Rituximab en la ulceración corneal asociada a la artritis reumatoide = Rituximab in rheumatoid arthritis associated

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2016; 27: 16-19 ARTÍCULO ORIGINAL
Rituximab en la ulceración corneal
asociada a la artritis reumatoide
Rituximab in rheumatoid arthritis associated
corneal ulceration
ROCHA CABRERA P1, LOSADA CASTILLO MJ1, RODRÍGUEZ LOZANO B3,
ARMAS RAMOS E2, SERRANO GARCÍA MA1, ABREU REYES JA1
RESUMEN
Caso clínico: Varón de 58 años, con antecedentes personales de artritis reumatoide y queratou-veítis
herpética hipertensiva. Presenta úlcera corneal con infiltrados corneales estériles de
lenta resolución, se le instaura bolos de rituximab permaneciendo estable sin enfermedad
durante seis meses. Posteriormente se complica con un absceso corneal, constatándose tras
instauración de nuevo ciclo de rituximab resolución ulcerativa y adelgazamiento corneal
que obliga a recubrimiento con membrana amniótica.
Discusión: La ulceración corneal asociada a la artritis reumatoide obliga a realizar un diag-nóstico
diferencial exhaustivo siendo su tratamiento en ocasiones muy complejo. Tras la
instauración de rituximab se comprueba resolución corneal.
Palabras clave: Ulceración, corneal, asociada, artritis reumatoide, rituximab.
SUMMARY
Case Report: 58-year-old male patient with a medical history of rheumatoid arthritis and hy-pertensive
herpetic keratouveitis. The patient presented corneal ulcer with sterile corneal
infiltrates with slow resolution, once the treatment with rituximab bolus started, the patient
remained stable for six months. However, after this period a corneal abscess appeared and,
as a consequence, rituximab therapy was restored. After this therapeutic cycle, the ulcer
was healed but significant thinning of the cornea happened and thus a coating with amniotic
membrane was performed.
Discussion: Corneal ulceration associated with rheumatoid arthritis requires an exhaustive di-fferential
diagnosis, the treatment being very complex. The corneal resolution was achieved
after the treatment with rituximab.
Keywords: Ulceration, corneal, associated, rheumatoid, arthritis, rituximab.
Hospital Universitario de Canarias. Oftalmología. Unidad Multidisciplinar de Uveítis. La Laguna. Tenerife. España.
1 Ph. D, M.D. Servicio de Oftalmología.
2 M.D. Servicio de Oftalmología.
3 Ph. D, M.D. Servicio de Reumatología.
Correspondencia:
Pedro Rocha Cabrera
C/. Santo Domingo n.º 26 2.º D
Santa Cruz de Tenerife
38003 Tenerife, España
procha975@yahoo.es
Rituximab en la ulceración corneal asociada a la artritis reumatoide
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INTRODUCCIÓN
Las manifestaciones patológicas oculares
más frecuentes de la AR son la queratocon-juntivitis
sicca, la epiescleritis, la escleritis
y la queratitis ulcerativa periférica (1,2). La
queratitis ulcerativa periférica (PUK) se esti-ma
en torno al 1% (1).
La positividad a nivel sistémico de los
anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados
(ACC), frecuentemente detectados en pacien-tes
con AR, se asocia con la presencia, la du-ración,
la agresividad y el curso de la patolo-gía
ocular (1,2).
La ulceración corneal asociada a la artri-tis
reumatoide (RACU) se podría deber a un
desequilibrio local corneal entre los niveles
de una colagenasa específica (MMP-1) y su
inhibidor tisular (TIMP-1) (3).
La presencia de la RACU indica la exis-tencia
de una vasculitis activa local y sis-témica,
necesitándose un tratamiento más
agresivo para evitar el incremento de la mor-bi-
mortalidad (4,5).
El rituximab desarrollado inicialmente
como terapia para el linfoma de células B, es
un anticuerpo monoclonal quimérico murino
humano, dirigido específicamente frente al
antígeno de los linfocitos B CD20. Con pos-terioridad
se demuestra su utilidad frente a
enfermedades autoinmunes en las que están
implicadas los linfocitos B como la granulo-matosis
con poliangeítis (6).
Describimos el caso clínico de un pacien-te
que presenta durante el curso de la AR una
RACU de complejo manejo terapéutico.
CASO CLÍNICO
Varón de 59 años, diagnosticado en el
2008 por AR con positividad para el factor
reumatoideo y ACC; recibe inicialmente tra-tamiento
con metotrexato pero al evidenciar
afectación pulmonar secundaria al uso del
mismo, se suspende y se inicia tratamiento
con ocrelizumab durante tres años más en el
curso de un ensayo clínico. Tras la suspen-sión
del ocrelizumab es remitido por dismi-nución
de agudeza visual (AV) izquierda. La
AV en ojo derecho (OD) es de 1,0 y en ojo
izquierdo (OI) de 0,6. En la biomicroscopía
del OI se aprecia leucoma corneal paracentral
y en OD normalidad. La tonometría y fundus-copia
de ambos ojos es normal. Dos meses
más tarde, realiza queratouveítis granulo-matosa
hipertensiva en OI de características
herpéticas con resolución completa posterior
tras tratamiento tópico y valaciclovir oral,
dando lugar a un leucoma corneal paracentral
mayor al previo. Se instaura profilaxis anti-vírica
mantenida con Aciclovir 400 mg cada
12 horas permaneciendo estable. Once meses
más tarde realiza úlcera corneal de lenta re-solución
en OI (fig. 1). Se pauta plasma rico
en plaquetas cuatro veces al día, que se retira
al no ser tolerado por el paciente y colirio de
Fig. 1:
Biomicroscopía
ojo izquierdo: se
observa úlcera
corneal que
afecta a región
nasal y eje
visual, hiperemia
periciliar reactiva,
no observándose
actividad uveítica.
Fig. 2:
Biomicroscopía
de ojo izquierdo
cuatro meses
más tarde del
debut de la úlcera
corneal: no
existe hiperemia,
no actividad
uveítica, mínima
lesión que tiñe
con fluoresceína
señalada e
infiltrados
corneales estériles
compatibles con
la enfermedad
sistémica
presentada por el
paciente.
Fig. 3:
Biomicroscopía
de ojo izquierdo:
se observan
algunos infiltrados
persistentes
estériles, leucoma
corneal residual,
no hiperemia,
resolución
ulcerativa tras el
tratamiento con
rituximab.
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suero autólogo 5 veces al día. Cuatro meses
más tarde, aparecen infiltrados estériles cor-neales
adyacentes a la úlcera (fig. 2), se le ins-taura
una dosis de rituximab, percibiéndose
al mes resolución completa ulcerativa (fig. 3).
Cinco meses más tarde realiza absceso cor-neal
con hipopion (fig. 4a), pautándose trata-miento
con antibióticos reforzados (tobrami-cina
y vancomicina), aumentando la dosis de
prednisona vía oral e instaurando nuevo ciclo
de rituximab con evidente resolución poste-rior
al mes pero apreciándose adelgazamien-to
corneal residual (fig. 4b) que obliga a la
realización de recubrimiento con membrana
amniótica. En la actualidad presenta estabili-dad
corneal, AV en OD de 1,0 y en OI de 0,1,
tratamiento con colirio de suero autólogo y
ácido hialurónico 5 veces al día, dexpantenol
en la noche y Aciclovir 400 mg cada 12 horas
(fig. 4c).
DISCUSIÓN
En julio de 2006 y tras el fracaso de las
terapias habituales, fue aprobado en Europa
el rituximab por vía endovenosa para su uso
en la AR severa (7). Su uso intravítreo sin
embargo, se considera hoy parte de la inves-tigación
pero se dilucida prometedor, sobre
todo en patologías tan serias como el linfoma
intraocular (8). La inyección intraorbitaria de
rituximab ha sido utilizada con éxito reciente-mente
en patologías orbitarias inflamatorias,
en las que están directamente involucrados
los linfocitos B, observándose la desaparición
completa de la enfermedad inflamatoria idio-pática
en tres casos tras la inyección de cua-tro
dosis mensuales y evitando así los efectos
secundarios de su uso sistémico (9). También
está descrito el uso de rituximab sistémico
frente al uso de la megadosis de corticoides
en la orbitopatía tiroidea, con resultado muy
favorable para el primero (10).
Entre las opciones terapéuticas de la
RACU están descritas la inmunosupresión,
los corticoides sistémicos y el uso de anti-
TNF como el infliximab (11). El paciente
presentado, no mejora tras el uso de corticoi-des
y metotrexato sistémico, incrementando
la positividad de los ACC la agresividad de la
enfermedad (12).
El rituximab está descrito como una alter-nativa
terapéutica eficaz en el tratamiento de
la PUK asociada a la AR refractaria incluso a
otros tratamientos biológicos (13,14), sin em-bargo
está descrito un caso de PUK bilateral
Fig. 4: a)
Biomicroscopía
de ojo izquierdo:
se observa
absceso corneal
con hipopion
secundario que
se resuelve tras
la instauración
de antibióticos
reforzados
(tobramicina y
vancomicina). b)
Dejando tras de
sí adelgazamiento
corneal extremo
que nos obliga
al recubrimiento
con membrana
amniótica del
defecto corneal.
c) Imagen tras
integración de
la membrana
amniótica y
retirada de
sutura corneal
seis meses más
tarde. Se observa
estabilidad
corneal tras la
instauración
nuevamente de
rituximab.
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tras el tratamiento con rituximab sin haberse
demostrado su causalidad (15).
En el caso presentado, la instauración del
rituximab ha sido eficaz en el control de la
enfermedad corneal y sistémica durante seis
meses, siendo necesario no obstante, un nue-vo
ciclo para conseguir frenar la actividad.
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