Influencia del tamaño del disco óptico en la medición de la Capa de Fibras Nerviosas de la Retina realizada por Cirrus OCT = Influence of optic disc size on the retinal nerve fiber layer thickness measurement using Cirrus OCT

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2015; 26: 55-67 ARTÍCULO ORIGINAL
Influencia del tamaño del disco óptico
en la medición de la Capa de Fibras
Nerviosas de la Retina realizada por
Cirrus OCT
Influence of optic disc size on the retinal nerve fiber
layer thickness measurement using Cirrus OCT
OLMO N1, VELÁZQUEZ-VILLORIA Á2, SAENZ DE VITERI M2, MORENO-MONTAÑÉS J1
RESUMEN
Objetivo: Evaluar la relación entre el tamaño del disco óptico y la medición de la Capa de
Fibras Nerviosas de la Retina (CFNR) realizada por Cirrus OCT. Investigar su influencia en
la capacidad diagnóstica.
Diseño: Observacional, estudio transversal.
Metodo: Se incluyeron 588 ojos (290 controles y 298 glaucomatosos). El tamaño del disco se
determinó midiendo el diámetro vertical , horizontal y su área. En el grupo control, se eva-luó
la asociación entre la CFNR y el tamaño del disco mediante regresión lineal. El total de
la muestra se dividió en cuartiles (área ≤1,56 mm2; 1.57-1.78 mm2; 1,79-2,08 mm2; ≥ 2,09
mm2), y se calcularon áreas bajo las curvas (AUC) ROC para cada grupo. Mediante el test
de la t de Student para datos independientes se comparó el tamaño del disco entre ojos con
diagnóstico incorrecto (falsos positivos –FP– y falsos negativos –FN–) y correcto (verdade-ros
positivos –VP– y verdaderos negativos –VN–)
Resultados: Para la medición de la CFNR media (Average), únicamente se encontró una corre-lación
estadísticamente significativa (r=0,16, p=0,02) con el diámetro vertical. Sin embargo,
para la medición en el cuadrante inferior, esta asociación también se vio con el área (r=0,13,
p=0,03). Las mejores AUC se obtuvieron para el grupo 2 (áreas entre 1,57 -1,78 mm2) ,
(AUC: 0,89, IC95%: 0,82 a 0,93, p< 0,001, y AUC: 0,90, IC95%: 0,83 a 0,95, p< 0,001,
Average e inferior, respectivamente). En los FN, los tamaños de disco fueron mayores que
en los VN. Estas diferencias no se encontraron entre los FP y VP.
Departamento de Oftalmología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España.
1 MD, PhD.
2 MD.
Ninguno de los autores tiene intereses comerciales en ninguno de los aparatos o técnicas descritas en este estudio.
Con el apoyo de RETICS RD 07/0062 (Oftalmología), Instituto de Salud Carlos III, Madrid.
Correspondencia:
Natalia Olmo Jiménez
Departamento de Oftalmología, Clínica Universidad de Navarra, Apartado 4209
31080 Pamplona, España
naolmo@gmail.es
OLMO N, et al.
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INTRODUCCIÓN
El glaucoma es una neuropatía óptica
que se caracteriza por un daño progresivo
del nervio óptico con pérdida de las células
ganglionares de la retina. Se manifiesta como
un aumento de la excavación de la papila ,
así como por el adelgazamiento de la capa de
fibras nerviosas de la retina (CFNR). Hasta
hace pocos años, el diagnóstico de glaucoma
se basaba únicamente en el aspecto clínico
del disco óptico y de la CFNR, así como en
la presencia de defectos características en la
perimetría acromática estándar (1,2). No obs-tante,
ya en estudios antiguos, se evaluaba la
influencia que el tamaño del disco óptico po-día
tener en el análisis de color morfométrico
analizando fotografías disco en estéreo (3,4).
Recientemente también se ha estudiado la va-riabilidad
que existe entre razas, en el tamaño
del disco óptico (5) y en la medición de la
CFNR (6).
Con la introducción de dispositivos de
imagen como la tomografía de coherencia
óptica (OCT), el espesor de la CFNR se pue-de
evaluar de manera objetiva y cuantitativa-mente
in vivo (7,8). Cirrus OCT (Carl Zeiss
Meditec), es un OCT de dominio espectral
(SD) que proporciona un escaneo más rápido
y mejor resolución axial que su predecesor
Stratus OCT, permitiendo imágenes tridimen-sionales
del tejido retiniano. El área escanea-da
cubre 6 x 6 mm con una profundidad de
barrido de 2 mm (9). El software identifica el
Conclusion: El tamaño del disco influye en la capacidad diagnóstica de Cirrus OCT, estando
disminuida en discos grandes y pequeños.
Palabras clave: Medición capa de fibras nerviosas de la retina, glaucoma, tomografía de cohe-rencia
óptica de dominio espectral, tamaño disco óptico.
SUMMARY
Purpose: To evaluate the relationship between the optic disc size and the retinal nerve fibre
layer (RNFL) thickness measurement using Cirrus OCT. To investigate the influence on
glaucoma diagnosis.
Design: Observational, cross-sectional study.
Methods: Five hundred eighty eight eyes (290 controls and 298 glaucomatous) were included .
The disc size was determined by measuring the vertical and horizontal diameters, as well as
the area. The relationship between RNFL measurements and disc size in the control group
was evaluated by linear regression analysis. To evaluate the effect of the optic size on the
diagnosis accuracy of Cirrus OCT, the total sample was divided in quartiles (area ≤1.56
mm2; 1.57-1.78 mm2; 1.79-2.08 mm2; ≥ 2.09 mm2). Areas under the receiver operating
characteristic curves (AUCs) were calculated for each group. T-Student independent data
analysis was used to stablish a comparison between the disc size in eyes with an incorrect
diagnosis (false positive –FP– and false negative –FN–) and those with a correct diagnosis
(true positive –TP– and true negative –TN–).
Results: For the average RNFL measurement, only a statistically significant correlation (r =
0.16, p = 0.02) with the vertical diameter was found. However, for the inferior quadrant
measurement, this association was also observed in the area (r = 0.13, p = 0.03). Best AUC
was obtained for group 2 (areas between -1.78 - 1.57 mm2), (AUC: 0.89, IC95%: 0.82 a
0.93, p< 0.001, and AUC: 0.90, IC95%: 0.83 a 0.95, p< 0.001, Average and inferior qua-drant,
respectively). Disk sizes were higher in the FN group than in the TN. These differen-ces
were not found between the FP and TP.
Conclusion: The disc size influences the ability of Cirrus OCT to diagnose glaucoma, which is
reduced in large and small discs.
Key words: Retinal nerve fiber layer, glaucoma, spectral domain optical coherence tomogra-phy,
optic disc size.
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centro del disco y coloca automáticamente a
su alrededor, un círculo cálculo de 3,46 mm
de diámetro. Estudios previos ya han mostra-do
la capacidad de diagnóstico de Cirrus (10)
OCT en general, y la influencia de factores
tales como la intensidad de la señal (11) y
el grado daño glaucomatoso (12-14) en esta
capacidad. Sin embargo, los debates siguen
abiertos en cuanto a qué otros factores po-drían
afectar las mediciones del espesor de
la CFNR. Estos incluyen la edad (15-18) el
tamaño del disco (14-19), la longitud axial
(17,18), y la inclinación del disco (20). En
el presente estudio se analiza el tamaño de la
papila o disco óptico. El objetivo del presente
estudio es evaluar la relación entre el tamaño
del disco óptico y la medición del espesor de
la CFNR, y analizar la influencia del tamaño
del disco en el diagnóstico del glaucoma me-diante
Cirrus OCT.
MATERIAL Y METODOS
Sujetos
Este estudio transversal se llevó a cabo
en el Departamento de Oftalmología de la
Clínica Universidad de Navarra, Pamplona,
​
España. El estudio fue aprobado por la Comi-sión
de Ética para la Investigación, según la
cual, no era necesario el consentimiento por
escrito de los pacientes previamente diag-nosticados
de glaucoma, ya que el estudio
consistía en una evaluación de los datos ob-tenidos
en la práctica clínica. Sin embargo, a
todos los voluntarios normales si que se les
solicitó el consentimiento informado antes
de entrar en el estudio, siguiendo las pautas
dadas en la Declaración de Helsinki. Todos
los participantes eran blancos y se les reali-zó
una exploración oftalmológica completa,
incluyendo un anamnesis con antecedentes
médicos y familiares, la medición de la agu-deza
visual, tonometría de aplanación Gold-mann,
exámen de polo anterior y posterior
con lámpara de hendidura, y el campo visual
blanco-blanco con el estándar sueco Algorit-mo
Umbral Interactivo 24-2 del analizador
de campo Humphrey (Carl Zeiss Meditec,
Dublin, CA). Todos los pacientes tenían un
equivalente esférico de 5.0 dioptrías o menos
y un astigmatismo de 3.0 dioptrías o menos,
una mejor agudeza visual corregida de 20/40
o mejor, ninguna patología corneal o de la re-tina
y ninguna opacidad de medios sustancial
que oscureciera el fondo de ojo.
El grupo de glaucoma se formó incluyen-do
casos consecutivos con diagnóstico clínico
de glaucoma de ángulo abierto identificado
por defectos del campo visual y Goniosco-pía.
La presión intraocular debía exceder de
21 mmHg en al menos 3 días diferentes. El
campo visual se clasificó como glaucomatoso
cuando al menos 3 puntos contiguos estaban
fuera de los límites de la normalidad del 95%
en la desviación patrón y 1 estaba fuera de los
límites normales de 99% (23), y/o un patrón
SD significativamente elevado más allá del
nivel del 5%, y/o una prueba de hemicam-po
de glaucoma fuera de los límites norma-les
(21). El daño del campo visual debía ser
reproducible en al menos 3 campos visuales
fiables y consecutivos realizadas en días di-ferentes.
Los pacientes del grupo normal, fueron re-clutados
prospectivamente en el Departamen-to
de Oftalmología de la Clínica Universidad
de Navarra. Se incluyeron pacientes con una
presión intraocular de 20 mmHg o inferior,
campos visuales normales, y sin antecedentes
familiares de glaucoma. Este grupo normal
incluyó a personal del hospital, familiares de
los pacientes, y los pacientes sin enfermeda-des
oculares que eran referidos para un exa-men
de agudeza visual de rutina. El estado
del disco óptico no se utilizó para clasificar
en grupos normales o glaucoma.
Quinientos ochenta y ocho ojos de 588
pacientes (302 hombres y 286 mujeres) se in-cluyeron.
Un ojo de cada sujeto fue elegido al
azar. Doscientos noventa ojos eran normales y
298 fueron glaucomatosos. La edad media de
los pacientes normales y pacientes con glau-coma
fueron 57,28 ± 16,81 y 67,93 ± 12,57
años, respectivamente (p <0,05) (tabla 1).
Tabla 1: Características clínicas de los sujetos sanos y
glaucomatosos incluidos en este estudio
Control Glaucoma p
Número de
sujetos
290 298 –
Sexo, M/F 141/149 161/137 0,10 *
Edad (años) 57,28 ± 16,84 67,93 ± 12,57 <0,001 †
OCT grosor
Average (μ)
92,94 ± 11,58 74,96 ± 15,60 <0,001 †
OCT grosor Average= grosor medio de la CFNR medidas por Cirrus
OCT; *χ2 test; † Mann-Whitney U test.
OLMO N, et al.
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Procedimiento
Las imágenes de la CFNR se obtuvieron
después de dilatar la pupila utilizando tropi-camida
al 1%, y dentro del mes desde el úl-timo
estudio del campo visual. Se definió un
campo visual como fiable a aquel con menos
del 30% de pérdidas de fijación y de falsos
positivos y falsos negativos. Se utilizó el soft-ware
de Cirrus OCT (versión de software 5.0;
Carl Zeiss Meditec) en todos los pacientes.
Los exámenes de OCT se llevaron a cabo por
un operador con experiencia, diferente del
examinador que realizó la prueba de campo
visual. Los sujetos se sentaron con la barbilla
en un apoya-mentón y se procedió a alinear
la máquina. El cubo de disco óptico (Optic
disc cube) es un protocolo de exploración de
glaucoma que toma imágenes del disco ópti-co
y de la región de la retina peripapilar con
una superficie de 6 x 6mm2 compuesta de 200
A-scan y de 200 B-scans lineales. Para el aná-lisis,
los algoritmos de Cirrus identifican el
centro del disco óptico y colocan automática-mente
un círculo de cálculo con un diámetro
de 3,46 mm alrededor de él. Los márgenes
anterior y posterior de la CFNR son delinea-dos,
y después de extraer 256 A-scans por el
camino del círculo de cálculo sobre el cubo
de datos, el sistema calcula el espesor de la
CFNR en cada punto del círculo.
Se adquirieron tres exploraciones de vo-lumen
de OCT centradas en el disco óptico
para cada paciente. Se analizó la intensidad
de la señal de Cirrus OCT, y se seleccionó el
análisis con la mejor intensidad de la señal.
Además, las exploraciones de mala calidad,
como un efecto de sombreado por moscas vo-lantes,
la identificación errónea de los límites
de la CFNR interior o exterior, mediciones
inadecuadamente centradas, o intensidades
de señal inferior a 6, fueron rechazadas. Los
scans con desajustes no fueron excluidos del
estudio, porque como hemos descrito recien-temente
(22), no afectan sustancialmente a la
medición de la CFNR. Evaluamos la CFNR
global media y el espesor de la CFNR en los
cuatro cuadrantes (superior, inferior, nasal, y
temporal) (micras, μ). El software del OCT,
además clasifica automáticamente todos los
valores de la CFNR como dentro de los lími-tes
normales, borderline, o fuera de los lími-tes
de la normalidad.
Determinación del tamaño del disco
óptico
Para determinar el tamaño de las papilas,
se midieron los diámetros vertical y horizon-tal.
Del informe emitido por Cirrus OCT en
formato PDF, se seleccionó la imagen del
LSO (imagen de fondo), y se exportó al pro-grama
ImageJ. Una vez aquí, las imágenes
fueron ampliadas al 200%. Se procedió a ca-librar
la escala de medida estableciendo una
equivalencia entre píxeles y mm, a partir de
una medida conocida (3,45 mm de diámetro
del scan circular). Tras repetir la calibración
10 veces, se estableció que 107.5 píxeles
equivaldrían a 3,4 mm.
Se consideró a la papila como una elipse
vertical, por lo que se definió un eje mayor A
(que en la mayoría de los casos sería el verti-cal)
y un eje menor B. La mitad de cada uno
de ellos, se denominó semieje mayor (a) y
menor (b) (fig. 1).
Para establecer el tamaño de la papila se
calculó el área de la elipse (mm2) a partir de
estas medidas y según la fórmula: A= π·a·b.
A continuación, la muestra se dividió me-diante
tres percentiles, en 4 partes iguales
(cuartiles). El percentil 25 correspondió a un
área de 1,56 mm2, el percentil 50 a un área de
1,79 mm2 y el percentil 75 a un área de 2,08
mm2. De este modo se establecieron 4 grupos
de tamaño de papila: 1.er grupo: ≤ 1,56 mm2;
2.º grupo: entre 1,57 y 1,78 mm2; 3.er grupo:
entre 1,79 y 2,08 mm2; y 4.º grupo: ≥ 2,09
mm2.
Fig. 1: Línea
circular del scan
de 3,45 mm. En
su interior la
elipse vertical
(que representa
la papila) con sus
dos ejes, mayor
(A) y menor (B),
y sus semiejes
mayor (a) y menor
(b).
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Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se evaluaron
utilizando el paquete estadístico para las Cien-cias
Sociales 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL),
y MedCalc (versión 9.2, MedCalc Software,
Mariakerke, Bélgica). Se utilizó la prueba de
Shapiro-Wilk para evaluar la normalidad de las
variables cuantitativas. Los datos demográficos
entre el grupo control y glaucomas se compa-raron
mediante la prueba χ2 (prueba exacta de
Fisher probabilidad) y Mann-Whitney Tets.
Para evaluar la relación entre el tamaño
del disco óptico y la medición de espesores de
la CFNR, se estudió el grupo de control. Las
correlaciones entre tamaño disco y CFNR se
examinaron mediante análisis de regresión li-neal,
expresándose como el coeficiente de co-rrelación
de Pearson (rs) con un intervalo de
confianza del 95% (IC del 95%). P <0,05 fue
considerado estadísticamente significativo.
Para investigar la influencia del tamaños del
disco en el diagnóstico del glaucoma, se anali-zó
la muestra total. Se utilizaron curvas ROC
(Receiver Operating Characteristics) para des-cribir
la capacidad de Cirrus OCT para diferen-ciar
entre normales y glaucomas en cada grupo
de tamaño de disco, y para cada CFNR (media,
superior, inferior, nasal o cuadrante temporal)
de medición. P <0,05 fue considerado estadís-ticamente
significativo. Para este estudio, las
áreas bajo las Curvas ROC (area under curve:
AUC) se clasificaron de la siguiente manera
23: 0,9 -1 = excelente, 0,80-0,89 = bueno, 0,70
hasta 0,79 = justo, 0,60 a 0,69 = pobre, y 0,50
a 0,59 = prueba sin valor. Las diferencias sig-nificativas
entre las AUC fueron evaluados por
el método descrito por Hanley y Mc Neil 24.
Las AUC se compararon mediante MedCalc
(versión 9.2, MedCalc Software, Mariakerke,
Bélgica). Se utilizó un análisis posterior de t-student
datos independientes para comparar el
tamaño del disco entre los ojos con diagnós-tico
incorrecto (-FP- falsos positivos y falsos
negativos-FN) y el diagnóstico correcto (-VP-verdaderos
positivo y verdaderos negativos-
VN-). Para este análisis, se utilizó el punto de
corte óptimo (dada por la combinación de la
más alta sensibilidad y especificidad), ya des-crito
previamente por nuestro grupo (11) para
cada medición de la CFNR (average≤82 μ,
cuadrante inferior ≤103 μ, cuadrante superior
de ≤99 μ, ≤ cuadrante nasal 66 μ y μ cuadrante
temporal ≤53).
RESULTADOS
Relación entre el tamaños del disco óptico
y el grosor de la CFNR medido por Cirrus
OCT
Doscientos noventa ojos sanos de 290 su-jetos,
todos ellos con signal strength ≥6 con
Cirrus OCT, fueron incluidos para este análi-sis.
La edad media de los sujetos fue de 57,3
± 16,8 años, y el área papilar media de 1,75
± 0,38 mm2.
La figura 2, muestra la asociación entre el
tamaño del disco (medido en área y en diá-metro
vertical y horizontal), y el grosor de la
CFNR (valorando la medición average y el
cuadrante inferior). Únicamente para la va-loración
del tamaño de la papila mediante el
diámetro vertical (mm), se encontró una corre-lación
estadísticamente significativa (p=0,02)
con el grosor medio average. El coeficiente de
regresión predijo que por cada milímetro que
aumentara el diámetro vertical, el grosor me-dio
average aumentaría 10.7 micras (y= 75 +
10.7·x). El coeficiente de determinación (R2)
fue del 3%. No se encontró asociación entre el
grosor average y el tamaño, cuando éste se va-loró
mediante el área (p=0,130) o el diámetro
horizontal (p=0,626).
Sin embargo, cuando se valoró la influen-cia
del tamaño de la papila sobre el grosor
inferior, la asociación fue mayor. El área de
la papila demostró una correlación positiva
con el grosor inferior (rs= 0,13, p=0,03), con
un coeficiente de regresión de 6,7 micras.
La mayor asociación se encontró sin embar-go
el estimar el diámetro vertical (rs=0,20,
p=0,002). Para esta asociación la recta de re-gresión
predijo un incremento de 21 micras,
por cada milímetro que se incrementara el
diámetro vertical. Tampoco se encontró aso-ciación
entre el diámetro horizontal y el gro-sor
del cuadrante inferior.
Influencia del tamaño de la papila en el
capacidad diagnóstica de Cirrus OCT
Quinientos ochenta y ocho ojos (sanos y
glaucomatosos) de 588 sujetos, todos ellos
con signal strength ≥6 con Cirrus OCT, fue-ron
incluidos para este análisis. La edad me-dia
de los sujetos fue de 62,7 ± 15,7 años, y el
área papilar media de 1,8 ± 0,4 mm2.
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Capacidad diagnóstica por grupo de tamaño
papilar
La tabla 2, muestra el AUC, el mejor
balance Sensibilidad (S)/Especificidad(E),
y la mejor S para una E prefijada del 85%,
para cada uno de estos grupos, valorando
la medición average, y los cuatro cuadran-tes.
Los mejores índices se obtuvieron para el
tamaño de papila comprendido entre 1.57 y
1,78 mm2 (grupo 2). Las AUC para la medi-ción
average y del cuadrante inferior fueron
excelentes (AUC: 0,89, IC95%: 0,82 a 0,93,
p< 0,001, y AUC: 0,90, IC95%: 0,83 a 0,95,
p< 0,001, respectivamente). El siguiente gru-po
donde Cirrus OCT demostró mejor capa-cidad
diagnóstica fue el grupo 3 (1,79 a 2,08
Fig. 2 Diagramas
de dispersión
con la recta
de regresión,
valorando la
asociación entre
el tamaño del
disco y el grosor
medio de la CFNR
(μm) estimado
por Cirrus OCT.
El tamaño del
disco se estimó
mediante el
área (mm2) y el
diámetro vertical
(mm) y horizontal
(mm). El grosor
de la CFNR se
valoró para la
medición average
y del cuadrante
inferior.
* Diferencias
estadísticamente
significativas (p<
0.05, ANOVA).
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mm2), seguido del grupo 4 (≥2,09 mm2) y fi-nalmente
el grupo 1 (≤ 1,56 mm2). Para todos
los grupos, los peores índices se obtuvieron al
valorar los cuadrantes nasal y temporal. Aún
así, para el grupo 2, las AUC fueron superio-res
a 0.7 (fig. 3).
Por tanto, fue en las papilas de tamaños
extremos (mínimo tamaño y máximo tama-ño),
donde Cirrus OCT demostró tener una
menor capacidad discriminatoria entre sanos
y glaucomatosos. Para papilas muy peque-ñas
(≤ 1,56 mm2), para el grosor average se
definió un AUC: 0,78, IC95%: 0,70 a 0,85,
p< 0,001. Igualmente con papilas grandes (≥
2,09 mm2) la capacidad diagnóstica de Cirrus
OCT fue limitada (para el grosor average,
AUC: 0,79, IC95%: 0,70 a 0,85, p< 0,001).
Análisis de los tamaños de papila entre los
pacientes mal diagnosticados
La tabla 3, recoge el análisis del tamaño
de las papilas entre los sujetos mal diagnos-ticados
(FP y FN) y los correctamente diag-nosticados
(VP y VN). En general, los sujetos
diagnosticados erróneamente de glaucoma
(FP) tuvieron menor área de papila que los
diagnosticados correctamente (verdaderos
glaucomas). No obstante estas diferencias no
fueron estadísticamente significativas salvo
en el cuadrante nasal.
Sin embargo, al analizar el área de las pa-pilas
que fueron erróneamente clasificadas
como sanas siendo glaucomatosas (FN), se
vio una diferencia de tamaño estadísticamente
significativa en comparación con las papilas
de los sujetos verdaderamente sanos, en las
mediciones procedentes de todos los cuadran-tes
(excepto el nasal) y en el grosor average
(p=0,002). Es decir, se vio una mayor concen-tración
de papilas grandes entre los FN.
DISCUSIÓN
La valoración del tamaño de la papila ha
sido clásicamente (25,26) y lo sigue siendo
Tabla 2: Capacidad diagnóstica de Cirrus OCT en cuatro grupos de tamaño de disco establecidos, con la medición
del grosor de CFNR (μm) en valor average y en los cuatro cuadrantes
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
AUC (IC95%) 0,78 (0,70 a 0,85) 0,89 (0,82 a 0,93) 0,80 (0,71 a 0,86) 0,79 (0,70 a 0,85)
p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
S/E 69,1 / 75,0 69,9 / 94,2 63,3 / 90,7 77,9 / 69,7
S(%) para E85% 62,0 75,3 67,5 56,1
CUADRANTES
AUC (IC95%) 0,78 (0,70 a 0,85) 0,90 (0,83 a 0,95) 0,81 (0,73 a 0,88) 0,81 (0,72 a 0,87)
p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
S/E 58,6 / 91,3 75,3 / 92,3 63,6 / 95,3 74,0 / 76,7
S(%) para E85% 60,3 78,0 70.1 61,1
AUC (IC95%) 0,79 (0,71 a 0,86) 0,84 (0,76 a 0,90) 0,78 (0,70 a 0,85) 0,76 (0,68 a 0,83)
p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
S/E 74,1 782,6 67,1 / 90,4 80,5 / 72,1 55,8 / 90,7
S(%) para E85% 63,8 68,5 58,4 57,9
AUC (IC95%) 0,56 (0,46 a 0,64) 0,75 (0,66 a 0,83) 0,70 (0,61 a 0,78) 0,64 (0,56 a 0,73)
p 0,257 < 0,001 < 0,001 0,005
S/E 79,3 / 34,8 60,3 / 80,8 74,0 / 69,8 81,8 / 46,5
S(%) para E85% 20,7 41,1 47,0 23,1
AUC (IC95%) 0,53 (0,40 a 0,62) 0,72 (0,63 a 0,80) 0,62 (0,53 a 0,71) 0,60 (0,48 a 0,66)
p 0,674 < 0,001 0,019 0,190
S/E 46,5 / 63,7 53,3 / 88,5 32,5 / 90,7 22,1 / 95,3
S(%) para E85% 19,0 53,1 33,0 26,6
Grupo 1: ≤1,56 mm2, Grupo 2: 1,57 a 1,78 mm2, Grupo 3: 1,80 a 2,08 mm2, y Grupo 4: ≥ 2,09 mm2.
TEMPORAL NASAL SUPERIOR INFERIOR AVERAGE
OLMO N, et al.
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actualmente (27,28), un factor clave en el
diagnóstico del glaucoma. Estudios reali-zados
en diferentes grupos poblaciones han
sugerido que entre los discos ópticos de ma-yor
tamaño, hay una mayor prevalencia de
glaucoma (29). Una de estas poblaciones es
la afro-america en la que se dan ambas con-diciones:
tener discos ópticos mayores que
la población blanca (30), y tener mayor inci-dencia
de glaucoma (31). Sin embargo, tam-bién
hay estudios que no encuentran relación
entre el tamaño papilar y la prevalencia de
glaucoma (32). Por otro lado, también se ha
apuntado al tamaño del disco como un factor
determinante en la valoración de la CFNR, y
Jonas y col. (33), han sugerido que las papilas
pequeñas pueden tener una menor reserva de
fibras, por lo que pueden ser más susceptibles
al daño glaucomatoso, pese a no presentar
apenas excavación.
A todo esto, hay que sumar la amplia va-riación
que existe en el tamaño de la papila,
tanto interindividual (34) (que oscila entre
1,15 y 4,94 mm2) como interracial (35), así
Fig. 3: Curvas
ROC con IC95%,
representando
la capacidad
diagnóstica de
Cirrus OCT para
el grosor average
y los cuatro
cuadrantes, en
cada uno de los
cuatro grupos de
tamaño de disco
establecidos. Se
aprecia cómo
para los discos
de los grupos 2
y 3, se consiguen
las mejores AUC,
y en todas las
localizaciones.
Grupo 1: ≤1.56
mm2, Grupo 2:
1.57 a 1.78 mm2,
Grupo 3: 1.80
a 2.08 mm2, y
Grupo 4: ≥ 2.09
mm2.
Influencia del tamaño del disco óptico en la medición de la capa de fibras nerviosas de la retina realizada por Cirrus OCT
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2015; 26: 55-67 63
como la controversia sobre la posible influen-cia
de muchos factores. Larrosa y col. (36),
han apuntado una posible correlación entre el
valor dióptrico y el tamaño de la papila (valo-res
dióptricos negativos, presentarán papilas
más grandes), mientras que otros desestiman
esta asociación (37). Otros estudios también
han valorado la influencia del sexo (38,39), y
de la edad (37,38,40), comunicando resulta-dos
dispares.
Por todo esto, la interpretación del grosor
de la CFNR con las técnicas de imagen de las
que disponemos actualmente, debe hacerse
con cautela, sobre todo en ojos con tamaños
de disco en los límites superior o inferior del
rango de normalidad establecido en la base de
datos normativa.
Estimación del tamaño papilar
Nuestros resultados, son comparables con
los obtenidos por otros autores, aunque exis-ta
cierta disparidad entre todos ellos. Para el
grupo estudiado de 501 ojos, el área papilar
media fue de 1,79 ± 0,29 mm2. Caprioli y Mi-ller
(41), con un analizador de Rodenstock y
sobre 38 ojos, describieron un área de 1,70
± 0,37 mm2. Sin embargo, otros autores han
comunicado áreas mayores. Jonas y col. (42)
mediante planimetría y sobre 88 ojos, encon-traron
un área de 2,89 ± 0,75 mm2, y en un es-tudio
posterior (43), también con planimetría
y sobre 850 ojos, describieron un área de 2,69
± 0,69 mm2. Larrosa y col. (36) con planime-tría
y sobre 72 ojos, comunicaron un área de
2,32 ± 0,74 mm2. Posiblemente, tanta dispa-ridad
se deba al empleo de técnicas diferentes
y a los diferentes factores de corrección em-pleados.
No obstante, y a pesar de que estos
hechos limitarían la comparación de los re-sultados
con otros autores, estas variaciones
no obstaculizaron la comparación interindivi-dual
entre grupos de estudio, objetivo de este
trabajo.
Relación entre el tamaño papilar y la
medición de la CFNR
En el presente trabajo, el tamaño del disco
(sobre todo al valorar el diámetro vertical),
mostró una correlación positiva y moderada
con el grosor medio del cuadrante inferior
(r=0,20, p=0,002), y pequeña con el grosor
medio average (r=0,16, p=0,02) medido con
Cirrus OCT. Vernon y col. (44), en un trabajo
similar realizado con Stratus OCT, también
encontraron correlaciones positivas entre
grosor medido y área de la papila, que fue-ron
estadísticamente significativas para los
cuadrantes verticales y no para la medición
average. Dado que las áreas mayores son ha-bitualmente
a expensas de un diámetro ver-tical
mayor, y dado que el radio del anillo
de medición se mantiene constante, los cua-drantes
verticales son las localizaciones que
más afectadas van a ver su medición por este
hecho. Posiblemente, el efecto que sufran los
cuadrantes horizontales sea inverso, y por
ello prácticamente no se ve afectada la medi-ción
average.
Budenz y col. (45), con Stratus OCT, sí
encontraron una asociación entre áreas de
disco pequeñas y menor grosor average de la
CFNR. Posiblemente, la diferente forma de
medir las papilas, y el empleo de diferente
aparato, pudieran justificar esta discrepancia.
Influencia del tamaño papilar en la
capacidad diagnóstica
En el presente trabajo se dividió la mues-tra
en cuatro cuartiles de tamaños papilares,
para obtener grupos de igual tamaño entre
Tabla 3: Distribución del área de los discos (mm2 ±
SD) entre los sujetos diagnosticados como enfermos
errónea (FP) ó correctamente (VP) (parte superior de
la tabla), y los clasificados como sanos errónea (FN) o
correctamente (VN) (parte inferior de la tabla)
FP VP p
Average 1.71 ± 0.44 1.82 ± 0.38 0.117
Inferior 1.74 ± 0.50 1.83 ± 0.38 0.234
Superior 1.83 ± 0.41 1.84 ± 0.38 0.960
Nasal 1.67 ± 0.44 1.85 ± 0.35 0.003 *
Temporal 1.78 ± 0.41 1.85 ± 0.34 0.303
FN VN p
Average 1.90 ± 0.37 1.75 ± 0.36 0.002 *
Inferior 1.88 ± 0.36 1.75 ± 0.35 0.007 *
Superior 1.87 ± 0.34 1.73 ± 0.37 0.004 *
Nasal 1.85 ± 0.41 1.78 ± 0.35 0.193
Temporal 1.83 ± 0.40 1.73 ± 0.37 0.028 *
* Diferencias estadísticamente significativas (p< 0.05, t -Student
para 2 muestras independientes).
Área de la papila
(mm2) ( ± SD)
OLMO N, et al.
64 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2015; 26: 55-67
los que comparar la capacidad diagnóstica de
Cirrus OCT. Este método ya ha sido emplea-do
anteriormente por algunos autores en un
intento de establecer grupos lo más homogé-neos
posibles y evitar el fenómeno estadístico
de la restricción de rango (46).
Para las papilas situadas en el 2.º cuartil
(entre 1,57 y 1,78 mm2), Cirrus OCT de-mostró
tener alta exactitud diagnóstica para
la medición del cuadrante inferior (AUC:
0,90, IC: 0,83 a 0,95, p<0,001) y del grosor
medio average (AUC: 0,89, IC: 0,82 a 0,93,
p<0,001). El siguiente cuartil donde Cirrus
demostró mejor capacidad diagnóstica fue
el 3.º (entre 1,80 y 2,06 mm2), seguido del
4.º (≥ 2,09 mm2), y finalmente del 1.º (≤ 1,56
mm2). Para todos los grupos, la capacidad
diagnóstica basada en medición de la CFNR
de los cuadrantes superior, nasal y temporal,
fue menor.
Recientemente, Yoon y col. (47), han des-crito
resultados parecidos con Cirrus OCT.
Tras dividir su muestra de 183 ojos (87 nor-males
y 96 glaucomatosos) en 3 grupos de
tamaño de disco (pequeños, medianos y gran-des),
concluyeron que las medidas que logran
mejores AUCs para los 3 grupos son la medi-ción
Average y del cuadrante inferior. Estu-dios
previos ya han descrito esta asociación
entre el tamaño del disco y la capacidad diag-nóstica
de los parámetros del HRT (48,49) y
de Stratus OCT (50-52). Hoesl y col. (53),
también estudió la capacidad diagnóstica de
HRT-II y su influencia por el cuartil de tama-ño
de disco sobre el que se aplicara, siendo
máxima para el cuartil (2). Nuestros resul-tados
coinciden con los de estos autores, en
cuanto a que son las mediciones Average e
Inferior las que aportan mejores capacida-des
diagnosticas, y en cuanto al cuartil de
distribución donde la capacidad diagnóstica
es superior (aunque difieren en el tamaño de
las papilas que constituyen cada cuartil). Po-siblemente
la diferente técnica empleada para
medir el área papilar pudo justificar estas di-ferencias,
que se anularían si habláramos de
discos de «tamaño medio».
Por otra parte, Oddone y col. (54), en un
estudio posterior sobre 120 ojos en el que
comparaban cómo influye el tamaño de la pa-pila
en la capacidad diagnóstica de HRT-III,
GDx-VCC y Cirrus OCT, concluyeron que
HRT-III es la técnica que más se ve afectada
por el tamaño del disco, y que esta afectación
es mínima para Cirrus OCT. Posiblemente, el
hecho de que estos autores dividen su muestra
en 2 grupos («pequeñas» y «grandes»), pueda
enmascarar las diferencias entre grupos vistas
en nuestro estudio.
En el presente trabajo, el área media de
las papilas que fueron erróneamente clasi-ficados
como sanas (FN) por Cirrus OCT,
fue muy superior (para la medición average,
1,90±0,37 mm2) al de las verdaderamente
sanas (1,75±0,37 mm2) (p=0,002). De este
modo, las papilas grandes glaucomatosas
podrían estar infradiagnosticadas. Por tanto,
un grosor average, o de alguno de los cua-drantes
verticales, con valores aparentemente
normales, podría ser erróneamente interpre-tado
como sano en sujetos con papilas gran-des
(área >1,85 mm2). Por otro lado, hay que
mencionar la importancia que en esta correcta
clasificación podría tener el tamaño medio de
papila incorporado en las bases normativas de
Stratus y Cirrus OCT. Según Budenz y col.
(55), para Stratus OCT, el tamaño medio de
papila incorporado fue de 2,26 ± 0,51 mm2.
Sin embargo, el Cirrus Normative Database
Study Group (56), no comunicó este dato re-ferente
a Cirrus OCT.
Algunos autores (52), basándose en ha-llazgos
histológicos (57) («los discos grandes
tienen un mayor número de fibras»), han jus-tificado
que Stratus OCT tuviera menos capa-cidad
diagnóstica para detectar glaucoma en
papilas grandes, ya que pacientes con glau-coma
inicial y discos grandes, podrían tener
en la exploración un grosor de CFNR dentro
de lo normal. Sin embargo, este hecho no po-dría
explicar la limitada capacidad diagnós-tica
que también se observa en papilas muy
pequeñas.
Posiblemente la distancia del anillo de
medición al reborde papilar, podría explicar
ambas situaciones. En este sentido, Gabrie-le
y col. (58), han comunicado cómo varía el
grosor de la CFNR medido con Stratus OCT
al desplazar vertical y horizontalmente el ani-llo,
y cómo afecta al perfil de doble joroba
(picos de medición). Un desplazamiento ver-tical,
variaría la altura de las jorobas (una au-mentaría
y otra disminuiría) pero no variaría
la distancia entre ellas, y por eso no se ve-ría
afectado el grosor medio. En cambio, un
desplazamiento horizontal, no afectaría a la
altura de las jorobas pero si a la distancia en-tre
ellas (un desplazamiento nasal, las acerca,
Influencia del tamaño del disco óptico en la medición de la capa de fibras nerviosas de la retina realizada por Cirrus OCT
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2015; 26: 55-67 65
y un desplazamiento temporal, las aleja) de
modo que se afectaría el grosor medio me-dido.
Probablemente, y de manera análoga, las
papilas grandes estarían desplazadas vertical-mente
hacia el anillo. Además, este acerca-miento
sería en los dos polos, por lo que es-tarían
aumentadas las dos jorobas, y el grosor
medido resultante sería mayor. Esta misma
semejanza se podría trasladar a las papilas pe-queñas:
un distanciamiento vertical en los dos
sentidos, disminuiría el grosor de las dos jo-robas
y por tanto, también disminuiría el gro-sor
medio medido. Probablemente, en ambas
situaciones el efecto del meridiano horizontal
sería mínimo, pues como ya se ha comunica-do
el área del disco esta fuertemente asociada
al diámetro vertical y no tanto al horizontal.
Por tanto, y para concluir, podemos decir que
el tamaño del disco ha demostrado influir de
manera significativa en la capacidad diagnos-tica
de Cirrus OCT, de modo que en valores
extremos, tanto papilas grandes como papilas
pequeñas, está disminuida la capacidad de
Cirrus OCT para discriminar entre ojos sanos
y ojos glaucomatosos, en comparación con
las papilas normales.
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