Queratitis ulcerativa periférica. Una enfermedad ocular con potencial riesgo vital por las asociaciones. Revisión de casuística en el HUNSC entre 2010-2013 = Peripheral ulcerative keratitis. An ocular disease with potential vital risk. Review of cases in HUNSC between 2010-2013

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 3-12 REVISIÓN
Queratitis ulcerativa periférica. Una
enfermedad ocular con potencial
riesgo vital por las asociaciones.
Revisión de casuística en el HUNSC
entre 2010-2013
Peripheral ulcerative keratitis. An ocular disease
with potential vital risk. Review of cases in HUNSC
between 2010-2013
PÉREZ MUÑOZ DC1, ÁLVAREZ MARÍN J2, MONTESINOS VENTURA B3, RODRÍGUEZ
GIL R3, CAPOTE YANES E3, GIL HERNÁNDEZ MA2, ABREU REYES P4
RESUMEN
Objetivo: Revisión bibliográfica y descripción de los casos de queratitis ulcerativa periférica
(PUK) diagnosticados en el Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria entre
los años 2010 y 2013.
Método: Se realizó un estudio retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes diagnos-ticados
de queratitis ulcerativa periférica en nuestro centro hospitalario entre los años 2010
y 2013, teniendo en cuenta la forma de presentación de la enfermedad, presencia o no de
enfermedades sistémicas asociadas, tratamiento médico y quirúrgico que han precisado y la
evolución. También se realizó una revisión en la literatura de artículos científicos relaciona-dos
con la queratitis ulcerativa periférica.
Resultados: En el periodo estudiado se diagnosticaron 5 pacientes de PUK. La edad media de
los pacientes en el momento del diagnóstico era de 70,4 años, con un rango entre 52 y 76
años. De los 5 pacientes sólo 2 tenían una enfermedad sistémica autoinmune conocida en
el momento del diagnóstico de la PUK, en los dos casos fue la artritis reumatoide. De los 5
pacientes de nuestro estudio, 4 de ellos precisaron tratamiento quirúrgico para preservar la
integridad del globo ocular.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
1 Licenciada en Medicina. Residente de Oftalmología.
2 Doctor en Medicina y Cirugía. Adjunto F.E.A. de Oftalmología.
3 Licenciado en Medicina y Cirugía. Adjunto F.E.A. de Oftalmología.
4 Licenciado en Medicina y Cirugía. Jefe de Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Dácil Pérez Muñoz
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria.
Carretera del Rosario, 145
38010. Santa Cruz de Tenerife.
dacilpmu@hotmail.com
PÉREZ MUÑOZ DC, et al.
4 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 3-12
INTRODUCCIÓN
La queratitis ulcerativa periférica (PUK)
es una inflamación destructiva del estroma
corneal yuxtalimbar en forma de media luna
asociada a defecto epitelial, infiltrado estro-mal
y pérdida progresiva del estroma corneal
que, si es severa, puede progresar hacia la
perforación. Puede acompañarse de inflama-ción
de la conjuntiva, epiesclera y esclera (1).
Las infecciones oculares y sistémicas pue-den
causar PUK o asociarse con ella. Los pa-tógenos
implicados incluyen bacterias (Sta-phylococcus
y Streptococcus), espiroquetas
(treponema pallidum), Mycobacteria (tuber-culosis),
virus (hepatitis C, herpes simplex,
herpes zoster), acanthamoeba y hongos (2).
Aproximadamente el 50% de las PUK de
causa no infecciosa se asocian con enfermeda-des
autoinmunes sistémicas, pudiendo ser la
manifestación inicial de una vasculitis, sien-do
importante informar al reumatólogo de la
enfermedad ocular (1,3). La enfermedad que
más se asocia a la PUK de causa no infecciosa
Conclusiones: La PUK es una grave enfermedad corneal que puede asociarse con enfermedades
sistémicas potencialmente mortales y que presenta un alto riesgo de perforación ocular. Por
estos motivos resulta de vital importancia realizar un diagnóstico y tratamiento precoces.
Palabras clave: Queratitis ulcerativa periférica, evolución, tratamiento.
SUMMARY
Purpose: To review the literature and to identify the cases of peripheral ulcerative keratitis
(PUK) diagnosed in Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria between 2010
and 2013.
Method: We performed a retrospective study of medical records of the patients who were diag-nosed
with peripheral ulcerative keratitis in our hospital between the years 2010 and 2013.
We determined the clinical presentation of the disease, presence or absence of systemic
diseases associated, the medical or surgical treatment that was performed and the evolution.
We also performed a review of the literature of scientific articles related with peripheral
ulcerative keratitis.
Results: In the study period 5 patients were diagnosed with PUK. Mean age at the time of the
diagnosis was 70,4 years with a range between 52 and 76 years. Of 5 patients, only 2 had an
autoimmune systemic disease at the time of the diagnosis of PUK. In the two cases it was
rheumatoid arthritis. Of the 5 patients of our study, 4 of them required surgical treatment to
maintain the integrity of the globe.
Conclusions: PUK is a severe corneal disease that may be associated with life-threatening
systemic diseases and has a high risk of corneal perforation. For these reasons an early diag-nosis
and treatment is of vital importance.
Key words: peripheral ulcerative keratitis, evolution, treatment.
es la artritis reumatoide, encontrada en el 34%
de los casos. Otras asociaciones sistémicas in-cluyen
granulomatosis de Wegener, síndrome
de Churg-Strauss, poliangeítis microscópica,
poliarteritis nodosa, policondritis recidivante
y lupus eritematoso sistémico (4,5).
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo de las
historias clínicas de los pacientes diagnosti-cados
de queratitis ulcerativa periférica en
el Hospital Universitario Nuestra Señora de
la Candelaria entre los años 2010 y 2013, te-niendo
en cuenta la forma de presentación de
la enfermedad, presencia o no de enfermeda-des
sistémicas asociadas, tratamiento médico
y quirúrgico que han precisado y la evolu-ción.
También se realizó una revisión en la
literatura de artículos científicos relacionados
con la fisiopatología, clínica, diagnóstico di-ferencial
y tratamiento de la queratitis ulcera-tiva
periférica.
Queratitis ulcerativa periférica. Una enfermedad ocular con potencial riesgo vital por las asociaciones. Revisión casuística en el HUNSC entre 2010-2013
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CASOS CLÍNICOS
Caso 1: Mujer de 52 años diagnostica-da
de síndrome de intestino irritable y con
antecedentes familiares de artritis reuma-toide,
consulta por enrojecimiento y moles-tias
en el ojo derecho (OD) tras ser tratada
por conjuntivitis vírica. La agudeza visual
(AV) del OD es de la unidad. En la explo-ración
presenta escleritis nodular temporal y
úlcera corneal temporal con adelgazamiento
en semiluna con anillo inmunológico de 6 a
9 horas (fig. 1). Ante la sospecha de PUK se
inicia tratamiento con prednisona 60 mg al
día, lágrimas artificiales y se coloca una len-te
de contacto terapéutica (LCT). Se realiza
interconsulta a Medicina Interna para des-cartar
enfermedades sistémicas asociadas,
no encontrándose ninguna enfermedad. Tras
4 días, se aprecia una nueva úlcera en la pe-riferia
corneal desde la 1 hasta las 2 horas,
por lo que se añade al tratamiento colirio de
ciclosporina (Restasis®), colirio de dexame-tasona,
pomada de ganciclovir por el antece-dente
de conjuntivitis vírica y ácido acetilsa-licílico,
ante la observación de alteraciones
vasculares y oclusión de capilares limbares
con isquemia aparente. Se realiza biopsia y
un recubrimiento conjuntival. En la biopsia
se observa un denso infiltrado inflamatorio
crónico (predominantemente plasmocitario)
y agudo, y presencia focal y aislada de de-pósitos
de material fibrinoide en la pared de
vasos de pequeño calibre en corion. Tras un
mes de la intervención no se aprecian signos
de inflamación (fig. 2). Se mantuvo el trata-miento
con ciclosporina tópica durante 6 me-ses.
La evolución fue favorable, siendo la AV
con su corrección de la unidad en ambos ojos.
Caso 2: Mujer de 76 años diagnosticada
de artrosis e hipertensión y operada de cata-rata
de ambos ojos, consulta por dolor en el
OD de una semana de evolución. La AV en
el OD es 0,01. Presenta dos úlceras paralim-bares
inferiores, una de 1,5 x 3 mm y otra de
1 x 1,5 mm con un infiltrado blanquecino que
se extiende hasta capas profundas de la cór-nea,
asociado a adelgazamiento corneal. Ante
la sospecha de un absceso corneal se toman
muestras para estudio microbiológico y se
pauta tratamiento con colirios antibióticos y
ciclopléjico. Al día siguiente se aprecia que
se ha formado una membrana de fibrina en
la cámara anterior (CA), por lo que se añade
al tratamiento colirio de fluorometolona y lá-grimas
artificiales, resolviéndose el infiltrado
blanquecino y la membrana de fibrina, con
persistencia de la úlcera corneal marginal in-ferior
con adelgazamiento y melting. El resul-tado
del estudio microbiológico del raspado
corneal es positivo para Enterococcus faeca-lis
y Estafilococo coagulasa negativo sensi-bles
a cloranfenicol y tetraciclinas, por ello se
añade al tratamiento colirio de cloranfenicol
y dexametasona, y doxiciclina vía oral, en
un intento de controlar el melting corneal.
Ante la persistencia de la úlcera marginal y
el aumento del adelgazamiento corneal y del
melting (fig. 3), se realiza un recubrimiento
Fig. 1:
Adelgazamiento
corneal temporal
en semiluna y
escleritis nodular
temporal.
Fig. 2: Se observa
el recubrimiento
conjuntival
en la zona de
adelgazamiento
corneal temporal
inferior y no se
aprecian signos de
inflamación.
Fig. 3: Úlcera
marginal
inferior con
adelgazamiento
corneal y melting
sin signos de
infección.
PÉREZ MUÑOZ DC, et al.
6 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 3-12
conjuntival en la zona y se establece el diag-nostico
de PUK. Se realiza interconsulta a
Medicina Interna para descartar enfermeda-des
sistémicas asociadas, no encontrándose
ninguna enfermedad. A la semana se produce
una pequeña perforación corneal, realizándo-se
recubrimiento con esclera y con conjunti-va.
En las sucesivas revisiones se observa re-tracción
del recubrimiento con exposición de
un descematocele, realizándose un recubri-miento
con dos capas de membrana amnióti-ca.
La evolución posterior ha sido favorable,
estando asintomática hasta el momento actual
y manteniendo su AV inicial de 0,01.
Caso 3: Mujer de 75 años de edad diag-nosticada
de artritis reumatoide hace 26 años
en tratamiento con cloroquina y 5 mg/día de
prednisona, en seguimiento por Reumatolo-gía,
síndrome de Sjögren secundario, hepati-tis
C crónica, crioglobulinemia mixta, gam-mapatía
monoclonal de significado incierto,
diverticulitis y operada de catarata de ambos
ojos. Presenta ulceraciones corneales bilate-rales
con afectación limbar de tórpida evo-lución
(figs. 4 y 5). Se diagnostica de PUK
bilateral. Las úlceras del OD se resolvieron
con tratamiento tópico con esteroides. Ante la
sospecha de sobreinfección en las del OI se
inicia tratamiento hospitalario con antibióti-cos,
antifúngicos y antiinflamatorios. La AV
en el OI es de 0,16. En las revisiones se apre-cia
una úlcera corneal central de 5,6 x 6 mm
en el OI, por lo que se inicia tratamiento
con metilprednisolona 40 mg/día, colirio de
tobramicina-dexametasona, ciclopléjico, co-lirio
de ciclosporina, lágrimas artificiales y
vitamina C. Al no apreciarse mejoría, se aña-de
al tratamiento doxiciclina vía oral y coli-rio
N-acetilcisteína para intentar controlar el
melting corneal. En el seguimiento, la pa-ciente
desarrolla un marcado adelgazamien-to
corneal con riesgo de perforación, por lo
que se reingresa para tratamiento, se añaden
colirios reforzados de ceftazidima y tobrami-cina.
Durante el ingreso, se produce perfo-ración
ocular que se trató con recubrimiento
con conjuntiva del ojo contralateral, con mala
evolución, precisando una queratoplastia pe-netrante
y recubrimiento con membrana am-niótica.
Dos semanas más tarde reaparece una
úlcera corneal epitelial central de 4 x 4 mm
(fig. 6) precisando un nuevo recubrimiento
con membrana amniótica. Ante el intenso
blefaroespasmo presentado por la paciente, se
decide tratar el músculo orbicular de los pár-pados
con toxina botulínica, consiguiéndose
el cierre de la úlcera epitelial que recidiva tras
2 semanas. En la actualidad prosigue su trata-miento
y oclusión, sin haberse conseguido el
cierre epitelial. Su AV es de 0,01.
Caso 4: Varón de 76 años con antecedente
personal de artritis reumatoide en tratamiento
con metotrexato, en seguimiento por Reuma-tología,
y enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, acude remitido por su médico de
cabecera por úlcera corneal que no responde
al tratamiento. La AV del OI es 0,7. Presenta
una úlcera corneal marginal a 1 mm del limbo
Fig. 4: Úlcera
corneal inferior
con afectación
limbar y melting
en el OD.
Fig. 5: Úlcera
corneal con
afectación limbar
y melting en el OI.
Fig. 6: Úlcera
corneal central
sobre botón
corneal.
Queratitis ulcerativa periférica. Una enfermedad ocular con potencial riesgo vital por las asociaciones. Revisión casuística en el HUNSC entre 2010-2013
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que se extiende de 3 a 5 horas con adelgaza-miento
corneal e incipiente infiltración vas-cular
de la córnea y 3 infiltrados estromales
redondeados desde las 2 hasta las 3 horas en
la periferia corneal en el OI (fig. 7). Con el
diagnóstico de sospecha de PUK se ingresa y
se inicia tratamiento con prednisona 60 mg/
día vía oral, omeprazol, doxiciclina vía oral,
colirio de tobramicina y dexametasona, co-lirio
de atropina, colirio de N-acetilcisteína,
colirio de ciclosporina, colirio de voriconazol
y lágrimas artificiales. Al mes se han resuelto
los infiltrados estromales y la úlcera margi-nal
está epitelizada persistiendo el adelgaza-miento
corneal, por lo que se inicia la pauta
descendente de corticosteroides. Recidiva al
mes, con una nueva úlcera marginal con in-filtrado
blanquecino de aspecto estéril desde
las 10:30 hasta las 1:30 horas. Se añade coli-rio
de ofloxacino a su tratamiento esteroideo,
observándose tras un mes y medio, la reso-lución
de la úlcera e infiltración vascular en
la zona corneal superior (fig. 8). Debido a la
buena evolución se suspende el colirio de ci-closporina
y se mantiene el tratamiento con el
colirio de rimexolona y lágrimas artificiales,
siendo la AV final del OI de 0,4.
Caso 5: Varón de 73 años con anteceden-tes
personales de peritonitis por apendicitis,
úlcera gástrica y gonartrosis, consulta por ojo
rojo, dolor y disminución de visión en el OD
de un mes de evolución. La AV del OD es de
proyección de luz. Presenta una úlcera cor-neal
con infiltrado inflamatorio blanquecino
con adelgazamiento corneal en la región lim-bar
inferior, que se extiende de 4 a 7 horas,
fibrina en CA adyacente a la lesión corneal y
depósitos endoteliales (fig. 9). Ante la sospe-cha
de posible cuadro infeccioso, se ingresa
al paciente y se inicia tratamiento con cef-tazidima
y tobramicina por vía intravenosa,
itraconazol vía oral, metilprednisolona por
vía intravenosa, colirio de atropina, colirios
reforzados de ceftazidima y gentamicina y
colirio de voriconazol. Ante la rápida mejo-ría,
aparentemente no relaciona con el trata-miento
antiobiótico, se diagnostica de PUK
y se realiza interconsulta a Medicina Interna
para descartar patología sistémica asociada,
siendo negativa. Durante el ingreso, debido
al grave adelgazamiento de la lesión, se rea-liza
recubrimiento conjuntival en puente con
conjuntiva bulbar superior sobre el defecto
corneo-limbo-escleral.
Al alta, se mantiene el tratamiento con
esteroides tópicos y sistémicos, doxiciclina,
colirio de ciclosporina, colirio N-acetilcisteí-na,
colirio de voriconazol, colirio de atropina
y lágrimas artificiales. Tras tres semanas se
inicia la pauta descendente de corticosteroi-des
pero a los diez días se aprecia reducción
de la vascularización limbar, aumento del
tamaño de la úlcera y reabsorción del recu-brimiento
conjuntival, incrementándose la
pauta de prednisona a 60 mg/día. A pesar del
tratamiento se observa empeoramiento, por lo
que se inicia tratamiento inmunosupresor con
Fig. 7: Úlcera
corneal
marginal con
adelgazamiento
e incipiente
infiltración
vascular de la
córnea.
Fig. 8: Úlceras
corneales
epitelizadas.
Fig. 9: Úlcera
corneal con
infiltrado
inflamatorio
blanquecino y con
adelgazamiento
corneal en la
región limbar
inferior.
PÉREZ MUÑOZ DC, et al.
8 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 3-12
azatioprina. Tras tres semanas se aprecia que
la úlcera marginal inferior ha epitelizado y ha
mejorado la vascularización limbar. Al mes
se suspende la azatioprina por causar pan-citopenia.
En la siguiente revisión la AV del
OD es de 0,4, persistiendo el adelgazamiento
marginal e infiltrado estromal blanquecino.
Se coloca LCT y se trata con colirio de ri-mexolona,
colirio de ciclosporina, vitamina
C y lágrimas artificiales, consiguiéndose la
cicatrización de la úlcera y persistiendo el
adelgazamiento corneal.
Al mes, acude urgente por disminución
de AV (percepción de luz), observándose una
úlcera corneal a las 11 horas con adelgaza-miento
corneal, infiltrados retrocorneales
granulomatosos, restos hemáticos e hipopion
(fig. 10). En la ecografía se objetiva ocupa-ción
vítrea, por lo que se realiza el diagnósti-co
de sospecha de endoftalmitis en el OD y se
ingresa al paciente para tratamiento intrave-noso
e intravítreo con antibióticos. El estudio
microbiológico de la lente de contacto que
portaba el paciente fue positivo para Pseudo-mona
aeruginosa, siendo negativas las tomas
oculares. A la semana, presenta una inusual
mejoría el cuadro inflamatorio intraocular,
persistiendo el adelgazamiento corneal su-perior,
realizándose un nuevo recubrimiento
mixto con conjuntiva y membrana amniótica
(fig. 11). En las siguientes revisiones no se
evidencian signos de infección, se observa
epitelización con vascularización del defec-to
corneal limbar superior, persistiendo una
úlcera corneal que precisa un nuevo recubri-miento
con membrana amniótica, sin éxito.
Ante el aumento de la zona de escleromala-cia
y la persistencia de la úlcera corneal, se
coloca un parche de esclera en el área de la
escleromalacia y se repite el recubrimiento
con conjuntiva y membrana amniótica. Tras
un mes, la úlcera epitelial cicatriza, el parche
de esclera está bien posicionado (fig. 12) y
se consigue la epitelización, siendo la AV de
0,01. En la actualidad el ojo está asintomático
con alteraciones cicatriciales de la superficie
ocular.
RESULTADOS
Durante el periodo de tiempo estudiado
se han diagnosticado 5 pacientes de PUK, de
los cuales 3 pacientes eran mujeres (60%) y 2
pacientes eran varones (40%). La edad media
de los pacientes en el momento del diagnós-tico
era de 70,4 años, con un rango entre 52
y 76 años. De los 5 pacientes sólo 2 tenían
una enfermedad sistémica autoinmune co-nocida
en el momento del diagnóstico de la
PUK, en los dos casos fue la artritis reumatoi-de.
Cuatro pacientes requirieron tratamiento
con corticosteroides sistémicos, iniciándose
el tratamiento con azatioprina sólo en un pa-ciente,
en el que el fármaco fue suspendido
debido a los efectos adversos. De los 5 pa-
Fig. 10: Úlcera
corneal a las
11 horas con
adelgazamiento
corneal,
infiltrados
retrocorneales
granulomatosos e
hipopion.
Fig. 11:
Recubrimiento
conjuntival
superior y con
membrana
amniótica.
Fig. 12: Se
observa el parche
de esclera sobre la
escleromalacia.
Queratitis ulcerativa periférica. Una enfermedad ocular con potencial riesgo vital por las asociaciones. Revisión casuística en el HUNSC entre 2010-2013
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 3-12 9
cientes de nuestro estudio, 4 de ellos precisa-ron
tratamiento quirúrgico para preservar la
integridad del globo ocular. Según el grado
de afectación de los casos se realizaron recu-brimientos
con membrana amniótica (MA),
conjuntiva y esclera, y en los casos de perfo-ración,
parches de conjuntiva y esclera, y una
queratoplastia penetrante.
Se han logrado conservar todos los ojos
afectos hasta la fecha, si bien ha disminuido la
AV final en algunos de los pacientes (40%) por
el astigmatismo irregular inducido y los leuco-mas
cicatriciales. En la tabla 1 vemos un resu-men
de los casos con sus tratamientos y AV.
DISCUSIÓN
El mecanismo fisiopatológico de la PUK
no está claro, pero la evidencia sugiere que
los procesos autoinmunes están involucrados.
Otros mecanismo implicados son las reaccio-nes
a los antígenos corneales, depósitos de
complejos inmunes circulantes y reacciones de
hipersensibilidad a antígenos exógenos (1,2).
La córnea periférica tiene características
morfológicas e inmunológicas que predis-ponen
a la inflamación inmune. El limbo y
la periferia corneal reciben una porción de
su suministro de nutrientes de las arcadas
de capilares limbares que sólo se extienden
0,5 mm en la córnea clara. La arquitectura
vascular del limbo es adecuada para la acu-mulación
de IgM, el primer componente de
la cascada del complemento C1 y otras mo-léculas
de alto peso molecular y complejos
inmunes en el limbo y periferia corneal (6-8).
Los depósitos de complejos inmunes activan
la vía clásica del sistema del complemento, lo
que resulta en la quimiotaxis de células infla-matorias,
en particular, neotrófilos y macrófa-gos
en la córnea periférica. Estas células pue-
Tabla 1. Resumen de los casos
Caso 1: mujer de 52 años. AV inicial 1. AV final 1.
Tratamiento tópico Tratamiento sistémico Tratamiento quirúrgico
Ciclosporina, dexametasona, ganciclovir,
lágrimas artificiales
Prednisona
Ácido acetilsalicílico
Recubrimiento conjuntival
Caso 2: mujer de 76 años. AV inicial 0,01. AV final 0,01.
Tratamiento tópico Tratamiento sistémico Tratamiento quirúrgico
Antibióticos, ciclopléjico, fluorometolona,
lágrimas artificiales, cloranfenicol y
dexametasona
Doxiciclina Recubrimiento conjuntival
Recubrimiento con esclera y conjuntiva
Recubrimiento con MA
Caso 3: mujer de 75 años. AV inicial 0,16. AV final 0,01.
Tratamiento tópico Tratamiento sistémico Tratamiento quirúrgico
Tobramicina y dexametasona, ciclopléjico,
ciclosporina, N-acetilcisteína, lágrimas
artificiales, colirios reforzados de ceftazidima
y tobramicina
Metilprednisolona
Doxiciclina
Recubrimiento conjuntival
Queratoplastia penetrante y recubrimiento
con MA
Recubrimiento con MA
Toxina botulínica en orbicular de los
párpados
Caso 4: varón de 76 años. AV inicial 0,7. AV final 0,4.
Tratamiento tópico Tratamiento sistémico Tratamiento quirúrgico
Tobramicina y dexametasona, atropina,
N-acetilcisteína, ciclosporina, voriconazol,
lágrimas artificiales, ofloxacino, rimexolona
Prednisona
Doxiciclina
Caso 5: varón de 73 años. AV inicial 0,001. AV final 0,01.
Tratamiento tópico Tratamiento sistémico Tratamiento quirúrgico
Atropina, colirios reforzados de ceftazidima
y gentamicina, voriconazol, ciclosporina,
N-acetilcisteína, lágrimas artificiales,
rimexolona
Ceftazidima y tobramicina
Itraconazol
Metilprednisolona
Prednisona
Doxiciclina
Azatioprina
Recubrimiento conjuntival.
Recubrimiento con conjuntiva y MA
Recubrimiento con MA
Parche de esclera y recubrimiento con
conjuntiva y MA
PÉREZ MUÑOZ DC, et al.
10 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 3-12
den liberar colagenasas y otras proteasas que
destruyen el estroma corneal (9-11). Además
la liberación de citoquinas proinflamatorias
como la interleukina 1β permite a los quera-tocitos
estromales producir metaloproteinasa
de la matriz (MMP-1) y MMP-2, las cuales
pueden acelerar el proceso destructivo (2).
Debido a su dotación vascular y linfática,
se ha hipotetizado que la conjuntiva adyacen-te
a la úlcera corneal periférica sirve como un
reservorio para varias células inflamatorias y
citoquinas. Además, la sustancia propia de la
conjuntiva está llena de células plasmáticas,
las cuales están involucradas en la produc-ción
local de inmunoglobulinas encontradas
en la córnea periférica (12-18).
El examen histopatológico de la córnea
y conjuntiva de pacientes con PUK revela
multitud de células inflamatorias incluyendo
células plasmáticas, neutrófilos, mastocitos y
eosinófilos (12,14-18).
Los principales síntomas de los pacientes
son ojo rojo, dolor lagrimeo, fotofobia y dis-minución
de visión secundaria debido al astig-matismo
inducido o a la opacidad corneal (19).
El diagnóstico diferencial incluye la dege-neración
marginal de Terrien y la degenera-ción
marginal pelúcida, la queratitis marginal
estafilocócica, flictenulosis, queratoconjunti-vitis
vernal, otros daños en la periferia cor-neal
producidos por lentes de contacto mal
ajustadas, exposición corneal, triquiasis y
complicaciones quirúrgicas (20).
La úlcera de Mooren es una forma de
PUK idiopática y debe considerarse cuando
se han excluido otras causas. Se inicia en la
córnea periférica y se extiende de forma cir-cunferencial
y central. Raramente afecta a la
esclera. La principal diferencia con la PUK
es la severidad del dolor, que es mayor en la
úlcera de Mooren (21-23).
En los pacientes que presentan PUK es
importante realizar una historia clínica deta-llada,
exploración completa y pruebas de la-boratorio
apropiadas para descartar una posi-ble
enfermedad sistémica subyacente, ya que
la PUK puede ser la primera manifestación de
una vasculitis (2,4,24).
El objetivo del tratamiento de la PUK es
reducir la inflamación, estimular la curación
del defecto epitelial y minimizar la pérdida
de estroma (19). Debe realizarse una inter-consulta
a Medicina Interna o Reumatología
para descartar cualquier patología sistémica
asociada de posible pronóstico mortal, que
también deberá ser tratada, puesto que la
afectación ocular depende de un fenómeno
inmunológico sistémico relacionado con la
misma (1,25).
Las PUK causadas por infecciones bacte-rianas
y virales locales suelen curar con tra-tamiento
tópico. En los pacientes con PUK
sin asociación a enfermedad sistémica se
recomienda higiene de los párpados, antibió-ticos
tópicos antes de iniciar el tratamiento
con corticosteroides tópicos, inhibidores de
la colagenasa y lubricantes sin conservan-tes
(9,26,27). En general no se aconsejan
los corticosteroides tópicos en la PUK, si el
adelgazamiento de la córnea es significativo,
porque retrasan la epitelización e inhiben la
producción de colágeno aumentando el ries-go
de perforación. Las tetraciclinas orales, la
N-acetil cisteína tópica y la medroxiproges-terona
tópica pueden proporcionar beneficios
adicionales al prevenir más perdida del estro-ma
al inhibir las colagenasas (19,28). La uti-lización
de lentes de contacto terapéuticas es
recomendable, ya que previenen la aparición
de Dellen corneal por desecación a nivel de
las zonas deprimidas y ayudan a la cicatriza-ción
epitelial (28).
Los corticosteroides sistémicos son el
tratamiento de primera línea tradicional para
las fases agudas de la PUK. La dosis inicial
habitual es 1 mg/kg/día (máximo 60 mg/día),
seguido de un descenso basándose en la res-puesta
clínica. En los pacientes con peligro
inminente de pérdida de visión se puede ini-ciar
el tratamiento con metilprednisolona en
pulsos, 1 g/día durante 3 días, seguido de tra-tamiento
oral, bajo supervisión por medicina
interna (4,20,25,27,29).
Para evitar los efectos adversos de los
corticosteroides o en casos refractarios al
tratamiento con glucocorticoides, se pueden
administran fármacos inmunosupresores o
agentes biológicos asociados o no a los glu-cocorticoides
(19).
No hay un acuerdo universal sobre que
inmunosupresor o inmunomodulador se debe
emplear. Los fármacos inmunosupresores
disponibles para estos casos incluyen anti-metabolitos,
agentes alquilantes, inhibidores
de las células T y agentes biológicos. El me-totrexato,
azatoprina, micofenolato mofetil y
leflunomida son agentes antimetabolitos ade-cuados.
El metotrexato y la azatioprina son
Queratitis ulcerativa periférica. Una enfermedad ocular con potencial riesgo vital por las asociaciones. Revisión casuística en el HUNSC entre 2010-2013
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 3-12 11
los dos antimetabolitos más empleados en los
casos en los que no hay respuesta a los cor-ticosteroides
orales (5,29-31). Se sugiere el
uso de los agentes alquilantes ciclofosfamida
y clorambucilo en casos graves y progresivos
y en los que no hay respuesta al metotrexato
y otros antimetabolitos (32). También es efec-tiva
la ciclosporina A (19).
En cuanto a los agentes biológicos, el in-fliximab
es un anticuerpo monoclonal quimé-rico
contra el factor de necrosis tumoral alfa.
Este factor estimula la producción de las me-taloproteinasas
de la matriz responsables de
la lisis del estroma corneal en la PUK (33).
Aun no se ha establecido la frecuencia y dosis
óptima de infliximab para el tratamiento de la
PUK pero parece razonable el mismo régimen
de tratamiento que para la artritis reumatoide.
La mejoría normalmente ocurre 1-2 semanas
después de la primera infusión (33-35). El Ri-tuximab
se ha empleado con éxito en el trata-miento
de las escleritis graves y PUK asocia-das
a la artritis reumatoide, Sjögren y a casos
refractarios de granulomatosis de Wegener
tratados anteriormente con anti-TNF (36). Los
potenciales efectos adversos de estos fárma-cos
requieren un seguimiento estricto y análi-sis
de laboratorio periódicos (19).
El tratamiento quirúrgico incluye la resec-ción
de la conjuntiva perilimbar asocidada a
la PUK para eliminar los complejos inmunes,
disminuir la producción de colagenasas y
proteinasas, promoviendo la resolución de la
inflamación. Este tratamiento es controverti-do,
porque se piensa que la PUK puede reci-divar
al crecer la conjuntiva (1,4,9,10,20). En
situación de perforación corneal inminente o
perforación menor a 2 mm se puede tratar con
pegamento de cianoacrilato, colgajos conjun-tivales
parciales, queratoplastia lamelar o
transplante de membrana amniótica, la cual
empleada como un parche, reduce la infla-mación
y promueve la epitelización (10,37).
En perforaciones mayores a 2 mm están indi-cadas
la queratoplastia lamelar o penetrante
bajo la el tratamiento inmunosupresor ade-cuado
(19,38).
CONCLUSIONES
La PUK es una grave enfermedad cor-neal
que puede asociarse con enfermedades
sistémicas potencialmente mortales y que
presenta un alto riesgo de perforación ocular
asociado. Por estos motivos resulta de vital
importancia realizar un diagnóstico y trata-miento
precoces.
Entre los tratamientos utilizados hay que
destacar el uso de esteroides sistémicos, la
asociación de fármacos para modular el mel-ting
corneal (tetraciclinas, N-acetil cisteína,
medroxiprogesterona), la adaptación de len-tes
de contacto terapéuticas para favorecer la
cicatrización y prevenir el Dellen corneal. Es
recomendable el mantenimiento de ciclospo-rina
tópica durante períodos de hasta 6 meses
para prevenir posibles recidivas.
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