Manejo de la uveítis por Toxocara Canis = Management of uveitis by Toxocara Canis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2015; 26: 42-48 ARTÍCULO ORIGINAL
Manejo de la uveítis por
Toxocara Canis
Management of uveitis by Toxocara Canis
ROCHA CABRERA P1, LOZANO LÓPEZ V2, LOSADA CASTILLO MJ1,
ALEMÁN VALLS R4, RODRÍGUEZ LOZANO B3, RAVELO RODRÍGUEZ R4,
SERRANO GARCÍA MA1
RESUMEN
Objetivos: Estudio de serie de casos clínicos descriptivo de tres pacientes afectos de uveítis por
Toxocara canis, con el objetivo de evaluar el diagnóstico diferencial, el manejo y la evolu-ción
de las complicaciones oculares secundarias de esta parasitosis.
Métodos: Se realiza el análisis descriptivo de tres pacientes que acuden a nuestro servicio con
uveítis y formación de granuloma secundarios a la afectación parasitaria por Toxocara, ana-lizando
la repercusión clínica y terapéutica de los mismos.
Resultados: Se recogen tres casos de afectación por dicha parasitosis ocular en este estudio de
casos clínicos. Dos de ellos debutando en edad pediátrica, con grave afectación ocular y que
acuden por leucocoria secundaria a granuloma de polo posterior, otro diagnosticado en la
edad adulta como granuloma coroideo periférico.
Conclusiones: Existen muy pocos pacientes afectos con diagnóstico de uveítis por Toxocara
canis. Debemos tener en cuenta esta patología en el diagnóstico diferencial de leucocoria
en la infancia, el diagnóstico precoz es esencial pero lo más importante son las medidas de
profilaxis para evitar la infestación parasitaria en la población pediátrica.
Palabras claves: Toxocara, canis, uveítis, granuloma, infancia.
SUMMARY
Objectives: To present a descriptive study of three clinical cases of uveitis Toxocara canis
patients with the aim of assessing the differential diagnosis, management and evolution of
secondary ocular complications of this parasitosis.
Methods: The descriptive analysis of three patients came to our department with uveitis and
secondary formation of parasitic involvement by Toxocara granuloma, analyzing the clini-cal
and therapeutic implications.
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
1 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
3 Licenciado en Medicina. Servicio de Reumatología.
4 Licenciado en Medicina. Servicio de Medicina Interna. Infecciones.
Correspondencia:
Pedro Rocha Cabrera
C/. Santo Domingo n.º 26 2.º D.
Santa Cruz de Tenerife
38003 Tenerife, España
procha975@yahoo.es
Uveítis por Toxocara
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INTRODUCCIÓN
El Toxocara, helminto nemátodo gastroin-testinal
unisexual, mide en la edad adulta entre
9 a 18 cm de longitud y 0,3 cm de espesor, es de
coloración blanca o amarillenta y redondo (1,2).
Suele habitar en el intestino de sus hos-pedadores,
habitualmente cánidos (Toxocara
canis) aunque también existe una variante en
gatos (Toxocara catis) y bovinos (Toxocara
vitulorum).
Este parásito puede generar una infesta-ción
asintomática en el portador, donde de-sarrolla
su estadio adulto, si es hembra puede
poner hasta 200.000 huevos al día que son
eliminados al exterior y se vuelven infectan-tes
en 2-5 semanas (1,3).
La medida aproximada de los huevos es
de 80-85 x 75 micrómetros, son esféricos u
ovales, contienen una sola célula y su mem-brana
es gruesa. Tanto el huevo como la larva
son muy resistentes al medio ambiente inhós-pito,
favoreciendo la contaminación de super-ficies
y alimentos (2,4).
Tras la excreción de los huevos, las larvas
se desarrollan en su interior de 10 a 15 días,
en este período suelen ser ingeridos por roe-dores
o cánidos, de manera que eclosionan en
otro animal transmisor liberando las larvas en
su intestino (2,5).
La persistencia de esta parasitosis, se ca-racteriza
por el consumo de los nutrientes de
su hospedador, pudiendo no dar infección
sintomática en roedores y perros, quedando
como portador asintomático hasta volver a
infectar a un segundo hospedador humano o
cánido que sí entonces desarrollaría la toxo-cariasis
(2,5).
Pueden atravesar la pared intestinal emi-grando
hasta los pulmones a través de la vena
porta y el hígado. En los pulmones continúan
su desarrollo y pasan a la tráquea donde son
expulsadas al exterior, mediante la tos o el
estornudo.
También pueden diseminarse hacia otros
órganos, en donde inician una etapa de incu-bación
o encapsulación, quedando latentes
durante años, como en el hígado, corazón,
cerebro, músculo esquelético. Está descrita
la migración hasta las glándulas mamarias de
las hembras y a través de la leche infectar a
los cachorros, o en el parto mediante el con-tacto
(rotura de bolsa precoz, infección intra-uterina,
contacto de sangre) (6,7).
El mecanismo de transmisión de la larva
al humano se produce por el contacto directo
con el animal transmisor o por la ingesta de
alimentos infectados. La población infantil
es la más susceptible a la infestación, debido
a la geofagia, la pica en lugares de recreo y
jardines contaminados por las heces de estos
animales, por los juegos de entretenimiento
con animales hospedadores y por el consumo
de vegetales crudos o carnes poco cocinadas.
También puede transmitirse a través de la in-gestión
de pequeños mamíferos, como el co-nejo
(1,8.9).
Esta parasitosis es más frecuente en las
regiones tropicales y en la población rural, en
donde las personas que adquieren la larva lo
hacen de forma accidental, y pueden presen-tarse
asintomáticos durante años, en los que
la larva no sufre ningún desarrollo adicional
salvo generar severas reacciones locales en
los órganos que hospedan, lo que resulta la
base de la toxocariasis (2,5,10).
El origen de las lesiones es una reacción
inmunitaria e inflamatoria del tejido que re-chaza
al parásito. Las larvas liberan gran can-tidad
de antígenos contra los que el sistema
inmune responde, fundamentalmente me-diante
los linfocitos Th2. Algunos estudios
han demostrado que determinados antígenos
de Toxocara canis pueden estimular la pro-
Results: In our study, we report three clinical cases of this ocular parasitosis. Two of them are
pediatric patients with severe ocular involvement and came with secondary leucocoria due
to granuloma of posterior pole, another diagnosed in adulthood as a peripheral choroidal
granuloma.
Conclusions: There are very few affected patients diagnosed with uveitis by Toxocara canis.
We must consider this disease in the differential diagnosis of leucocoria in childhood. Early
diagnosis is essential, but most important is prophylaxis to prevent parasitic infection in the
pediatric population.
Keywords: Toxocara, canis, uveitis, granuloma, childhood.
ROCHA CABRERA P, et al.
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ducción de óxido nítrico y prostaglandina F2
por parte de los macrófagos alveolares. Estos
mediadores pueden causar procesos de vaso-dilatación
y facilitar los procesos de migra-ción
sistémica del parásito.
Las dos presentaciones clínicas principa-les
de este cuadro son: la larva migrans vis-ceral
y la larva migrans ocular. El diagnós-tico
se hace generalmente por serología o el
hallazgo de larvas en biopsia o muestras de
autopsia, en el que la larva puede invadir los
ojos, o el corazón y el hígado, respectivamen-te.
Aunque se presentan como cuadros defini-dos
independientes, pueden coexistir ambos.
La larva migrans visceral se manifiesta
con la reacción inflamatoria de los tejidos a la
invasión del parásito que una vez liberado en
el intestino emigra por el torrente sanguíneo
y anida principalmente en hígado y pulmones
siendo extraña la afectación cerebral y cardía-ca
(5,11,12).
La larva migrans ocular o Toxocariasis
ocular es el resultado de la migración hema-tógena
de una o varias larvas capaces de in-vadir
casi todas las estructuras del ojo dando
lugar a una clínica muy localizada, en la que
la lesión es mayoritariamente unilateral sien-do
muy excepcional la afectación bilateral,
y según la región afecta se puede manifestar
como granuloma del polo posterior, granulo-ma
periférico o endoftalmitis crónica (12).
CASOS CLÍNICOS
Estudio descriptivo de serie de casos clí-nicos
de pacientes que acuden a una consulta
de la Unidad multidisciplinar de Uveítis, en
el período comprendido entre junio a diciem-bre
de 2014.
Caso clínico 1
Niño de 3 años y 11 meses remitido del
oftalmólogo de zona por leucocoria progresi-
Fig. 1: Caso
1. Se observa
granuloma
retiniano que
provoca banda
fibrótica que parte
de la papila óptica
y distorsiona la
mácula, después
de la primera
vitrectomía. Parte
inferior de la
figura nos muestra
biomicroscopía
en afaquia y en
polo posterior
se evidencia
granuloma
posterior y
fibrosis retiniana
residual, sin
actividad uveítica
tras la segunda
vitrectomía y
explante de la
lente intraocular.
Uveítis por Toxocara
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va en su ojo derecho. En la exploración oftal-mológica
inicial se aprecia agudeza visual de-recha
de bultos e izquierda de la unidad. Tras
la exploración bajo anestesia general se apre-cia
en el ojo derecho, velamiento subcapsular
posterior y normalidad en el ojo izquierdo. La
presión intraocular es de 12 mmHg en ambos
ojos. En el fondo de ojo derecho se aprecia
opacificación de vítreo anterior y banda papi-lo-
retrocristaliniana con organización vítrea,
el izquierdo rigurosamente normal, todo ello
confirmado tras la ecografía. Posteriormen-te
se realiza vitrectomía, facoemulsificación
e implante de lente intraocular con toma de
muestras (fig. 1 superior). Se confirma tras
ELISA de humor vítreo, la positividad para
Toxocara canis. Tras lo que recibe tratamien-to
oral con albendazol 200 mg cada 12 horas
5 días.
Posteriormente se observa actividad uveí-tica
de difícil manejo, por lo que se realiza
nuevamente vitrectomía explantando la lente
y queratopatía en banda que requiere quera-tectomía
terapéutica (fig. 1 inferior). En la
actualidad mantiene agudeza visual de 0.05
con corrección sin actividad inflamatoria, con
desprendimiento seroso subfoveolar crónico.
Caso clínico 2
Mujer de 51 años de edad que presenta
antecedentes personales de cirugía de túnel
carpiano bilateral y antecedentes oftalmoló-gicos
de uveítis posterior en ojo izquierdo en
el 2010 con probable reactivaciones previas
por lo que refiere la paciente.
Acude remitida a nuestra Unidad para es-tudio
de uveítis posterior en julio de 2012, se
controla con corticoides orales a dosis de 1
mg/kg/día y reducción progresiva posterior.
La agudeza visual en OD es de 0.8 y en OI
de 0,5, en la biomicroscopía se observa en
OD pterigión nasal, sin datos de actividad
uveítica previa y en OI pterigion nasal, de-pósitos
pigmentarios en cristaloides anterior,
sin actividad uveítica en cámara anterior en
el momento de la exploración (fig. 2). La to-nometría
bilateral de 16 mmHg. El fondo de
ojo derecho demuestra normalidad y en el
OI se visualiza flóculo vítreo central, lesión
de aspecto granulomatoso periférico nasal y
vitritis leve (fig. 2). En la OCT macular no
se evidencia edema macular bilateral (fig. 3).
Fig. 2: Caso 2.
Retinografía de
ojo derecho, con
lente Goldmann
observamos
granuloma
periférico nasal en
ojo izquierdo.
Fig. 3:
Retinografía
izquierda, se hace
imprescindible
la búsqueda
de lesiones
periféricas que
en ocasiones nos
revelan la causa
de la actividad
uveítica. OCT
macular bilateral
en imagen inferior
donde no se
observan datos
sugerentes de
edema macular
bilateral.
ROCHA CABRERA P, et al.
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El Estudio sistémico es negativo para todo
excepto Ig G positiva para Toxocara canis.
Tras la instauración de corticoides mejora el
cuadro ocular de manera progresiva, mante-niendo
en la actualidad una agudeza visual de
0.7 por su OI, sin datos de actividad anterior
ni vitritis.
Caso clínico 3
Varón de 13 años de edad en seguimien-to
por la Unidad de nuestro Hospital desde
hace 3 años por acudir remitido de Centro de
Atención Especializada por presentar cuadro
de leucocoria en ojo izquierdo. Diagnostica-do
a los 8 años de edad de desprendimiento
de retina traccional en OI sin tratamiento mé-dico
ni quirúrgico posterior. Presenta AV de
1.2 en OD y de 0.05 en OI, biomicroscopía
normal bilateral, motilidad extrínseca e in-trínseca
normal. En el fondo de ojo se aprecia
tracto fibroso que parte de papila y granulo-ma
en polo posterior con organización vítrea
central, sin datos de actividad uveítica recien-te
(fig. 4). Se le solicita despistaje sistémico
resultando normal excepto Ig G positiva para
Toxocara canis por lo que se establece diag-nóstico
de presunción de afectación por di-cho
parásito. El paciente mantiene controles
desde entonces con estabilidad de la agudeza
visual y sin actividad uveítica.
RESULTADOS
De los tres pacientes presentados, sólo
uno de ellos requiere cirugía, para la posible
rehabilitación visual del paciente, por tratar-se
de un paciente de 3 años en el momento
del diagnóstico, para el control de la activi-dad
uveítica y por el componente traccional
retiniano. Los dos pacientes de granuloma
posterior alcanzan agudezas visuales pobres,
realizando el tracto fibroso típico secundario
al granuloma de polo posterior, con gran ries-go
de desprendimiento de retina traccional.
En el segundo caso el diagnóstico en nuestro
hospital fue tardío y presenta una estabilidad
inflamatoria por lo que no se consideró la ci-rugía.
Dos de los pacientes fueron enviados a
nuestro hospital por presentar cuadro de leu-cocoria,
siendo el hallazgo característico por
tratarse de un granuloma posterior.
En el diagnóstico diferencial de la leuco-coria
en la infancia debemos tener en cuenta
el retinoblastoma, que puede llegar a inducir
la pérdida total o parcial de la visión, otras
causas de coriorretinitis como la toxoplasmo-sis,
el vítreo primario hiperplásico persisten-te,
la enfermedad de Coats, la retinopatía del
prematuro, la catarata congénita, la enferme-dad
de Norrie y la incontinencia Pigmenti. La
leucocoria en la infancia sigue siendo un reto
diagnóstico y frecuentemente tiene un claro
compromiso visual (13).
La detección de anticuerpos específicos
anti-toxocara mediante la prueba serológica
de ELISA nos ayudará en la confirmación del
diagnóstico, ya que esta prueba nos indicará
la infestación previa del Toxocara en el orga-nismo.
Las diluciones en la forma ocular de-ben
ser superiores a 1/80, con una sensibili-dad
del 90% y especificidad del 91% (14-17).
Pueden también realizarse determinacio-nes
serológicas con Western blot y técnicas
con PCR aunque su uso es más restringido. El
estudio de heces no es útil en esta entidad. El
ELISA-IgG también es útil para detectar los
niveles de IgG en humor acuoso y vítreo con
Fig. 4: Caso 3.
Retinografía ojo
derecho y ojo
izquierdo. En
el ojo izquierdo
se aprecia
granuloma que
parte de papila
óptica causando
distorsión macular
y tejido fibroso.
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respecto al suero (Índice de Goldman Witmer),
siendo este un dato muy específico (14,18).
Se utiliza terapia combinada con antipara-sitarios
sistémicos y esteroides, así como tra-tamiento
tópico con esteroides y midriáticos
ciclopléjicos, en aquellos que lo requieren en
el momento del diagnóstico o en el curso de
una reactivación uveítica.
El tratamiento de elección es el alben-dazol
400 mg cada 12 horas durante 5 días,
en niños se administra la mitad de la dosis.
Como alternativa puede utilizarse mebenda-zol
100-200 mg/12 horas durante 5 días. En
los casos con afectación sistémica grave, pue-den
administrarse corticoides en dosis de 0,5-
1 mg/kg al día (19).
Estos tratamientos son más útiles en el
cuadro sistémico del Toxocara, para la afec-tación
ocular el tratamiento dependerá del
estado inflamatorio del ojo y de las lesiones
presentes. Los midriáticos se deberán usar si
el polo anterior se encuentra comprometido
junto con corticoides tópicos. El empleo de
albendazol se discute como terapia eficaz,
puesto que puede producir una reacción de
hipersensibilidad tipo III por la liberación de
antígenos tras la muerte de la larva, por lo que
el tratamiento antiparasitario debe evaluarse
en cada paciente teniendo en cuenta la seve-ridad
de la inflamación y el riesgo de pérdida
de la función visual (19,20).
En ocasiones es necesario un tratamiento
quirúrgico mediante vitrectomía con toma de
muestras para estudio, en los pacientes con po-sitividad
serológica para Toxocara canis y que
presentan un cuadro severo de afectación en el
polo posterior, asociado al tratamiento de este-roides
y a la terapia oral de albendazol. En los
casos más complicados se puede requerir foto-coagulación
retiniana con láser o una vitrecto-mía
vía pars plana para tratar el desprendimien-to
de retina asociado, la membrana de tracción
vitreoretiniana asociada o para la extracción de
la larva. El láser Nd: YAG puede ser una alter-nativa
en la destrucción de la larva en el seg-mento
anterior. Frecuentemente la queratouveí-tis
se controla con esteroides tópicos y conlleva
una resolución del cuadro ocular (19,21).
CONCLUSIONES
Se debe sospechar toxocariasis ocular en
un paciente de edad pediátrica, que acude con
leucocoria y antecedente de contacto con ani-males,
aunque en el diagnóstico diferencial se
debe de tener en cuenta patologías oculares
tan graves como el retinoblastoma.
El tejido ocular muestra una gran vascula-rización,
lo que lo hace muy vulnerable para
el anidamiento del Toxocara.
El diagnóstico precoz de la patología pue-de
conducir a una mejora en el pronóstico
visual de estos pacientes en algunos casos.
Tras la observación de lesiones compatibles
en el fondo de ojo y niveles de positividad
de los anticuerpos, se realizará el tratamiento
más adecuado en dependencia del grado de
afectación. El tratamiento dependerá del seg-mento
ocular afecto, incluyendo en ocasio-nes
administración de esteroides tópicos, an-tiparasitarios
e incluso cirugía vitreoretiniana
para el desprendimiento traccional retiniano
y para la posibilidad de la rehabilitación vi-sual
posterior. Las medidas de prevención a
través de la higiene, son la herramienta más
eficaz para evitar la ingesta parasitaria, por lo
que concluimos que la divulgación de medi-das
higiénicas en la población general sigue
siendo la mejor manera de combatir esta en-fermedad.
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