10 articulaciones pequeñas afectadas
01235
Serología
  FR y ACPA negativos
  FR y/o ACPA positivos bajos (< 3 VN)
  FR y/o ACPA positivos alto (> 3 VN)
  Reactantes de fase aguda
  VSG y PCR normales
  VSG y/o PCR elevadas
02301
Duración
< 6 semanas
≥ 6 semanas
01
ACPA: anticuerpos contra péptidos citrulinados; FR: factor reuma-toide;
PCR: proteína C reactiva; VN: valor normal; VSG: velocidad
de sedimentación globular.
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lencia de uveítis anterior, ésta puede aparecer
como extensión de la escleritis.
CASO CLÍNICO
Mujer de 45 años con antecedentes perso-nales
de hipertensión, diabetes mellitus Tipo
II, hiperlipemia, hipertiroidismo, AR (diag-nosticada
en 2010, en tratamiento con meto-trexato
(MTX)), exotropía ojo derecho (OD)
y ambliopía OD; con antecedentes familiares
(padre y hermana) de psoriasis. La paciente
es camarera de profesión y presenta hábito
tabáquico. Manifiesta un cuadro clínico de
escleritis aguda unilateral recidivante, cuya
primera crisis de escleritis en OD se presentó
en 2010. En ese momento se le realizó estu-dio
sistémico obteniendo factor reumatoide y
Anticuerpos anticitrulinados positivos. Éstos
datos, junto a la afectación articular de ambas
rodillas, cuatro articulaciones en ambos pies,
más cadera izquierda se le diagnostica de AR,
ya que cumple criterios diagnósticos de la
clasificación EULAR/ACR de 2010.
En 2012 acude a nuestro servicio, en cuya
exploración oftalmológica se objetivan los
siguientes hallazgos: agudeza visual (AV)
0,2 OD y 0,9 ojo izquierdo (OI), sin reacción
en cámara anterior y escleritis sectorial en
OD (fig. 1), sin signos de retinopatía diabé-tica.
Se realiza tratamiento con corticoides
y aumentando la dosis de MTX para ahorrar
en los primeros, consiguiendo una AV de 0,9
en ambos ojos (AO). Posteriormente tiene un
nuevo brote de escleritis que se trata con ba-jas
dosis de corticoides y ciclosporina A sis-témicos.
Al no objetivarse una clara mejoría
clínica, se trata con ciclofosfamida vía oral
que controla el cuadro.
En 2013 existe recidiva del cuadro de es-cleritis
con empeoramiento de la AV a 0,6 en
OD que no mejora con corrección. Se deci-de
tratar con triamcinolona subtenoniana y
corticoides vía oral, evolucionando de forma
favorable durante los siguientes ocho meses.
Se valora la posible corrección quirúrgica de
la exotropía del OD que finalmente, se decide
posponer hasta un periodo largo de remisión
del cuadro inflamatorio.
En 2014 presenta una disminución de la
AV a 0,4, presencia de catarata subcapsular
posterior, junto con epiescleritis y edema
macular quístico (EMQ) en OD. A la explo-ración
hay presencia de flóculos vítreos sin
vitritis en OD. Se le realiza una angiografía
fluoresceínica (AFG) que muestra ausencia
de actividad inflamatoria en OD (fig. 2). Se
realiza tratamiento con corticoides, inyección
de triamcinolona subtenoniana y ciclosporina
A vía oral.
Debido al empeoramiento del pronósti-co,
se decide, junto con el servicio de Reu-matología,
iniciar la terapia biológica con
Rituximab para mejorar el control del cua-dro
inflamatorio. Unos meses después existe
Fig. 1. Escleritis
sectorial inferior
en OD.
Fig. 2: AFG que
muestra ausencia
de actividad
inflamatoria en
OD.
Fig. 3: AFG:
que muestra la
presencia de
papilitis en OD.
AGUSTINO RODRÍGUEZ J, et al.
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empeoramiento del EMQ, infiltrados vítreos
densos sin vitritis. Se le realiza una AFG en
la que se observa la presencia de papilitis en
OD (fig. 3), por lo que se administra implante
de dexametasona intravítreo con buen control
del cuadro en la actualidad (fig. 4). Actual-mente
presenta una AV de 0,6 en OD y de 1,0
en OI, sin escleritis ni epiescleritis activa, con
una queratoconjuntivitis sicca tratada con hu-mectantes
tópicos.
CONCLUSIONES
El manejo del paciente con uveítis, es en
principio, difícil. Por ello, es imprescindible
individualizar el tratamiento ajustándolo a
cada paciente.
El tratamiento de la AR se debe dirigir a
controlar la actividad inflamatoria, evitar la
progresión de la lesión articular y prevenir la
invalidez del paciente (8). El tratamiento se
basa en los FAME. Uno de los mayores avan-ces
en los últimos años es la modificación de
la estrategia terapéutica, mediante dos puntos
clave: uso precoz de los FAME y establecer
un objetivo terapéutico concreto, como alcan-zar
la remisión o grados de actividad baja (9).
Los FAME más utilizados son la Leflunomi-da
y el Metotrexato.
Actualmente, se dispone además de siete
agentes biológicos para el tratamiento de la
AR (10): tres anti-TNF (11,12) (Infliximab
(13), Adalimumab y Etanercept), un inhi-bidor
de la IL-1 (Anakinra), un anticuerpo
monoclonal contra linfocitos B (Rituximab),
una proteína de fusión moduladora de la ac-tivación
de las células T (Abatacept) y un an-ticuerpo
monoclonal contra el receptor de la
IL-6 (Tocilizumab).
No hay un protocolo establecido del trata-miento
de la escleritis en la AR. No obstante,
en la literatura podemos encontrar algunos
principios básicos que rijan nuestro manejo
como son: tolerancia cero con la inflamación,
ser fiel a un algoritmo terapéutico y usar las
dosis suficientes y suficientemente pronto.
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Fig. 4: A. OCT
OD con EMQ. B.
OCT OD después
del tratamiento
con implante de
dexametasona
intravítreo con
remisión del
edema macular.
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