Utilidad de la triamcinolona acetónido en la cirugía de la catarata pediátrica. Triamcinolone acetonide utility in pediatric cataract surgery

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 31-33 ARTÍCULO ORIGINAL
Utilidad de la triamcinolona acetónido
en la cirugía de la catarata pediátrica
Triamcinolone acetonide utility in pediatric
cataract surgery
ABREU REYES JA1, PINTO C2, ROCHA P2, RUIZ P2, PERERA D2, AGUILAR JJ2
RESUMEN
Objetivo: Mostrar la utilidad de la triamcinolona acetónido (TA) sin conservantes intracame-ral,
en la cirugía de la catarata pediátrica (CP) con implante de lente intraocular (LIO) de
cámara posterior.
Método: Presentamos dos casos clínicos de dos pacientes, de 4 y 13 años de edad respectiva-mente,
con protocolo quirúrgico diferente: con realización de capsulorrexis (CCC) posterior
asociada a vitrectomía anterior o sin ella.
Resultados: En ambos casos se observa una incidencia significativamente menor de la infla-mación
temprana y opacificación del eje visual. En nuestros pacientes no hemos observado
endoftalmitis postoperatoria –estéril o infecciosa–, como tampoco hipertensión ocular o
glaucoma, con un seguimiento superior a los 6 meses.
Conclusiones: El uso de TA intracameral puede ser una buena herramienta como antiinflama-torio
y como coadyuvante para la realización de la vitrectomía anterior, en la cirugía de la
CP con implante de LIO.
Palabras clave: Catarata pediátrica, cirugía, vitrectomía, lente intraocular, triamcinolona acetónido.
ABSTRACT
Purpose: To show the usefulness of intracameral unpreserved triamcinolone acetonide (TA) in
pediatric cataract surgery (PC) with posterior chamber intraocular lens (IOL) implant.
Methods: We report two pediatric cases involving a 4-year-old patient and a 13-year-old pa-tient.
They were treated with two different surgery protocols: posterior capsulorhexis with
and without anterior vitrectomy.
Results: In both cases we observed a very low early inflammation and visual axis opacification.
No postoperative endophthalmitis (infectious or noninfectious) was observed, and neither
ocular hypertension or glaucoma with more than 6 months follow up.
Conclusion: Intracameral TA may be a useful surgical device as anti-inflammatory and anterior
vitrectomy adjuvant agent in PC surgery with IOL implant.
Key words: Pediatric cataract, surgery, vitrectomy, intraocular lens, triamcinolone. acetonide.
Servicio de Oftalmología. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina.
Correspondencia:
José Augusto Abreu Reyes
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias.
Carretera La Cuesta-Taco, s/n.
38320 La Laguna. Tenerife. España
E-mail: jabreu@oftalnet.nu
ABREU JA, et al.
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INTRODUCCIÓN
La cirugía de la catarata por «pequeña inci-sión
» tiene sus inicios en la cirugía de la catara-ta
pediátrica (CP) mediante técnicas de «batido
y aspiración» (1), y no es hasta pasados mu-chos
años –cuando se generalizan las técnicas
de facoemulsificación asociadas a la implanta-ción
de LIOs plegables–, cuando se populariza
en la cirugía de la catarata en el adulto.
Las complicaciones más frecuentes de la ci-rugía
de la CP, con o sin implantación de LIO,
son la inflamación postoperatoria temprana y
la pérdida de transparencia del eje visual (2,3),
ambas temidas por propiciar complicaciones de
tan difícil solución como el glaucoma secunda-rio,
y por dificultar la rehabilitación visual.
A partir del año 2009 comienzan a apa-recer
diferentes publicaciones sugiriendo el
uso de triamcinolona acetónido (TA) sin con-servantes
intracameral, al finalizar la cirugía
de la CP con implante de LIO, por su efecto
antiinflamatorio y como coadyuvante de la
vitrectomía anterior cuando se realiza (4), ob-servándose
una incidencia significativamente
menor de la inflamación temprana y opacifi-cación
del eje visual (5-7).
El uso de TA en la cirugía de la CP con
implante de LIO –en menores de 6-8 años de
edad–, lo iniciamos en 2011 con fines diagnósti-cos
–para visualizar mejor el vítreo y poder rea-lizar
una vitrectomía adecuada–, y terapéuticos
–para disminuir la inflamación postoperatoria
temprana–. A partir de esta edad, aunque no rea-lizamos
CCC posterior y vitrectomía anterior,
la utilizamos por su efecto aniinflamatorio (8).
CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Varón de 4 años, remitido a nuestro servi-cio
en febrero de 2012 con el diagnóstico de
catarata congénita piramidal en ojo izquierdo
(OI), con una agudeza visual mejor corregida
(AVMC) de 0,2. Se realiza cirugía según él pro-tocolo
de nuestro servicio: incisiones en córnea
transparente, CCC anterior con cistitomo dia-térmico
(Dukap II, Oertli Instrument AG, Sui-za)
(CCCD), extracción de la catarata median-te
el uso de cánulas bimanuales y alto vacío,
CCCD posterior, vitrectomía anterior previa
inyección de TA en la cámara anterior, im-plante
de la LIO acrílica plegable monobloque
hidrófoba en saco capsular. El postoperatorio
inmediato transcurre con escasa inflamación.
En la exploración realizada al mes de la cirugía
se observa el eje visual transparente (fig. 1A),
situación que persiste a los 12 meses (fig. 1B).
Caso 2
Varón de 13 años, remitido a nuestro ser-vicio
en marzo de 2013 con el diagnóstico de
catarata lamelar en ambos ojos (AO), con una
AVMC de 0,4 en ojo derecho (OD) y 0,3 en
OI. Se realiza cirugía de la catarata de OI va-riando
el protocolo comentado –por su edad–,
en no realizar la CCCD y vitrectomía anterior,
pero si se inyecta TA intracameral despues del
implante de la LIO en saco capsular. A la se-mana
se realiza la cirugia de la catarata del OD
con el mismo protocolo quirúrgico. En AO el
postoperatorio inmediato transcurre con escasa
inflamación. En la exploración realizada en el
OI al mes de la cirugía no se observa opacifica-ción
de la cápsula posterior (fig. 1A), situación
que persiste a los 6 meses (fig. 1B). El OD tiene
la misma evolución postquirúrgica (fig. 1C,D).
DISCUSIÓN
La cirugía actual de la CP ha sufrido im-portantes
modificaciones respecto al proto-colo
«clásico», destacando la incorporación
de la CCC, extracción de la catarata median-te
el uso de cánulas bimanuales y alto vacío
-utilizando los ultrasonidos ocasionalmente-,
conservándose la «pequeña incisión» habi-tualmente
de 0,9 mm (20G), con ampliación
de uno de los puertos a 2,2-2,7 mm para la
introducción de la LIO. La realización de la
cirugía con la cámara presurizada reduce el
tiempo quirúrgico y permite la aspiración me-ticulosa
de todos los residuos corticales.
Fig. 1: A) Aspecto
del OI al mes
de la cirugía
de la catarata
con implante
de LIO, con
ausencia de signos
inflamatorios
y eje visual
transparente,
situación que
persiste a los 12
meses (B).
Catarata pediátrica, cirugía, triamcinolona acetónido
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Como medidas preventivas de la infla-mación
temprana y opacificación del eje vi-sual
en la cirugía de la CP se ha propuesto
no realizar una iridectomía periférica, y usar
corticoides depot (Trigon depot®, Celestone
cronodose®) subtenonianos, al finalizar la ci-rugía.
Posteriormente se ha consensuado la
realización –con el mismo propósito–, de una
CCC posterior y vitrectomía anterior.
La TA es liposoluble, lo que favorece que
se adhiera al endotelio corneal e iris, por lo que
es importante antes de su introducción inyectar
previamente un viscoelástico dispersivo. Una
parte de la TA es extraída mediante la vitrec-tomía
y extracción del viscoelástico, otra parte
queda en vítreo-sacocapsular-cámara anterior,
y atrapada –por su tamaño–, en la malla trabe-cular
donde sufre un proceso de hidrólisis.
La dosis de TA que utilizamos es de 0,1-
0,2 ml obtenida de la dilución de un Trigón
depot® (Bristol-Myers Squibb S.p.A., Italia)
de concentración 4 mg/0,1 ml, decantado
y reconstituido con 1,5 ml de ClNa 0,9% o
BSS (4-7).
También se ha propuesto el uso de enoxa-parina
(heparina de bajo peso molecular) en
el líquido de infusión (BSS), con resultados
sin significación frente al grupo en que no se
utiliza (9). Recientemente ha aparecido en el
mercado un preparado de triamcinolona ace-tónido
micronizado en suspensión al 4% sin
conservantes, para uso intravítreo (Vitreal®S,
Sooft Italia), con el cual no tenemos expe-riencia.
En nuestros pacientes no hemos observa-do
endoftalmitis postoperatoria –estéril o in-fecciosa–,
como tampoco hipertensión ocular
o glaucoma, con un seguimiento superior a
los 6 meses.
Consideramos de utilidad el uso de TA
intracameral en la cirugía de la CP con fines
diagnósticos y terapéuticos, por su signifi-cación
en la prevención de la inflamación
postoperatoria temprana y la pérdida de trans-parencia
del eje visual con o sin CCC poste-rior,
si bien faltan por realizar investigaciones
adicionales para cuantificar su potencial de
seguridad.
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9. VasavadaVA, Praveen MR, Shah SK, et al. Anti-inflammatory
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heparin in pediatric cataract surgery: a randomi-zed
clinical trial. Am J Ophthalmol. 2012; 154
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Fig. 2: A) Aspecto
del OI al mes
de la cirugía
de la catarata
con implante
de LIO, con
ausencia de signos
inflamatorios y
sin opacificación
de la cápsula
posterior,
persistiendo la
misma situación
a los 6 meses (B).
C-D) Aspecto
del OD donde
se observa la
transparencia del
eje visual al mes y
a los 6 meses de la
cirugía.