Precipitados pre-retinianos en la sifilis ocular = Superficial retinal precipitates in ocular syphilis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2015; 26: 36-41 ARTÍCULO ORIGINAL
Precipitados pre-retinianos en la sifilis
ocular
Superficial retinal precipitates in ocular syphilis
SÁNCHEZ-VEGA C1, REYES RODRÍGUEZ MA2,
FRANCISCO HERNÁNDEZ F3
RESUMEN
La sífilis puede afectar a casi cualquier estructura del ojo, siendo la uveítis la presentación más
frecuente. A pesar de no existir ningún signo patognomónico en la exploración oftalmológi-ca,
se han descrito distintos patrones que pueden sugerirnos esta enfermedad. Uno de estos
es la aparición de precipitados superficiales en la retina pequeños, de aspecto blanco cremo-so,
que aparecen sobre áreas de retinitis y que migran sobre la superficie de la retina durante
el transcurso de la enfermedad. Presentamos 3 pacientes diagnosticados de sífilis ocular
cuya manifestación fundamental fue la aparición de estos precipitados. Todos los pacientes
eran hombres, caucásicos y 2 de ellos VIH positivos. Uno de ellos había sido diagnosticado
de sífilis previamente. Todos ellos presentaron una panuveítis con retinitis y los precipita-dos
superficiales descritos. Las pruebas no treponémicas (RPR) fueron positivas en 2 de
los 3 pacientes y las treponémicas (TP-EIA) fueron positivas en los 3 casos. Se realizó la
determinación del VDRL en líquido cefalorraquídeo en todos los pacientes siendo positiva
en 2 de ellos. Se instauró tratamiento IV con penicilina G sódica (24 millones de unidades/
día durante 14 días) y penicilina G benzatina IM durante 3 semanas más consiguiendo la
desaparición de las lesiones.
Conclusiones: El reconocimiento de la afectación ocular causada por la sífilis es muy im-portante
para el manejo precoz del cuadro, al tratarse de una enfermedad curable que sin
tratamiento puede causar serias complicaciones. La aparición de precipitados superficiales
en la retina, aunque poco frecuente, puede considerarse un signo sugestivo de sífilis ocular.
Palabras clave: Precipitados superficiales, retina, sífilis ocular.
SUMMARY
Uveitis is the most common among the wide spectrum of ocular manifestations of syphilis.
Even if there are no pathognomonic examination findings, different patterns suggestive of
this disease have been described. Such is the case of creamy yellow superficial retinal pre-cipitates
that can migrate over the retina during the evolution of the process, sometimes ob-
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.
1 MIR de tercer año de Oftalmología.
2 FEA del Servicio de Oftalmología.
3 FEA del Servicio de Reumatología.
Correspondencia:
Cristina Sánchez Vega
Paseo de Tomás Morales 29ª A
35003 Las Palmas de Gran Canaria
csanveg@gmail.com
Precipitados pre-retinianos en la sífilis ocular
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INTRODUCCIÓN
La sífilis es una enfermedad sistémica de
transmisión sexual causada por el Treponema
pallidum. La enfermedad se divide en varios
estadios, lo cual resulta útil para el manejo y
seguimiento de la infección (1). La incidencia
de la sífilis ha aumentado en los últimos años
en los países desarrollados (2,-5). Siendo más
frecuente en hombres, especialmente en jó-venes
homosexuales (3). Existiendo además
una alta coincidencia de esta enfermedad con
la serología positiva para el VIH (6).
No existe ningún signo patognomónico
de la sífilis ocular por lo que su diagnóstico
se puede ver retrasado, sin embargo se han
descrito distintas formas de presentación alta-mente
sugestivas que pueden orientar al clíni-co
a un diagnóstico y tratamiento precoz (10).
Entre estos patrones aparecen la coriorretini-tis
placoide posterior sifilítica (4,8,11,12) y
la presencia de precipitados superficiales en
la retina (4,5,11) que migran sobre la retina
inflamada durante la evolución (10) de la in-fección.
Usando la OCT, se ha visto que estos pre-cipitados
se encuentran tanto superficiales
como adheridos a la retina (11), en la inter-fase
vítreo-retiniana (13). A pesar de estar
descritos en múltiples artículos, parece que se
desconoce su incidencia real y su significado
clínico. Se ha sugerido que consisten en de-pósitos
de células inflamatorias o acúmulos
de treponemas (4,11). En esta revisión pre-sentamos
una serie de 3 casos de pacientes
que presentaban estos precipitados y que fue-ron
diagnosticados posteriormente de sífilis.
CASOS CLÍNICOS
Estos casos fueron recogidos en la Uni-dad
de Uveítis del Servicio de Oftalmología
del Hospital Universitario de Gran Canaria
Doctor Negrín durante el año 2014. Todos
los pacientes presentaban al diagnóstico pre-cipitados
superficiales en la retina, blanco-amarillentos,
redondos y de pequeño tamaño
(figs. 1, 2, 3 y 5).
Los 3 pacientes eran varones, con edades
de 65, 34 y 56 años, en dos de ellos la afecta-ción
era bilateral, mientras que en el tercero
served in association with underlying retinitis. We present 3 patients diagnosed with ocular
syphilis whose fundamental manifestation was the appearance of these precipitates. All 3
patients were Caucasian men. Two of them were human immunodeficiency virus positive,
and one had a history of treated syphilis. Panuveitis with creamy yellow superficial retinal
precipitates was evident in all patients. Serum Rapid Plasma Reagin test was positive in
two patients, serum TP-EIA was positive in 100% of patients and VDRL cerebrospinal fluid
(CSF) tests were negative in one of the three collected. All patients received intravenous
crystalline penicillin G, 24 million units daily during 14 days followed by intramuscular
administrations of 2.4 MU benzathine penicillin G for a period of three weeks. Lesions
disappeared after treatment.
Conclusions: Recognition of ocular involvement caused by syphilis is very important for the
early management of the disease. Rapid diagnosis and treatment are essential for good re-sults.
We believe that superficial retinal precipitates described are a highly suggestive sign
of ocular syphilis.
Keywords: Superficial precipitates, retinal, ocular syphilis.
Fig. 1:
Retinografía
en las que
se aprecian
precipitados
blanco
amarillentos de
pequeño tamaño
sobre la superficie
de la retina en el
caso número 1.
SÁNCHEZ-VEGA C, et al.
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sólo se afectó el ojo derecho. Dos pacientes
eran VIH positivos, uno de ellos presentaba
una carga viral de 298000 copias y unos CD4
de 98 células/ml, mientras que en el otro su
carga viral era negativa y sus CD4 estaban
en límites normales. Uno de los pacientes
presentaba antecedentes de sífilis tratada. En
cuanto a las manifestaciones oftalmológicas:
cuatro de los 5 ojos afectos presentaban panu-vetis,
uno de ellos solamente uveítis posterior,
en todos los casos aparecían distintos grados
de vitritis (fig. 4) y en uno de ellos aparecía
también vasculitis asociada así como retinitis
(figs. 5 y 6) (tabla 1).
La confirmación del diagnóstico de sífilis
ocular se realizó en base a la historia clínica,
las manifestaciones oftalmológicas y las prue-bas
de laboratorio. Las pruebas serológicas
treponémicas fueron positivas en todos los pa-cientes
(TP-EIA), mientras que las no treponé-micas
(RPR) fueron negativas en uno de ellos.
En todos los casos se realizó punción lumbar
y VDRL del líquido cefalorraquídeo, resultan-do
positivo en dos de los pacientes, además en
uno de ellos se diagnosticó una infección con-comitante
por el virus de Epstein Bar.
Todos los pacientes recibieron tratamien-to
intravenoso con penicilina sódica, 24 mi-llones
de unidades al día durante 14 días y
seguido de penicilina G benzatina intramus-cular,
2.4 millones de unidades durante 3
semanas más. En todos los casos se obtuvo
buena respuesta al tratamiento, con desapari-ción
de los síntomas y signos oftalmológicos.
(fig. 7) (tabla 2).
DISCUSIÓN
La sífilis se ha considerado siempre la
«gran imitadora» ya que puede presentar
manifestaciones similares a otras enferme-dades,
tanto sistémicas como oculares (7,19).
La afectación ocular de la sífilis puede ocu-rrir
en cualquier estadio de la infección, in-cluida
la sífilis primaria (8) pudiendo ser en,
algunos casos, la única manifestación de la
enfermedad. Los síntomas oftalmológicos
más frecuentemente referidos son: disminu-ción
de la agudeza visual, moscas volantes y
ojo rojo doloroso. La forma de presentación
más frecuente es la uveítis (11), aún así sigue
siendo una causa poco común de inflamación
ocular, se estima que representa entre el 0,7 y
el 5% de los casos de uveítis según las series
(14-16). Podemos encontrar signos de una
uveítis anterior no granulomatosa, precipita-dos
queráticos, hipopión, granulomas de iris
y epiescleitis/escleritis. En el fondo de ojo se
pueden encontrar, vitritis, retinitis, papilitis y
vasculitis (4,9,10). Se han descrito también
retinopatía proliferativa, sinequias posterio-
Fig. 2:
Retinografía
en las que se
aprecian con
mayor detalle los
precipitados del
caso número 1.
Fig. 3:
Retinografía en la
que se aprecian
los precipitados
del caso número 2.
Fig. 4:
Retinografía en la
que observamos
la vitritis en el
caso 2.
Precipitados pre-retinianos en la sífilis ocular
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res, neovascularización corneal y papilar,
desprendimiento de retina, atrofia retiniana,
retinitis necrotizante y ptisis bulbi (4,10). En
el nervio óptico puede aparecer edema de pa-pila,
neurorretitinis o gummas (10).
El no reconocer las manifestaciones ocu-lares
de la sífilis y el retraso en el diagnós-tico
y tratamiento puede causar una pérdida
de visión irreversible (4). Se recomienda el
despistaje de sífilis en cualquier paciente que
acuda a la consulta oftalmológica con signos
de inflamación ocular.
En ocasiones resulta difícil distinguir la
retinitis sifilítica de otros procesos, sobre
todo cuando también se presenta con vitritis
(11). En nuestra experiencia y tras la revisión
de la bibliografía, consideramos la presencia
de precipitados amarillentos superficiales en
la retina como altamente sugestiva de sífilis
ocular por lo que se recomienda, en presen-cia
de estos solicitar el despistaje de sífilis.
Estos precipitados pueden aparecer tanto en
pacientes inmunocompetentes como inmuno-deprimidos
(11).
El diagnóstico de la sífilis está basado en
la serología debido a la complejidad de las
técnicas de visualización directa y a que el T.
pallidum no se puede cultivar en el laborato-rio
(17). Existen dos tipos de pruebas sero-lógicas:
test no treponémicos [Rapid Plasma
Fig. 5 y 6:
Retinografía del
paciente número 3
en la que podemos
observar los
precipitados sobre
un área de retinitis
y la vasculitis
(flecha blanca).
Tabla 1: Características generales y exploración de los casos
Caso Sexo Edad VIH MAVC BSA Fondo de ojo
CD4 CV
1 V 34 Pos OD 0.05
OI NPL
OD:
-Tyndall 4+
-Hiperemia mixta
OI:
-Tyndall 1+
–  Precipitados
superficiales
en la retina
–  Vitritis
98 279000 copias
2 V 65 Neg OD mov manos
OI 0.3
OD:
–  Tyndall 3+
–  Sinequias pos-teriores’
OI:
–  sin alteraciones
3 V 56 Pos OD 0.3
OI 0.6
OD:
–  Tyndall 3+
Vasculitis
N neg
Fig. 7:
Retinografía.
Aspecto
funduscópico
tras finalizar
el tratamiento
antibiótico en el
caso n.º 3.
SÁNCHEZ-VEGA C, et al.
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Reagin (RPR), Venereal Disease Research
Laboratory (VDRL) y Toludine Red Unhea-ted
Serum Test (TRUST)] y test treponémicos
[Fluorescent Treponemal Antibody Absorbed
(FTA – ABS), T. pallidum Passive Particle
Agglutination assay (TP-PA), T. pallidum en-zyme
inmunoassay (TP - EIA), etc.] (17).
Cada tipo de test tiene sus propias limi-taciones,
incluyendo tanto falsos positivos
como falsos negativos, por lo que para el
diagnóstico se deben usar ambos test. Es de-cir,
un test no treponémico reactivo debe se-guirse
de un test treponémico para confirmar
el diagnóstico de sífilis (1,17). En algunos
laboratorios se están realizando screening no
tradicionales en los que las pruebas trepo-némicas
se hacen en primer lugar y luego
se confirman con las no treponémicas. Este
cambio puede dar lugar a confusión en el ma-nejo
del paciente por lo que se necesitan más
análisis para evaluar el uso de estos screening
no tradicionales (17).
La sífilis ocular se asocia con la presen-cia
neurosífilis por lo que en estos pacientes
se recomienda la realización de una punción
lumbar para el estudio del líquido cefalorra-quídeo
para su diagnóstico. El test VDRL en
LCR (CSF-VDRL) es el test serológico están-dar
para el diagnóstico de neurosífilis, siendo
altamente específico pero poco sensible [sólo
un 50% de los pacientes con neurosífilis tie-nen
el CSF-VDRL positivo (17)], por lo que
se debe considerar usar el test FTA-ABS en
LCR en casos altamente sospechosos con
CSF-VDRL negativo, ya que el FTA-ABS es
altamente sensible para neurosífilis (1).
Los pacientes con manifestaciones ocula-res
deberían tratarse de acuerdo con las reco-mendaciones
para pacientes con neurosífilis
(1,4). El régimen de tratamiento recomenda-do
consiste en Penicilina G sódica 18-24 mi-llones
de unidades al día vía intravenosa, ad-ministradas
en 3-4 millones de unidades cada
4 horas o en infusión continua, durante 10-14
días (1). Si la adhesión al tratamiento estu-viera
asegurada se podría administrar un ré-gimen
alternativo de Penicilina procaína, 2,4
millones de unidades vía intramuscular (IM)
una vez al día más Probenecid, 500 mg vía
oral cuatro veces al día, ambos durante 10-
14 días. Asimismo ambos regímenes se pue-den
completar con un régimen de Penicilina
Benzatina IM una vez a la semana durante 3
semanas. En pacientes con neurosífilis que
refieran alergia a la penicilina, esta se debería
confirmar y si es preciso intentar la desensibi-lización
por un especialista (1).
Aunque en algunos casos se usan corti-coides
sistémicos como terapia adyuvante,
no se ha probado que estos sean beneficiosos
(1), sobre todo en el caso de utilizarlos sin
tratamiento antibiótico se ha descrito un em-peoramiento
del cuadro (8), sin embargo en
algunos artículos los consideran de utilidad
en el tratamiento de la uveítis posterior, en la
escleritis y en la neuritis óptica (18,19) siem-pre
acompañados del tratamiento antibiótico.
Además los corticoides tópicos presentan
eficacia probada en el manejo de la uveítis
anterior y de la queratitis intersticial sifilítica
(19).
Tanto en nuestros casos como en la bi-bliografía
consultada se ha comprobado tras
el tratamiento antibiótico, la desaparición de
la inflamación (4), y de los precipitados su-perficiales
(5) en un corto espacio de tiempo
sin apenas secuelas.
En conclusión, la sífilis ocular es una
causa poco frecuente de uveítis, sin embar-go
dado las graves repercusiones que puede
tener el retraso en el diagnóstico y el trata-miento,
se considera imprescindible un diag-
Tabla 2: Pruebas serológicas y tratamiento
Caso Sífilis previa Serología Líquido cefalorraquídeo Tratamiento Otros
1 Sí RPR 1/128
TP-EIA +
VDRL – Penicilina sódica
24 millones de unidades
IV/día x 14 días
+
Penicilina G Benzatina
2.4 millones de unidades
IM/sem x 3 semanas
Lesiones cutáneas
(sífilis secundaria)
2 No RPR –
TP-EIA +
VDRL +
3 No RPR
1/16
TP-EIA +
VDRL +
VEB +
Precipitados pre-retinianos en la sífilis ocular
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nóstico precoz. La presencia de precipitados
amarillentos superficiales en la retina junto
con la historia clínica puede orientarnos el
diagnóstico para así instaurar lo antes posible
un tratamiento adecuado.
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