Celulitis preseptal y orbitaria en edad pediátrica: revisión de la literatura y protocolo de actuación = Preseptal and orbital cellulitis in childhood: literature review and protocol

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 13-18 REVISIÓN
Celulitis preseptal y orbitaria en edad
pediátrica: revisión de la literatura y
protocolo de actuación
Preseptal and orbital cellulitis in childhood:
literature review and protocol
SOLÉ GONZÁLEZ L1, ACOSTA ACOSTA B1, RODRIGUEZ GIL R1, MESA MEDINA O2,
DELGADO MIRANDA JL3
RESUMEN
Objetivo: Revisiar la literatura y proponer un protocolo de actuación frente a las celulitis orbi-taria
y preseptal en la edad pediátrica.
Métodos: Búsqueda bibilográfica en pubmed de la epidemiología, manifestaciones clínicas,
manejo y complicaciones de las celulitis periorbitarias y orbitarias en la edad pedíatrica.
Búsqueda de la utilidad de las pruebas de imagen en el diagnóstico y detección de compli-caciones,
así como el uso de corticoides para esta patología y grupo de edad.
Resultados: Tras la introducción de la vacuna frente Haemophilus influenzae B, la mayoría de
estudios identifican las especies de streptococos como los patógenos más frecuentemente
asociados a celulitis orbitaria en la edad pediátrica. Existe controversia en torno al uso de
corticoides así como al momento de indicación del TAC. Entre el 3,7-8,4% de las celulitis
orbitarias tendrán indicación de cirugía sinusal u orbitaria.
Conclusiones: El tratamiento antibiótico empírico va dirigido a los patógenos más frecuen-temente
aislados. El uso de los corticoides no parece generar efectos adversos en el curso
clínico de la enfermedad y pueden ser beneficiosos en el tratamiento de las celulitis orbita-rias
con absceso subperióstico. La realización de pruebas de imagen va sujeta al riesgo de
presentar complicaciones orbitarias e intracraneales, que vienen marcadas por la clínica. Es
importante la colaboración interdisciplinar en el manejo de esta patología.
Palabras clave: Celulitis preseptal, celulitis orbitaria, revisión, protocolo.
SUMMARY
Objective: To review the literature and propose a protocol for orbital and periorbital cellulitis
in children.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Tenerife.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Candelaria. Tenerife
2 Licenciado en Medicina. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario La Candelaria. Tenerife.
3 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Candelaria. Tenerife
Correspondencia:
Dra. Lorena Solé
Servicio de Oftalmología.
Hospital Universitario Ntra. Sra de La Candelaria.
Carretera Del Rosario, 145
38009 Santa Cruz De Tenerife
España
SOLÉ GONZÁLEZ L, et al.
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INTRODUCCIÓN
La celulitis preseptales y orbitarias se pre-sentan
con mayor frecuencia en la edad pe-diátrica
que en la edad adulta. Las infecciones
que producen inflamación de las estructuras
localizadas por delante del septum, se deno-minan
celulitis preseptales o periorbitarias;
mientras que las celulitis orbitarias afectan a
estructuras por detrás del septum. Es muy im-portante
diferenciarlas, ya que tanto el abor-daje
terapéutico como el pronóstico van a ser
muy diferentes.
Los niños con celulitis preseptal presentan
edema palpebral que disminuye la hendidu-ra
palpebral, gran eritema y tumefacción del
tejido celular subcutáneo y fiebre. Dentro de
este cuadro, no aparecen signos de afectación
ocular, siendo normales la agudeza visual
(AV), motilidad y reflejos pupilares. Si algu-no
de estos signos empieza a manifestarse o
el niño presenta fiebre más alta con malestar
general (MEG) debe considerarse que la in-flamación
ha rebasado el septum y ha deriva-do
en una celulitis orbitaria (figs. 1 y 2).
En 1970 Chandler y cols. (1) establecen
una clasificación anatómica de las celulitis,
clasificándolas en 5 grupos:
•  Grupo I: Celulitis preseptal. Caracte-rizada
por edema palpebral sin afecta-ción
de estructuras intraorbitarias.
•  Grupo II: Celulitis orbitaria. Se afec-ta
el contenido orbitario y se manifiesta
como proptosis, disminución de AV y/o
diplopía.
•  Grupo III: Absceso subperióstico.
Colección purulenta entre la periórbita
y la pared ósea de la órbita.
•  Grupo IV: Absceso intraorbitario. La
colección purulenta alcanza el conteni-do
orbitario.
•  Grupo V: Trombosis del seno cavernoso.
Jain y Rubin (2) proponen en 2001 una
clasificación simplificada, en tres grupos que
implican progresión:
• Grupo I: Celulitis preseptal
•  Grupo II: Celulitis orbitaria (con o
sin complicaciones intracraneales)
Methods: The study comprises literature research of epidemiology, clinical features, manage-ment
and complications of periorbital and orbital cellulitis in childhood. The search includes
the usefulness of imaging tests in the diagnosis and detection of complications, and the use
of corticosteroids for this condition and age group .
Results: After the introduction of the vaccine against Haemophilus influenzae B, most studies
identify the species of streptococci as the pathogens most frequently associated with orbital
cellulitis in children. There is some controversy involving the use of steroids and the mo-ment
of indicating a TAC test. Between 3.7 to 8.4% of orbital cellulitis will result in orbital
sinus surgery.
Conclusions: Empiric antibiotic therapy is directed to the most frequently isolated pathogens.
The use of corticosteroids does not seem to have an adverse effect in the clinical course
of the disease and may be beneficial in the treatment of cellulite with subperiosteal orbital
abscess. The testing image is subject to the risk of orbital and intracranial complications,
which are marked by clinic observations. Interdisciplinary collaboration is important in the
management of this condition.
Keywords: Preseptal cellulitis, orbital cellulitis, review, protocol.
Fig. 1: Celulitis
orbitaria en un
niño con varicela
secundaria
a lesiones
herpéticas
sobreinfectadas.
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•  Grupo III: Absceso orbitario (con o
sin complicaciones intracraneales)
– Absceso intraorbitario
– Absceso subperióstico
El objetivo del estudio es revisar las ce-lulitis
orbitaria y periorbitaria en la edad pe-diátrica,
ya que por su localización, pueden
generar complicaciones graves, aunque evita-bles
con un diagnóstico y tratamiento precoz.
Secundariamente proponer un protocolo de
actuación diagnóstico y terapéutico.
MÉTODO
Búsqueda bibilográfica en pubmed de la
epidemiología, manifestaciones clínicas, ma-nejo
y complicaciones de las celulitis presepta-les
y orbitarias en la edad pediátrica. Búsqueda
de la utilidad de los cultivos y las pruebas de
imagen en el diagnóstico y detección de com-plicaciones,
así como el uso de corticoides
para esta patología y grupo de edad.
Las celulitis preseptales y orbitarias, se-gún
la mayoría de series, afectan con mayor
frecuencia a varones y al lado izquierdo aun-que
sin hallar diferencias estadísticamente
significativas (3-7). Se ha observado una re-lación
entre la edad y la afectación orbitaria,
siendo la edad media de las celulitis presepta-les
menor respecto las postseptales (3). Existe
además un patrón estacional de predominio
en meses fríos (3,6).
Las series coinciden que la principal vía
patogénica es la diseminación desde una in-fección
local, principalmente sinusitis (et-moidal
la más frecuente) (3,5) e infecciones
de vías respiratorias altas (4) (IVRA), pero
también a partir de dacriocistitis o infeccio-nes
bucodentarias. La segunda puerta de en-trada
en frecuencia es la cutánea, en forma de
heridas, lesiones herpéticas sobreinfectadas,
picaduras de insectos, etc. Las infecciones a
distancia, como otitis media aguda (4) o ém-bolos
sépticos por endocarditis (8), son cau-sas
mucho menos frecuentes.
Los patógenos más frecuentemente impli-cados
varían en base a la puerta de entrada.
Las celulitis secundarias a infecciones cutá-neas
suelen ser debidas a Staphylococcus au-reus
y Streptococcus pyogenes; mientras que
las celulitis secundarias a sinusitis e IVRA
suelen ser por Streptococcus pneumoniae, y
Haemophilus influenzae B (3,6). Antes de la
introducción de la vacuna frente al H. influen-zae
B (HiB), un germen muy virulento con
elevada tendencia a ocasionar bacteriemias
y meningitis (9), éste era el microorganismo
más frecuentemente asociado. Actualmente,
tras la introducción de la vacuna HiB en 1985,
la mayoría de estudios identifican las especies
de streptococos como los patógenos más fre-cuentemente
asociados a celulitis orbitaria en
la edad pediátrica (2-4), aunque algún estudio
identifica al Staphylococcus aureus como el
patógeno más predominante (10).
La identificación del patógeno se con-sigue
entre 20-40% de los casos según las
series (3-5). Varios estudios han demostrado
que los cultivos de exudado conjuntival y na-sal
generan un mayor porcentaje de positivos
respecto a los hemocultivos (3,10). En base
a estos resultados, los hemocultivos deberían
realizarse únicamente en casos de sospecha
de bacteriemia (tabla 1).
Las celulitis orbitarias son potencialmente
graves en la edad pediátrica por el bajo es-pesor
óseo que separa los tejidos periorbita-rios
de las estructuras orbitarias y cerebrales;
así como por los numerosos nervios y vasos
que perforan la porción más fina de la pared
medial de la órbita, la lámina papirácea. De
las celulitis orbitarias pueden derivar graves
complicaciones como disminución de visión,
oftalmoplejía, neuropatía óptica, obstruc-ciones
vasculares de la retina, trombosis del
Fig. 2: TAC
correspondiente al
caso anterior.
Tabla 1. Rentabilidad de los cultivos en diferentes series
% de positivos
Exudado
ocular
Hisopo
nasal Hemocultivo Drenaje
quirúrgico
Rodriguez y cols. (3) 72% – 8,8% 66,6%
McKinley y cols. (11) 100% 83% 7% 88%
Fanella y cols. (5) – – 3,1% 62,5%
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seno cavernoso, meningitis y formación de
abscesos intraorbitarios o intracraneales.
Por todo lo comentado, es necesario reali-zar
una antibioterapia empírica, basándonos en
los gérmenes más frecuentemente implicados,
y en la sospecha de la puerta de entrada. En la
mayoría de los casos se suele requerir ingreso,
si bien en casos de celulitis preseptales leves
en niños mayores de 5 años y afebriles, se pue-den
tratar de forma ambulatoria, con un control
clínico exhaustivo, e informando a los padres
de los síntomas y signos de empeoramiento. En
caso de celulitis preseptales moderadas-seve-ras,
o en presencia de cualquiera de los siguien-tes
datos: edad menor a 5 años, MEG, sospecha
de H. Influenzae (pacientes no inmunizados), o
ausencia de mejoría o empeoramiento a pesar
del tratamiento vía oral; se iniciaría el trata-miento
intravenoso hospitalario.
Como tratamiento empírico, los antibióti-cos
más comúnmente utilizados son la amoxi-cilina-
clavulánico en celulitis secundarias a
cuadros respiratorios, y la combinación de
cloxacilina más una cefalosporina (cefuroxi-ma
o cefotaxima) en casos de infecciones cu-táneas.
Si hay mala evolución o sospecha de
Staphylococcus aureus meticilin resistente, se
cambiaría la cloxacilina por vancomicina (ta-bla
2). Se debe comprobar que el paciente está
afebril antes de pasar al antibiótico oral, el cual
se mantendrá durante al menos 7-10 días. Si
pasado este tiempo hay signos inflamatorios, se
debe alargar la duración del mismo hasta que
desaparezcan o estén en proceso de resolución.
Es importante realizar un diagnóstico y
tratamiento precoces para poder evitar o tra-tar
precozmente las graves complicaciones.
Es por ello que a lo largo del tiempo se ha
estudiado y se sigue debatiendo la necesidad
del TAC en el diagnóstico precoz y el uso de
los corticoides asociados a la antibioticotera-pia
en el tratamiento de esta patología.
Los corticoides tienen un uso controvertido
en las celulitis orbitarias, a pesar de que puede
ayudar a disminuir la compresión orbitaria y
el desarrollo de secuelas a largo plazo a través
de la disminución del edema, la inhibición de
citoquinas proinflamatorias y la disminución
de la proliferación fibroblástica. Además los
corticoides intravenosos ayudan a disminuir
el edema mucoso sinusal. Por otro lado, el uso
de corticoides podría relacionarse con un peor
control de la infección. Hay estudios en los que
el uso de corticoides no generó efectos adver-sos
en el curso clínico de la enfermedad y de-terminan
que pueden ser beneficiosos en el tra-tamiento
de las celulitis orbitarias con absceso
subperióstico (17,18). Ningún ensayo clínico
ha demostrado disminuir los días de ingreso ni
las complicaciones, aunque podrían ayudar a la
resolución de los signos inflamatorios (quemo-sis,
edema), y por consiguiente el dolor.
El uso del TAC ha mejorado el diagnósti-co
y la indicación de la cirugía. Sin embargo
siguiendo los criterios de protección radioló-gica,
toda radiación ionizante debe estar jus-tificada
y debe mantenerse tan baja como sea
razonable (12), más aún en niños. Varios es-tudios
han pretendido identificar factores de
riesgo predictivos de absceso intraorbitario
para así mejorar la indicación del TAC en ca-sos
de celulitis preseptal vs orbitaria (13-15).
Los signos asociados más relevantes incluyen
proptosis, dolor a los movimientos oculares
Tabla 2. Tabla resumen de los pautas antibióticas empleadas en diferentes series
Autor Año País Tratamiento
L. Rodríguez Ferran y cols. (3) 2000 España CO: Cefotaxima IV ± Clindamicina IV
Tratamiento tópico (47,6% casos): Colirio gentamicina
E. La Orden y cols. (4) 2009 España CP: Amoxicilina-clavulánico IV
CO: - Cloxacilina + Cefotaxima IV
    - Cloxacilina + Cefuroxima IV
Tratamiento tópico (62% casos): Colirio tobramicina o de
polimixina B y nemocina
Seltz LB y cols. (5) 2011 EEUU CO: - Ampicilina-sulbactamIV
    - Cefalosporina + ClindamicinaIV
    - Vancomicina + Ampicilina-sulbactam IV
Upile NS y cols. (11) 2012 UK CO: Cefotaxima + Metronidazol IV
Tratamiento antibiótico tópico (31%)
Fanella S y cols. (5) 2011 Canadá CO: - Cefuroxima IV
    - Cefotaxima IV +/- Cloxacilina IV
    - Cefalosporina + Clindamicina IV
CP: Celulitis preseptal; CO: Celulitis orbitaria.
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y oftalmoplejía; sin embargo, también remar-can
que en un 50,5% de los casos con abs-ceso
diagnosticado por TAC no presentaban
estos tres signos clínicos en el momento de la
realización de la prueba de imagen (13). La
presencia de neutrofilia en sangre periférica
>10.000/μL, edema periorbitario severo, edad
>3 años y fiebre elevada (>39°C) también son
factores a tener en cuenta. El cumplimiento
de al menos uno, justificaría la realización
de una prueba de imagen. La RM quedaría
reservada a casos con sospecha de complica-ción
intracraneal. El grupo de Sepahdari (16)
recomiendan el uso de la DWI (Diffusion-
Weighted Imaging), frente al Gadolinio, y
defienden que mejora el diagnóstico, siendo
de especial utilidad en pacientes en los que el
contraste está contraindicado.
Según las series entre el 3,7-8,4% de las
celulitis orbitarias tendrán indicación de ci-rugía
sinusal u orbitaria (3,4,11). Las indica-ciones
quirúrgicas de los abscesos subperiós-ticos
incluyen (19): edad >9 años, absceso
subperióstico no medial, sinusitis frontal, re-currencia
a pesar de drenaje quirúrgico pre-vio,
sospecha de anaerobios, sinusitis crónica
o disminución severa de AV por compresión
óptica. En 2009 Todman y cols. (20), deter-minan
un nuevo criterio, que establece que
abscesos mayores de 10 mm de diámetro o
más de 1.250 mm3 deben ser drenados.
Por último, han aparecido estudios que
analizan el manejo interdisciplinar de las
celulitis orbitarias en la infancia. Estos estu-dios
determinan que el Oftalmólogo controla
a estos niños en el 72-81% de los casos en
función las series (6,11), el Otorrinolaringó-logo
los revisa en un 27-79% y Pediatría en
el 45%-95% de los casos. Únicamente en el
39% de los casos fueron revisados conjunta-mente
por las tres especialidades (6).
CONCLUSIONES
Ante un niño con sospecha de celulitis
preseptal vs orbitaria es importante valorar la
edad y el estado general del niño, la presencia
de fiebre, el grado de edema palpebral y que-mosis
conjuntival, la AV, motilidad y reflejos
pupilares; ya que estos nos orientarán hacia
una celulitis preseptal u orbtaria (esquema 1).
Para determinar la etiología es importante
la realización de una correcta anamnesis y
la toma de muestras de exudado conjuntival
que han demostrado ser el más rentable, re-servando
el hemocultivo en caso de sospecha
de bacteriemia.
Si estamos ante una celulitis preseptal
leve, en un niño mayor de 5 años y afebril,
recomendamos el tratamiento con Amoxici-lina-
clavulánico 40 mg/kg/día en 3 dosis v.o.
durante 10 días. En caso de alergia, utilizar
eritromicina 30-50 mg/kg/día v.o., en 3-4 do-sis
durante 10 días. Ante una celulitis presep-tal
moderada - severa, o con cualquiera de las
siguientes: MEG, edad <5 años, sospecha de
H. Influenzae, no mejoría o agravamiento con
antibiótico vía oral, recomendamos hospita-lizar
e iniciar antibioticoterapia intravenosa
con Cefotaxima 100-200 mg/kg/día en 3 dosis
i.v. + Cloxacilina 50-100 mg/kg/día en 3 do-sis
o Vancomicina 40 mg/kg/día iv en 4 dosis.
Comprobamos que el paciente está afebril an-tes
de pasar a tratamiento vía oral, y mantene-mos
el antibiótico oral durante 10 días.
Tabla 3. Tabla resumen del uso de corticoides
Autor Año País Tratamiento
E. La Orden y cols. (4) 2009 España (Madrid) 24% de los casos
Metilprednisolona 1-2 mg/kg/día
L. Rodríguez Ferran y cols. (3) 2000 España (Barcelona) 19,6% de los casos
Upile NS y cols. (11) 2012 UK Ningún niño recibió corticoides
Esquema 1:
Protocolo de
actuación.
EG: Estado
general; AV:
Agudeza
visual; MOI:
Motilidad ocular
intrínseca; MOE:
Motilidad ocular
extrínseca; AB
iv: Antibioterapia
intravenosa.
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En caso de celulitis orbitaria, hospitaliza-remos
al niño, solicitaremos hemograma y he-mocultivo
y se iniciará tratamiento antibiótico
intravenoso de amplio espectro. Recomenda-mos
Cefotaxima 100-200 mg/kg/día en 3 dosis
i.v. + Vancomicina 40 mg/kg/día iv en 4 dosis;
pomada de eritromicina y lubricación si existe
exposición corneal, e interconsulta a Otorrino-laringología
para valorar drenaje quirúrgico de
senos si es necesario. Es básica la monitoriza-ción
del estado general del niño así como la
función ocular. En caso de proptosis, dolor o
alteración de la motilidad extrínseca o intrínse-ca,
o disminución de AV, o ausencia de respues-ta
al tratamiento tras 24-48 horas, se indicaría
la realización de un TAC de órbita y senos para
determinar la extensión de la infección orbita-ria
y la posibilidad de complicaciones.
Asociamos corticoides pasadas 48 h del
inicio del tratamiento antibiótico en caso de
que persista intenso edema palpebral y que-mosis,
o exista sinusitis asociada.
Es importante la colaboración activa entre
oftalmólogos, radiólogos, pediatras y otorri-nos
para llevar un buen seguimiento de estos
casos, evitando con ello graves complicaciones
y agilizando la toma de decisiones terapueticas
médicas o quirúrgicas en caso de ser necesario.
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