Endoftalmitis crónica por Cándida Parapsilosis = Chronic postoperative endophthalmitis caused by Candida Parapsilosis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 89-94 CASO CLÍNICO
Endoftalmitis crónica por Cándida
Parapsilosis
Chronic postoperative endophthalmitis caused by
Candida Parapsilosis
HERNÁNDEZ OBREGÓN D1, SÁNCHEZ VEGA C1, REYES RODRÍGUEZ MÁ2,
FRANCISCO HERNÁNDEZ FM3
RESUMEN
Caso clínico: Varón de 72 años con historia de seis meses de dolor ocular izquierdo asociado
a panuveitis refractaria a tratamiento corticoideo, tras una cirugía complicada de catarata.
Los cultivos de humor vítreo tras vitrectomía eran positivos para Candida Parapsilosis. Se
administró tratamiento oral, intravítreo e intracamerular con voriconazol, pero los cultivos
permanecieron positivos. Finalmente, se efectuó una retirada quirúrgica del complejo lente-saco
capsular, con cultivos negativos en la actualidad.
Conclusiones: A pesar de que el voriconazol tenga un papel importante en el manejo de las
endoftalmitis y queratitis fúngicas (15), la capacidad de la Candida Parapsilosis de perma-necer
acantonado en la cápsula posterior del cristalino y/o en la lente intraocular hace que
todavía sea necesario la extracción quirúrgica del complejo.
Palabras clave: Catarata, endoftalmitis, cándida parapsilosis, post quirúrgico, voriconazol.
ABSTRACT
Clinical case: 72-year-old man with 6-month history of ocular pain in his left eye associated
with panuveitis refractory to corticosteroid treatment after a complicated cataract surgery.
Cultures of vitreous humour after vitrectomy are positive for Candida Parapsilosis. Oral,
intravitreous and intracameral voriconazole are prescribed, but cultures remain positive.
Finally, an intervention to perform an IOL and capsular bag removal is necessary. After that
the cultures show negative.
Conclusions: Despite in vitro sensitivity of ocular pathogenic fungi to voriconazole is 100%
(13), Candida parapsilosis’ ability to remain within the capsular bag and/or the IOL makes
it still necessary to perform a surgical removal of the IOL-Capsular bag complex.
Key words: Cataract, endophthalmitis, candida parapsilosis, postoperative, voriconazole.
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.
1 Médico residente de oftalmología del HUGCDN.
2 Médico oftalmólogo adjunto del HUGCDN.
3 Médico reumatólogo adjunto del HUGCDN.
Correspondencia:
Daniel Hernández Obregón
Calle Cirilo Moreno, 37
35007 Las Palmas de Gran Canaria
Dhdezo@gmail.com
HERNÁNDEZ OBREGÓN D, et al.
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INTRODUCCIÓN
La endoftalmitis postoperatoria crónica o
tardía se desarrolla cuando un microorganis-mo
de baja virulencia queda atrapado en el
saco capsular, pudiendo quedar secuestrado
en el interior de los macrófagos, protegido
de la erradicación. Por lo general tiene un
comportamiento menos agresivo que la for-ma
aguda, y puede aparecer en cualquier mo-mento
tras la intervención quirúrgica, aunque
suele hacerlo a partir del primer mes.
La incidencia real de la endoftalmitis cró-nica
resulta difícil de cuantificar por lo esca-so
de las referencias descritas en la literatura,
habiéndose publicado resultados dispares con
unos porcentajes que varían entre el 0,02 y el
0,6% (1-3).
La endoftalmitis fúngica es una compli-cación
especialmente grave que supone una
significativa amenaza de ceguera (4). Se pre-senta,
típicamente, en un ojo con escasa reac-ción
inflamatoria anterior pero con aparición
progresiva de infiltrados blanquecinos en la
cavidad vítrea anterior, en forma de «collar
de perlas». El dolor suele ser moderado o
inexistente, y la visión tan sólo se ve afectada
discretamente.
La capacidad que tienen los microorganis-mos
responsables de permanecer secuestra-dos
en la cápsula posterior del cristalino y/o
en la lente intraocular hace que muchas veces
sean resistentes al tratamiento médico a pesar
de permanecer sensibles en el antibiograma,
momento en el que es necesario realizar la
extracción quirúrgica del complejo lente-saco
capsular.
Presentamos el caso de un paciente va-rón
de 72 años remitido a nuestra consulta de
uveitis por presentar una endoftalmitis cróni-ca
seis meses tras una cirugía complicada de
catarata.
CASO CLÍNICO
Varón de 72 años que acude urgente por
dolor ocular en ojo izquierdo de seis meses de
evolución tras cirugía de catarata complicada
que no cede con tratamiento corticoideo sisté-mico
y tópico. En la exploración se evidencia
AV de 0,7, hiperemia ocular intensa, Tyn-dall
±, precipitados queráticos (pk) pequeños
no pigmentados, LIO sin precipitados en sul-cus
sobre cápsula anterior, vitritis +, opacida-des
en forma de snowballs y envainamiento
venoso periférico.
Se realiza VPP diagnóstico-terapéutica
con cultivo vítreo positivo para Candida Pa-rapsilosis.
Se pauta fluconazol por vía oral a
dosis de 400 mg/día durante un mes sin re-solución
del cuadro inflamatorio. Se instaura
entonces voriconazol oral (dosis de carga de
Fig. 1: LIO en
sulcus sobre
cápsula anterior,
con mucho
pigmento.
Fig. 2: PK
gruesos en la fase
activa.
Fig. 3: Fondo de
ojo sin focos de
coriorretinitis.
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Fig. 4: OCT
macular. No
edema macular.
Depósitos sobre la
MLI.
Fig. 5: OCT
segmento anterior.
PK gruesos.
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400 mg c/12 horas durante 24 horas conti-nuada
de una dosis de 200 mg c/12 horas) e
intravítreo e intracamerular a dosis máximas
(200 μg /0,1 ml), con aplicación de una inyec-ción
intravítrea de voriconazol semanalmente
(hasta un total de cuatro) y una intracameru-lar
de voriconazol cada dos semanas (hasta
un total de tres), sin coincidir en el tiempo.
A pesar de este tratamiento, en los cultivos
de humor acuoso persiste el crecimiento de
Candida Parapsilosis aún presentando anti-biogramas
sensibles a voriconazol.
Dada la resistencia al tratamiento intensi-vo
antifúngico, se decide realizar una nueva
intervención quirúrgica en la que se retira
el complejo lente-saco capsular, inyectando
nuevamente al final de la misma voriconazol
intravítreo. Los cultivos tomados durante la
cirugía, tanto de humor acuoso, como de len-te
intraocular y restos capsulares por separa-do,
son nuevamente positivos.
Actualmente, el paciente permanece en
afaquia, sin signos inflamatorios, con cultivos
de humor acuoso negativos para hongos y sin
tratamiento antifúngico. Su AV es de 0,05, a
la espera de un implante secundario de LIO.
CONCLUSIONES
La endoftalmitis postoperatoria es una
complicación temida tras cualquier cirugía
intraocular. La endoftalmitis postoperatoria
crónica supone a veces un reto diagnóstico,
Fig. 6: OCT
macular tras
tratamiento.
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puesto que puede iniciarse varios años des-pués
de una cirugía de cataratas que muchas
veces se desarrolla sin complicaciones, y se
suele manifestar con un leve deterioro visual
y celularidad persistente en cámara anterior,
de modo que semeja una uveítis anterior.
La endoftalmitis por Candida Parapsilosis
es menos agresiva a nivel experimental que la
causada por Candida Albicans, y tiene un ori-gen
más frecuente postoperatorio que endó-geno.
Puede originarse por contaminación en
la solución de irrigación oftalmológica (BSS)
o de materiales protésicos (queratoprótesis,
lente intraocular), siendo esa apetencia a los
materiales la que hace difícil su tratamiento
sin la extracción de los mismos. Así mismo,
es muy frecuente la infección nosocomial por
Cándida Parapsilosis debida a nutrición pa-renteral
o a través de la piel.
Se ha descrito también la infección de
Candida Parapsilosis en queratitis tras trans-plantes
de córnea o PostLASIK (5,6).
El voriconazol es un fármaco antifúngi-co
del grupo de los derivados triazólicos, y
tiene un amplio espectro de actividad contra
Aspergillus, Cándida y otros hongos. Su bio-disponibilidad
es del 96% tras administración
oral (7). Tras dos dosis orales de 400 mg,
se alcanzan concentraciones terapéuticas
en humor acuoso y vítreo en ojos humanos
no inflamados, concretamente del 53,0% y
38,1%, respectivamente (8). Su seguridad ha
sido probada in vitro, no hallándose toxicidad
sobre el Epitelio Pigmentario Retiniano ni
sobre los astrocitos de la papila tras concen-traciones
terapéuticas de hasta 250 μg/mL(9).
Sin embargo, en ratas Sprague-Dawley se ha
demostrado seguridad tan sólo hasta dosis de
25 μg/mL, que extrapolado a la especie hu-mana
(asumiendo mínima variabilidad entre
especies) serían 100 μg/mL (10). Debido a
su vida media relativamente corta (2,5 horas)
su uso requiere dosis repetidas, no siendo tan
necesario en este caso debido al tratamiento
sistémico simultáneo (11).
Existen publicadas en la literatura algu-nas
discretas series de pacientes en las que la
terapia con voriconazol resulta efectiva para
tratar este tipo de endoftalmitis. En una de
ellas, se utilizó el fármaco en combinación
con caspofungina (12). En otra, se utilizó úni-camente
por vía intravítrea y sólo en pacien-tes
resistentes a otras terapias antifúngicas
convencionales (13). En un caso, se trató con
éxito una endoftalmitis endógena por Candi-da
Parapsilosis con voriconazol únicamente
por vía oral (14).
No hemos encontrado en la literatura nin-gún
caso en el que se haya optado por uti-lizar
la vía intracamerular para administrar
el voriconazol en este tipo de endoftalmitis
fúngica. Sí está descrito su uso en el manejo
de queratitis fúngicas complicadas de diversa
etiología. Nosotros consideramos utilizar está
vía con el fin de aumentar la concentración
en cámara anterior y saco capsular, dada la
localización conocida del germen.
Sin embargo, en el caso que presentamos,
la terapia sistémica de fluconazol, y posterior-mente
sistémica, intravítrea e intracamerular
de voriconazol no fue suficiente para resolver
la infección. Por ello concluimos que, a pesar
de la aparición en los últimos años de nuevas
armas terapéuticas antifúngicas efectivas en
determinados escenarios, existen situaciones
en las que aún es necesaria la extracción qui-rúrgica
del complejo lente-saco capsular para
lograr la resolución del cuadro.
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