Adalimumab: un nuevo tratamiento para la oftalmía simpática = Adalimumab: a new treatment for sympathetic ophthalmia

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2013; 24: 105-108 CASO CLÍNICO
Adalimumab: un nuevo tratamiento
para la oftalmía simpática
Adalimumab: a new treatment for sympathetic
ophthalmia
REÑONES J, CABRERA F, RODRÍGUEZ L, HERMAN E, DE LAS HERAS E, CARDONA P
RESUMEN
La oftalmía simpática es una uveítis infrecuente cuyo tratamiento se basa en pautas de corti-coides
a dosis altas. En casos de mala tolerancia se pueden combinar inmunosupresores
como azatioprina, ciclosporina A o clorambucilo con corticoides a dosis menores, aunque
estos fármacos pueden producir efectos adversos graves. La terapia biológica es una nueva
alternativa en el tratamiento de las uveítis con numerosas ventajas con respecto a las terapias
tradicionales. En este caso clínico se pone de manifiesto la eficacia y la seguridad del adali-mumab
combinado con metotrexato en un paciente con oftalmía simpática.
Palabras clave: Adalimumab, terapia biológica, metotrexato, oftalmía simpática.
ABSTRACT
Sympathetic ophthalmia is an uncommon uveitis that is treated with high-dose corticosteroids.
In cases of poor tolerance, immunosuppressants such as azathioprine, cyclosporine A or
chlorambucil can be combined with lower-dose corticosteroids, though these drugs may
cause serious side effects. Biological therapy is a new alternative in the treatment of uveitis
with several advantages compared to traditional therapies. This clinical case demonstrates
the efficacy and safety of adalimumab combined with methotrexate in a patient with sym-pathetic
ophthalmia.
Keywords: Adalimumab, biological therapy, methotrexate, sympathetic ophthalmia.
Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria. Servicio de
oftalmología
Correspondencia:
Josefina Reñones re.josefina@gmail.com.
INTRODUCCIÓN
La oftalmía simpática (OS) es una uveí-tis
infrecuente que puede producir complica-ciones
graves e incluso ceguera (1). El trata-miento
sistémico con corticoides a dosis altas
(terapia de primera elección) mejora el pro-nóstico.
Cuando la respuesta o la tolerancia
a corticoides no son satisfactorias se pueden
asociar inmunosupresores como azatioprina o
clorambucilo (1,2). La terapia biológica con
adalimumab, un anticuerpo humanizado anti
TNF alfa, es una nueva alternativa en el trata-miento
de esta enfermedad (3). Presenta ven-tajas
como la baja tasa de efectos adversos,
la rapidez en el inicio de acción y la adminis-
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tración vía subcutánea. Este caso muestra el
éxito terapéutico de la combinación adalimu-mab-
metotrexato en un paciente con OS.
CASO CLÍNICO
Se trata de un paciente varón de 26 años
que refiere disminución de agudeza visual y
dolor en ambos ojos 7 semanas después de
vitrectomía del ojo izquierdo (OI). Entre sus
antecedentes personales destacan la nefro-patía
diabética, el desprendimiento de retina
traccional OI secundario a retinopatía dia-bética,
y tres intervenciones quirúrgicas de-rivadas
de dicho desprendimiento de retina.
La agudeza visual disminuye a 0,1 en OD
(previamente 1,0) y permanece en percepción
de luz en OI. La exploración oftalmológica
revela edema de papilla, desprendimiento de
retina neurosensorial demostrado mediante
Tomografía Optica Computarizada (OCT)
y nódulos de Dallen-Fuchs. Se produce una
clara mejoría clínica tras el tratamiento con
bolos intravenosos de corticoides (1 g/día), y
la agudeza visual del OD asciende hasta 0,6.
Sin embargo la tolerancia es mala a causa del
grave empeoramiento del control metabólico
inducido por los corticoides. Se descarta la
posibilidad de utilizar azatioprina, ciclospo-rina
A o clorambucilo como ahorradores de
corticides dados sus graves y frecuentes efec-tos
adversos (toxicidad renal, medular, etc) y
la situación del paciente (nefropatía diabética
y gravedad del cuadro oftalmológico que im-plica
necesidad de un inicio de acción rápi-do).
Por estas razones se decide instaurar una
pauta descendente de corticoides en asocia-ción
con adalimumab (40 mg cada 14 días)
y metotrexato (10 mg cada 7 días). La infla-mación
remite por completo con rapidez y se
recupera la agudeza visual previa al cuadro
de OS, la unidad en OD y percepción de luz
en OI. En los 24 meses transcurridos desde el
inicio del tratamiento a base de adalimumab
y metotrexato no se han observado efectos se-cundarios
ni recidivas.
DISCUSIÓN
La oftalmía simpática es una panuveítis
bilateral granulomatosa que se da tras una he-rida
penetrante, accidental o quirúrgica, del
ojo adelfo (4). Se desconoce la causa, aunque
recientes estudios parecen indicar que se trata
de una respuesta autoinmune contra antíge-nos
presentes en la capa de fotorreceptores de
la retina (2,5).
El debut en el 90% de los casos sucede
en los 12 meses posteriores a la lesión (5).
Se presenta con disminución de agudeza vi-sual,
fotofobia, epífora y dolor ocular leve.
Pueden observarse precipitados queráticos
en grasa de carnero, células en cámara an-terior
y en vítreo, sinequias posteriores y los
característicos nódulos de Dallen-Fuchs en
polo posterior (lesiones blanquecinas locali-zadas
bajo el epitelio pigmentario de la reti-na).
Sin tratamiento el curso es crónico con
recaídas frecuentes, pudiendo desembocar en
ceguera. Las complicaciones más frecuentes
son el desarrollo de cataratas, glaucoma y
neovascularización coroidea. La única pro-
Fig. 1: Edema
de papila,
desprendimiento
neurosensorial
de la mácula y
lesiones blanco-amarillentas
compatibles
con nódulos de
Dallen-Fuchs.
Fig. 2: Resolución
del edema de
papila y del
desprendimiento
neurosensorial.
Adalimumab: un nuevo tratamiento para la oftalmía simpática
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filaxis efectiva es la enucleación precoz del
ojo lesionado (2).
El tratamiento de primera elección consis-te
en dosis elevadas de corticoides sistémicos
(0,50-2 mg/kg/día), pudiendo comenzar con
bolos intravenosos (1 g/día, 3 días). Tras la
remisión deben mantenerse dosis elevadas de
corticoides al menos 3 meses, para después
iniciar una pauta decreciente que se prolon-ga
3-6 meses más (5). En pacientes que no
toleren dosis tan elevadas o cuya respuesta
sea insatisfactoria se prescriben inmunosu-presores
como azatioprina, ciclosporina A o
clorambucilo (1,2,5), que permiten disminuir
la dosis de corticoides. Los inconvenientes de
dichos inmunosupresores son la frecuencia
y la gravedad de sus efectos adversos (toxi-cidad
renal, medular, etc.) y la lentitud en el
inicio de acción.
El adalimumab es un anticuerpo mono-clonal
humanizado anti-TNF alfa que recien-temente
ha sido establecido como terapia
biológica de elección en uveítis (3). Hasta el
momento tan solo existe un caso publicado en
que se evidencia éxito de la terapia con adali-mumab
en la oftalmía simpática (3). Al igual
que en nuestro caso, no han aparecido efectos
secundarios ni se han producido recidivas. El
adalimumab presenta numerosas ventajas con
respecto a los inmunosupresores que suelen
asociarse a los corticoides en esta patolo-gía.
Una de las principales es la posibilidad
de autoadministración domiciliaria (40 mg
en inyección subcutánea cada dos semanas),
que ahorra al paciente la visita al hospital y
al sistema sanitario un gasto económico. Otro
dato a favor de la elección del adalimumab es
la ausencia de reacciones infusionales carac-terísticas
de otros tipos de terapia biológica
como el infliximab. A diferencia de éste, la
tasa de eventos autoinmunes del adalimumab
es muy baja debido al hecho de que es un an-ticuerpo
totalmente humanizado. El perfil de
tolerancia es bueno, siendo los efectos adver-sos
fundamentales la reactivación de infec-ciones
latentes. Se recomienda en todos los
casos de tratamiento con anti-TNF realizar un
screening previo de tuberculosis, VIH, moni-torizar
la función hepática y evitar las vacu-nas
de agentes vivos atenuados (6).
El metotrexato es un fármaco que puede
utilizarse como tratamiento de la oftalmía
simpática en combinación con corticoides
(7). Existe una amplia experiencia en su uso
combinado con terapia biológica en el trata-miento
de la artritis idiopática juvenil (AIJ)
asociada a uveítis, siendo ésta una combina-ción
de eficacia probada y buena tolerancia
(8).
Teniendo en cuenta los buenos resulta-dos
y el perfil de tolerancia de la combina-ción
adalimumab-metotrexato en las uveítis
asociadas a AIJ resulta tentador extrapolar
estas consideraciones a otras uveítis como la
oftalmía simpática. Hasta el momento los dos
únicos casos publicados en que se ha utiliza-do
esta terapia (el presente y el publicado por
López-Prats, García-Delpech y Díaz-Llopis)
han dado resultados muy esperanzadores, lo-grándose
la total remisión de la inflamación
sin efectos adversos ni recidivas. Serán nece-sarios
estudios que establezcan la eficacia y
seguridad a largo plazo de esta nueva alterna-tiva
terapéutica.
CONCLUSIONES
El adalimumab un anticuerpo monoclo-nal
humanizado que inhibe el TNF-alfa. Ha
sido establecido recientemente como terapia
biológica de elección en el tratamiento de
las uveítis. Presenta importantes ventajas en
comparación con los inmunosupresores que
suelen asociarse a los corticoides en el trata-miento
de la OS, como la autoadministración
vía subcutánea cada dos semanas, la baja in-cidencia
de efectos adversos y la rapidez en
el inicio de acción. En nuestra experiencia
ha resultado eficaz en combinación con me-totrexato
en el tratamiento de la OS. Parece
ser una nueva alternativa, en monoterapia o
en combinación, con menos efectos secun-darios
que los inmunosupresores utilizados
Fig. 3: Imagen
de OCT del
desprendimiento
neurosensorial
macular.
Fig. 4: Imagen
de OCT de la
resolución del
desprendimiento
neurosensorial.
REÑONES J, et al.
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habitualmente en esta enfermedad. Se requie-ren
estudios que establezcan las indicaciones,
eficacia y seguridad a largo plazo de este tra-tamiento
en la OS.
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