Escleritis infecciosa parasitaria = Parasitic infectious scleritis

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 80-84 CASO CLÍNICO
Escleritis infecciosa parasitaria
Parasitic infectious scleritis
ROCHA CABRERA P1, HERNÁNDEZ PORTO M2,
RUIZ DE LA FUENTE RODRÍGUEZ P1, DÍAZ ALEMÁN VT3, MÉNDEZ MEDINA R4,
SERRANO GARCÍA MA3, VALLADARES HERNÁNDEZ B5
RESUMEN
Caso clínico: Mujer de 72 años de edad, con antecedentes personales de Diabetes Mellitus tipo
2 e hipertensión arterial. Acude con diagnóstico de conjuntivitis aguda unilateral izquierda
de larvada evolución, que no mejora tras tratamiento tópico establecido con dexametasona
y cloranfenicol. La exploración evidencia escleritis en ojo izquierdo, se descarta proceso
autoinmune y se instaura tratamiento con corticoides orales y tópicos, no apreciándose re-cuperación.
La paciente empeora añadiéndose a ello cuadro de vitritis por lo que ingresa,
realizándose biopsia de conjuntiva e inyección de antibióticos y antifúngicointravítreos,
siendo informada de hallazgos compatibles de infiltración parasitaria por helminto, la am-plificación
por PCR no determina la positividad para los helmintos más comunes.Tras el tra-tamiento
con Mebendazol, corticoides tópicos y orales observamos la curación del proceso
de forma progresiva.
Conclusione: La escleritis parasitaria es muy infrecuente, debiéndose sospechar cuando se
descartan previamente otras causas más habituales y cuando a pesar del tratamiento correcto
establecido no responde de manera eficaz. La implicación multidisciplinar ha conllevado a
resolver el caso satisfactoriamente.
Palabras clave: Escleritis, parasitaria, helmintos, mebendazol.
ABSTRACT
Case report: 72-year-old female patient with a personal history of type 2 diabetes and hyper-tension.
The patient presents acute unilateral latent conjunctivitis in her right eye that does
not improve after topical treatment with dexamethasone and chloramphenicol. The explo-ration
reveals scleritis in her left eye. An autoimmune process is discarded and treatment
is started with oral and topical corticosteroids, without improvement. Besides, the patient
deteriorates with vitritis. Antibiotics and antifungal intravitreal injection is prescribed, and a
conjunctival biopsy requested. Findings show infiltration consistent with parasitic helminth,
Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. España.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Licenciada en Medicina. Servicio de Microbiología.
3 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
4 Doctor en Medicina. Servicio de Anatomía Patológica.
5 Doctor en Farmacia. Instituto de Enfermedades Tropicales. Universidad La Laguna.
Correspondencia:
Pedro Rocha Cabrera
C/ Santo Domingo, 26 - 2º D.
Santa Cruz de Tenerife
38003 Tenerife, España
procha975@yahoo.es
Escleritis infecciosa parasitaria
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INTRODUCCIÓN
La escleritis puede tener un espectro de
manifestaciones variadas, desde una forma
leve y aislada hasta una manifestación gra-ve,
recurrente y crónica. El diagnóstico en
ocasiones se retrasa, lo que puede conducir
a secuelas oftalmológicas irreversibles (1-4).
Entre el 39-50% de los casos de escleritis
esconden enfermedad sistémica (5-8).
Las causas de escleritis infecciosas son
menos frecuentes, siendo la más frecuente la
debida al herpes zoster oftámico (7). Las in-fecciones
piógenas son difíciles de manejar
y erradicar poque los antibióticos tienen una
pobre penetración dentro de la esclera avas-cular
necrótica, pero pueden mejorar su ac-ción
si se combina con la cirugía (9-10).
Las infecciones oculares debidas a los
parásitos helmínticos, son bastante infre-cuentes
en el mundo occidental. Los helmin-tos
se pueden clasificar en platelmintos que
son planos y acelomados, y nematelmintos
que son redondos con organización interna
propia. Las formas helmínticas redondas que
podemos encontrarnos a nivel ocular son la
angiostrongiliasis causada por laAngiostron-gylus
cantonensis (11-12), que son larvas
que normalmente viven en el espacio suba-racnoideo
o en el parénquima cerebral, la fi-
PCR amplification reveals no positivity for the most frequent helminths. After treatment
with mebendazole, topical and oral corticosteroids, the process improves progressively.
Conclusions: Parasitic scleritis is a rare condition, and it should be suspected when other con-ditions
are discarded and when the prescribed treatment does not show good results. This
case has been solved thanks to multidisciplinary work.
Keywords: Scleritis, parasitic, helminth, mebendazole.
lariasis causadas por Bancrofti y Brugian, la
baylisascariasis causada por la Baylisascaris
procyonis (13-15), la dirofilariasis causada
por un nemátodo parasitario común en los
animales domésticos y salvajes, que es una
zoonosis emergente (16), la Loa loa (17), la
oncocercosis (la ceguera de los ríos) (18), la
thelaziosis (19), la toxocariasis, que puede
provocar una importante pérdida unilateral
visual y leucocoria en los niños (20,21) y
la triquinosis. Entre las formas helmínticas
planas se han descrito casos de cisticercosis
(22-25), fascioliosis (26), quiste hidatídico y
esquistosomiasis (27-29).
Se muestra en el presente artículo un caso
clínico inusual de una escleritis causada por
helminto que finalmente la PCR no pudo de-terminar
el género.
CASO CLÍNICO
Mujer de 76 años de edad, con anteceden-tes
personales de Diabetes Mellitus tipo 2 en
tratamiento con antidiabéticos orales, hiper-tensa
y dislipémica. Convive con un perro.
Refiere como antecedentes oculares, cirugía
de pterigion nasal en ojo izquierdo en el año
2007. Acude por referir dolor ocular, quemo-sis
conjuntival y edema palpebral izquierdo
Fig.1:
Biomicroscopía de
ojo izquierdo (en
posición primaria
de la mirada y en
abducción): se
pueden apreciar
las sinequias
posteriores y
escleritis temporal
e inferior,
gran actividad
inflamatoria y
restos calcáreos
a nivel de
conjuntiva nasal.
ROCHA CABRERA P, et al.
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de 15 días de evolución. En la exploración
ocular se aprecia agudeza visual de 0,3 en
ojo derecho (OD) y contaje de dedos en ojo
izquierdo (OI). La biomicroscopia evidencia
catarata nuclear en el OD, mientras que en el
OI se observa quemosis conjuntival, restos
calcáreos a nivel de conjuntiva nasal, escle-ritis
difusa temporal e inferior, sin reacción
en cámara anterior, sinequias posteriores
abundantes y catarata (fig. 1). La fundusco-pia
nos revela normalidad en ambos ojos, con
Tomografía de Coherencia Óptica sin edema
macular bilateral (fig. 2). Se toma muestra de
exudado conjuntival con resultado microbio-lógico
negativo. Tras tratamiento tópico con
colirio de prednisolona, ofloxacino, cicloplé-jico
y triamcinolona acetónido subtenoniano
se aprecia leve mejoría. Se solicita estudio
sistémico de enfermedades autoinmunes e
infecciosas habituales, siendo el resultado de
todo ello negativo. A pesar del tratamiento
establecido, la paciente empeora a la sema-na,
apreciándose posible vitritis tras la visua-lización
por ecografía, por lo que se realiza
biopsia de la conjuntiva temporal y se inyecta
Ceftazidima, Vancomicina y Voriconazol in-travítreos.
Se solicita RMN que nos informa
de datos sugestivos de escleritis en la región
temporal. Sorprendentemente la biopsia con-juntival
informa del hallazgo de un helminto
redondo (fig. 3). La secuenciación de PCR no
nos determina el género. Tras el ingreso y la
instauración de tratamiento con mebendazol,
corticoides sistémicos y tópicos se aprecia
mejoría progresiva del cuadro ocular. En la
actualidad está asintomática con escleromala-cia
residual a nivel temporal (fig. 4) y agude-za
visual de 0,1.
CONCLUSIONES
Las manifestaciones oculares de la escle-ritis
en muchos casos pueden pasar inadverti-das
y confundirse con una conjuntivitis agu-da,
por lo que la exploración con fuente de
luz natural y posteriormente con la lámpara
de hendidura pueden establecer el diagnósti-co
y el tipo de escleritis (30). Se debe realizar
el diagnóstico diferencial con la epiescleritis,
porque el manejo y el pronóstico pueden ser
diferentes (8,31). El dolor se hace presente en
la mayor parte de los casos, lo que nos puede
poner también en la pista de que realmente se
está ante una escleritis.
Habitualmente en la escleritis subyace una
etiología sistémica, por lo que el tratamiento
habitual con corticoides tanto tópicos como
sistémicos pueden inicialmente resolverla,
(32) siendo habitualmente necesario conti-nuar
con fármacos inmunosupresores. En
nuestro caso se había realizado un despistaje
de las enfermedades autoinmunes y sistémi-cas
más habituales y dada la mala respuesta al
tratamiento fue la biopsia conjuntival deter-minante
para establecer la causa (33-34), ade-más
de descartar otras enfermedades como el
linfoma (35).
Tras enviar la muestra a anatomía patoló-gica,
se observa helminto en la estroma con-
Fig. 2: OCT
macular ojo
izquierdo: aunque
mala señal por
catarata, no se
aprecia edema
macular.
Fig. 3: Corte
histológico de
la conjuntiva
con tinción
Hematoxicilina-
Eosina. Se
pueden visualizar
dos secciones
transversas del
helminto redondo
señalados con las
flechas.
Fig. 4:
Biomicroscopia
anterior del ojo
izquierdo tras
la resolución de
la escleritis. Se
puede apreciar
escleromalacia
residual, sin
actividad
inflamatoria.
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juntival y la amplificación por PCR no fue
determinante para determinar el género en
este caso.
El uso de mebendazol ha sido fundamen-tal
en la erradicación de posibles restos ocu-lares
y sistémicos parasitarios (36).
Concluimos en que la implicación mul-tidisciplinar
(Oftalmología, Microbiología,
Anatomía Patológica, Medicina Interna e
Instituto de Enfermedades Tropicales), ha
conducido a la resolución del caso satisfac-toriamente.
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