Esclerostomía protegida con implante Ex-PRESS® como opción quirúrgica en el glaucoma refractario = Ex-PRESS® implant protected sclerostomy a surgical option in refractory glaucoma

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2013; 24: 69-72 CASO CLÍNICO
Esclerostomía protegida con implante
Ex-PRESS® como opción quirúrgica
en el glaucoma refractario
Ex-PRESS® implant protected sclerostomy
a surgical option in refractory glaucoma
PINTO C1, RUIZ P1, PERERA D1, AGUILAR JJ1, ABREU JA2
RESUMEN
Caso Clínico: Paciente mujer de 76 años con cirugía previa de catarata y glaucoma en ambos
ojos (AO) hace 7 años. Las cirugías fueron combinadas de facoemulsificación con implan-te
de lente intraocular y esclerectomía profunda no perforante con uso de antimetabolitos
(mitomicina C en dosis de 0,2 mg/ml durante 2 minutos), con un intervalo de 6 meses entre
la cirugía de ojo derecho (OD) y ojo izquierdo (OI). A los 6 años de la intervención, en AO
existe mal control de la presión intraocular (PIO) a pesar de realizar terapia tópica máxima.
Discusión: Consideramos que la paciente presenta glaucoma refractario en AO. Valorando el
severo daño que presenta en el campo visual y en el nervio óptico, decidimos realizar cirugía
filtrante con la intención de reducir la PIO un 50%. La técnica quirúrgica elegida fue la es-clerostomía
protegida con implante Ex-PRESS® (modelo P-50), con uso de antimetabolitos
(mitomicina C en dosis de 0,2 mg/ml durante 1 minuto), con un intervalo de 9 meses entre
la cirugía de OD y OI.
Tras un periodo de seguimiento de 19 meses del OD y de 8 meses del OI, la paciente mantiene
una PIO de 8 y 9 mmHg en OD y OI respectivamente, sin tratamiento hipotensor.
Palabras clave: Glaucoma refractario, esclerostomía protegida, implante Ex-PRESS®.
SUMMARY
Case report: A 76-year-old woman with previous surgery of cataract and glaucoma in both
eyes (BA) 7 years ago. The surgeries were combined phacoemulsification with intraocular
lens implantation and deep sclerectomy with use antimetabolites (mitomycin C at a dose of
0.2 mg / ml for 2 minutes), with an interval of 6 months between the right eye surgery (RE)
and the left eye (LE). 6 years after surgery, we do not achieve the intraocular pressure (IOP)
control in BA, despite performing maximum topical therapy.
Discussion: We believe that the patient has refractory glaucoma in both eyes. Considering the
severe damage that occurs in the visual field and optic nerve, we decided to perform filte-ring
surgery with the intention of reducing IOP by 50%. The surgical technique used was
Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
Correspondencia:
Candelaria Pinto Hernández   candyph1987@gmail.com
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias.
Carretera La Cuesta-Taco, s/n. 38320 La Laguna. Tenerife. España.
PINTO C, et al.
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INTRODUCCIÓN
El glaucoma refractario (GR) se puede
definir como aquel que habiendo sido tratado
mediante cirugía filtrante con uso de antime-tabolitos,
continúa con terapia tópica máxi-ma,
a pesar de lo cual no se consiguen las
cifras de PIO que estabilicen la progresión de
la enfermedad.
Para el tratamiento de los GR se han uti-lizado
diferentes técnicas. La cicloablación
transescleral disminuye la producción de hu-mor
acuoso y por tanto reduce la PIO, pero se
asocia a complicaciones como pérdida visual
y ptisis bulbi, por lo que su uso se reserva
para casos de glaucoma terminal. Los dispo-sitivos
de drenaje para glaucoma (dispositivo
de Molteno, válvula de Ahmed) tienen como
factores de riesgo para el fracaso la edad ma-yor
de 50 años y la PIO preoperatoria alta
(1). Más selectiva y con resultados más pre-decibles,
es la endociclofotocoagulación de
los procesos ciliares mediante láser de diodo
(2). La trabeculectomía con antimetabolitos
se asocia a algunas complicaciones como el
aplanamiento de la cámara anterior, hipotonía
y desprendimiento coroideo (3). La escleros-tomía
protegida con implante Ex-PRESS®
como cirugía filtrante del glaucoma (4), con-trola
el flujo de salida mediante el tamaño de
la luz del implante y el colgajo escleral (5);
cursa con menor número de complicaciones,
es más predecible, y con curva de aprendizaje
corta (6).
El implante Ex-PRESS® (Alcon Labora-tories,
Inc. 6201 South Freeway Fort Worth,
TX USA) es un tubo de acero inoxidable de
2,64 mm de longitud (modelos P), con un diá-metro
externo de 0,4 mm e interno de 50 μm
o 200 μm en los modelos P-50 y P-200 res-pectivamente.
Se trata de un dispositivo no
valvulado para cuya inserción se procede de
forma similar a la trabeculectomía conven-cional
con la diferencia de que no se necesita
realizar extirpación del trabeculum ni iridec-tomía
al implantarse desde el lecho escleral
subyacente al tapete superficial en el interior
de la cámara anterior a través del trabeculum.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 76 años, remitida a la
Unidad de Glaucoma del Servicio de Oftal-mología
del Hospital Universitario de Cana-rias
en 1998 por glaucoma pseudoexfoliativo
de reciente diagnóstico. Como antecedentes
personales refería que en 1990 fue interveni-da
de ptosis palpebral en ojo izquierdo.
En la primera exploración se evidenció
una agudeza visual con corrección (AVCC)
de 0,7 en AO. La PIO es de 23 mmHg en
OD y 19 mmHg en OI. En la biomicroscopía
(BMC) destacan una pseudoexfoliación en
AO (más acentuada en OD) y una esclerosis
cristaliniana incipiente. La exploración del
fondo de ojo desvela una relación excava-ción/
papila (E/P) de 0,8 en OD y 0,6 en OI.
Con el diagnóstico de glaucoma pseu-doexfoliativo
en AO, se pautó tratamiento
tópico hipotensor con una combinación fija
(Xalacom®), normalizándose la PIO. En 2005
la PIO es de 28 y 26 mmHg en OD y OI res-pectivamente,
a pesar de realizar tratamiento
hipotensor tópico con ß-bloqueantes, prosta-glandinas
e inhibidores de la anhidrasa carbó-nica,
observándose aumento de la E/P y pro-gresión
del daño campimétrico. Se programa
cirugía combinada en OD de facoemulsifica-ción
con implante de lente intraocular y escle-rectomía
profunda no perforante (EPNP) con
uso de antimetabolitos (mitomicina C en dosis
de 0,2 mg/ml durante 2 minutos), lográndose
controlar la PIO. A los 6 meses se interviene
el OI con el mismo protocolo quirúrgico, pre-sentando
al mes una PIO de 25 mmHg, evi-denciándose
en la gonioscopia una ocupación
hemática del lago escleral, que es drenado me-diante
gonio-punciones con láser Nd-YAG,
restableciéndose la normalidad de la PIO.
protected sclerostomy plus Ex-PRESS® implant, with use of antimetabolites (mitomycin C
at a dose of 0.2 mg / ml for 1 minute), with an interval of 9 months between the RE and LE
surgery. After a follow-up period of 19 months from the RE and 8 months of LE, the patient
maintains an IOP of 8 and 9 mmHg in RE and LE respectively without antihypertensive
therapy.
Key words: Refractory glaucoma, protected sclerostomy, Ex-PRESS® implant.
Glaucoma refractario, esclerostomía protegida
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Fig. 1: a-b:
Aspecto del OD
a la semana de la
«Esclerostomía
Protegida
con Implante
ExPRESS®».
a) Ubicación
correcta del
implante con
formación de
ampolla de
filtración. b)
Mantenimiento
de la cámara
anterior, ausencia
de signos
inflamatorios;
c-d: Aspecto a
los 19 meses
de la cirugía.
c) Se mantiene
la ampolla de
filtración. d)
Implante bien
posicionado
respecto a la
córnea e iris.
Fig. 2: a-b:
Aspecto del OI a
las 3 semanas de
la «Esclerostomía
Protegida
con Implante
ExPRESS®».
a) Ubicación
correcta del
implante con
presencia de
ampolla de
filtración difusa.
b) Mantenimiento
de la cámara
anterior previa
a la cirugía;
c-d: Aspecto
a los 8 meses
de la cirugía.
c) Se mantiene
la ampolla de
filtración. d)
Implante bien
posicionado
respecto a la
córnea e iris.
PINTO C, et al.
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A los 6 años de la intervención, con
máxima terapia hipotensora, la PIO es de
20 mmHg en OD y 15 mmHg en OI. La pa-quimetría
es de 494 μm en OD y 499 μm en
OI. Valorando el severo daño que presenta en
el campo visual y en el nervio óptico, decidi-mos
realizar cirugía filtrante con la intención
de reducir la PIO un 50%. La técnica quirúr-gica
elegida fue la esclerostomía protegida
con implante Ex-PRESS® (modelo P-50),
con uso de antimetabolitos (mitomicina C en
dosis de 0,2 mg/ml durante 1 minuto), con un
intervalo de 9 meses entre la cirugía de OD
(fig. 1, a-b) y OI (fig. 2, a-b).
Tras un periodo de seguimiento de 19 me-ses
del OD (fig. 1, b-c) y de 8 meses del OI
(fig. 2, b-c), la paciente mantiene una PIO de
8 mmHg en OD y 9 mmHg en OI, sin trata-miento
hipotensor.
DISCUSIÓN
El tratamiento de pacientes con procedi-mientos
filtrantes fracasados o mal pronós-tico,
continúa siendo controvertido (2). La
elección del nuevo procedimiento quirúrgico
dependerá del estado del globo ocular, así
como de la experiencia del cirujano (4).
La esclerostomía protegida con implan-te
Ex-PRESS® es una técnica incorporada a
nuestro arsenal quirúrgico para el tratamien-to
del glaucoma desde hace 3 años, utilizada
como cirugía aislada o combinada con facoe-mulsificación.
Esta experiencia no ha permi-tido
definir un protocolo quirúrgico con el que
hemos reducido el número de complicaciones
postquirúrgicas, como el aplanamiento de la
cámara anterior, hipotonía y desprendimiento
coroideo, hechos referidos también por Maris
PJ Jr (7).
En pacientes con glaucoma previamente
intervenido con otro tipo de cirugías (EPNP,
trabeculectomía, dispositivos de drenaje),
también hemos observado la utilidad del
implante Ex-PRESS®, como ha ocurrido en
nuestro caso que tenía una EPNP previa, y
que tras el implante mantiene las cifras de
PIO objetivo en AO en el periodo evaluado,
sin tratamiento hipotensor, manteniendo esta-bles
la agudeza visual y campo visual.
El implante del dispositivo Ex-PRESS®
mejora enormemente la calidad de vida de
los pacientes al permitirles estar libres de me-dicación
(4), como le ocurre actualmente a
nuestra paciente.
En nuestra experiencia, la esclerostomía
protegida con implante Ex-PRESS®, es un
procedimiento seguro y eficaz en la reducción
de la PIO, siendo una alternativa en los pa-cientes
con glaucoma refractario, en los cua-les
existen contraindicaciones anatómicas y
funcionales para realizar los procedimientos
convencionales.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún con-flicto
de intereses.
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