Indentación macular como tratamiento del desprendimiento de retina asociado a agujero macular en altos miopes. Caso clínico = Macular buckling in the treatment of retinal detachment with macular hole in highly myopic eyes. Case report

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2015; 26: 101-104 CASO CLÍNICO
Indentación macular como
tratamiento del desprendimiento de
retina asociado a agujero macular en
altos miopes. Caso clínico
Macular buckling in the treatment of retinal
detachment with macular hole in highly myopic
eyes. Case report
PINTO HERRERA C1, CORDOVÉS DORTA L1, RUIZ DE LA FUENTE P1,
MANTOLÁN SARMIENTO C2, SERRANO GARCÍA MA2
RESUMEN
Caso Clínico: Varón de 59 años, miope alto, mejor agudeza visual corregida (AVMC) de contar
dedos a 2 metros y desprendimiento de retina asociado a foveosquisis y agujero macular
en ojo derecho (OD). Es sometido a tratamiento quirúrgico con vitrectomía y pelado de
membrana limitante interna (MLI), asociada a indentación macular (IM) Se observó mejoría
anatómica y funcional tanto en el postoperatorio inmediato como a largo plazo. No se obser-varon
complicaciones relevantes secundarias al tratamiento quirúrgico.
Discusión: La asociación de vitrectomía con pelado de MLI e IM, parece ser una opción de
tratamiento adecuada para los desprendimientos de retina secundarios a un agujero macular
y retinosquisis en los ojos con alta miopía y estafiloma posterior.
Palabras clave: Alta miopía, indentación macular, vitrectomía pars plana, agujero macular,
desprendimiento de retina.
SUMMARY
Case report: 59-year-old high myopic male patient, best corrected visual acuity (BCVA) of
counting fingers at 2 meters and retinal detachment associated to foveosquisis and macular
hole in his right eye (RE). He underwent vitrectomy with inner limiting membrane (ILM)
peeling, associated with macular buckling (MB). Anatomical and functional improvements
Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología.
2 Doctor en Medicina. Servicio de Oftalmología.
Ninguno de los autores tiene interés comercial en algún producto, equipamiento o proceso descrito en el presente
trabajo.
Correspondencia:
Candelaria Pinto Herrera
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias.
Carretera La Cuesta-Taco, s/n.
38320 La Laguna (Tenerife) España
mcpintoherrera@gmail.com
PINTO HERRERA C, et al.
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INTRODUCCIÓN
El desprendimiento de retina, la foveos-quisis
y el agujero macular son distintos esta-dios
de la maculopatía miópica que podemos
observar en nuestra práctica clínica diaria. El
mecanismo fisiopatológico por el cual se pro-ducen
estas manifestaciones en la retina de
los pacientes miopes, aún no ha sido diluci-dado
por completo.
De esta manera, el abordaje terapéutico
idóneo para esta patología continúa en debate
hoy en día (1). Una de las alternativas es la IM,
opción de tratamiento que ha demostrado ade-cuados
resultados anatómicos y funcionales.
A continuación, presentamos el caso de
un paciente con maculopatía miópica tratado
quirúrgicamente mediante vitrectomía e IM.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 59 años remitido a la
Sección de Retina del Servicio de Oftalmolo-gía
del Hospital Universitario de Canarias en
septiembre de 2013 para valoración. Como
antecedentes personales de interés destaca ser
miope magno (-19.5 D).
En la exploración se evidenció una
AVMC de contar dedos a 2 metros en OD
y de 0.4 en ojo izquierdo (OI). La biomi-croscopía
muestra una catarata subcapsular
posterior en ambos ojos. En FO del OD ob-servamos
retinocoroidosis miópica, con des-prendimiento
de retina macular asociado a
cierto grado de retinosquisis y agujero macu-lar
(fig. 1); mientras que en OI encontramos
retinocoroidosis miópica sin maculopatía
asociada. La tomografía de coherencia ópti-ca
(OCT) (Carl Zeiss Meditec, Dublín, CA)
de OD demuestra la presencia de un agujero
macular asociado al desprendimiento de reti-na
macular (fig. 2).
Dado los hallazgos previos, se decide
intervención quirúrgica del OD. Se realiza
facoemulsificación con implante de lente in-traocular,
vitrectomía posterior con pelaje de
membrana epirretiniana y MLI, implante de
indentador macular de Ando (Ondeko Cor-poration,
Tokyo, Japón) anclado en temporal
superior y taponamiento con C3F8. Para el
correcto posicionamiento del extremo distal
were observed, both in the immediate postoperative and long-term period. No significant
complications secondary to surgical treatment were perceived.
Discussion: The association of vitrectomy with ILM peeling and MB seems to be an appropria-te
treatment option for retinal detachment secondary to a macular hole and retinoschisis in
highly myopic eyes with a posterior staphyloma.
Key words: high myopia, macular buckling, pars plana vitrectomy, macular hole, retinal
detachment.
Fig. 1: Imagen
en mosaico de
FO OD en la
que se aprecia
retinocoroidosis
miópica, con
desprendimiento
de retina macular
asociado a
cierto grado de
retinosquisis y
agujero macular.
Fig. 2: OCT
macular de OD
que demuestra
desprendimiento
de retina macular,
agujero macular y
retinosquisis.
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que indenta el área foveal se utilizó una fibra
óptica introducida en el cuerpo de silicona del
implante de Ando, como se ha descrito pre-viamente
(2). En la revisión a los 30 días de
la cirugía, encontramos en OD: AVCC 0.1,
retina aplicada en FO y un cierre completo
del agujero macular (fig. 3).
Al año de seguimiento, presenta en OD
AVCC 0.2 con retina aplicada y persistencia
del cierre del agujero macular (fig. 4).
En nuestro caso clínico, no se evidencia-ron
complicaciones de importancia secunda-rias
al procedimiento quirúrgico, ni de forma
intraoperatoria ni en las consultas de segui-miento
posteriores.
DISCUSIÓN
La fisiopatología de la maculopatía mió-pica
no es del todo conocida. Parece ser el
resultado de la combinación de distintos fac-tores
etiológicos, entre los que destacan: la
tracción tangencial producida por el córtex
vítreo, la tensión anteroposterior en el área
macular y la adherencia retiniana reducida
por la atrofia retiniana y coroidea secundaria
a la elongación del globo ocular (3).
La eliminación de las fuerzas de tracción
a través de la vitrectomía, con o sin pelado de
MLI, parece un tratamiento adecuado y eficaz
en la literatura. Sin embargo, no actúa sobre
un componente importante en esta patología,
el estafiloma posterior (4-6), lugar donde sí
interviene la IM. Además, la vitrectomía en
pacientes con alta miopía, al presentar estos
una mayor longitud axial, resulta más com-pleja
debido a la dificultad de abordar el polo
posterior con los instrumentos habituales (7).
Antes de la revolución de la vitrectomía,
la indentación macular ya era considerada
una posibilidad quirúrgica en pacientes mio-pes
con desprendimiento macular (3,8). En
los últimos años, ha incrementado su presen-cia
en las publicaciones acerca del abordaje
de esta patología, pues continúan apreciándo-se
recurrencias maculares tras la vitrectomía
pars plana (3,4). En nuestra experiencia de
este único caso hemos visto que se trata de
una técnica laboriosa para cirujanos sin ex-periencia
en la misma, pero el disponer de la
ayuda de la iluminación la facilita de forma
significativa (2). Puede considerarse una pri-mera
opción en pacientes miopes altos con
estafilomas posteriores y desprendimiento de
retina posterior secundario a un agujero ma-cular
con retinosquisis miópica. En pacientes
con buena visión por el ojo adelfo hay que
valorar los posibles resultados visuales, pero
debemos de estar familiarizados con esta téc-nica
especialmente para pacientes con ojo
Fig. 3: OCT del
OD al mes de
la cirugía en la
que observamos
como la retina
se encuentra
aplicada y que se
ha producido el
cierre completo
del agujero
macular.
Fig. 4: Al año
de seguimiento,
el área macular
se encuentra
tomográficamente
estable.
Fig. 5: Indentador
de Ando (imagen
que puede
encontrarse
en el trabajo
de Mateo C y
colaboradores,
referencia
bibliográfica
número 2).
PINTO HERRERA C, et al.
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único a los que les podremos mantener una
visión útil.
Por supuesto, los indentadores maculares
no se encuentran exentos de complicaciones,
entre las que destacan: lesión de las venas
vorticosas, perforaciones inadvertidas del
globo ocular, desgarro de las suturas, extru-sión
del dispositivo y hemorragias submacu-lares,
entre otras (3,7).
Distintos tipos de indentadores han sido
utilizados a lo largo de los años. El indenta-dor
de Ando (Ondeko Corporation, Tokyo,
Japón) (fig. 6) es una banda de silicona en
forma de T con un esqueleto de titanio que
permite doblarlo y así adaptarlo al tamaño del
globo ocular de cada paciente. Al no requerir
desinserción de los músculos rectos ni sutu-ras
en polo posterior, se reduce el tiempo qui-rúrgico
y el riesgo de complicaciones, hecho
que lo ha convertido en uno de los dispositi-vos
más empleados. Además, ha demostrado
mejores resultados anatómicos y funcionales
que otros dispositivos (4,8).
Otro dispositivo de diseño similar, dispo-nible
más recientemente, es el indentador AJL
(AJL Ophthalmics, Vitoria, España), disposi-tivo
fabricado con PMMA rodeado de silico-na,
hecho que aumenta su biocompatibilidad.
Presenta un plato redondeado con un surco
inferior que permite la colocación de una fibra
óptica para facilitar su posicionamiento. Se
fabrica de forma personalizada para la longi-tud
axial de cada globo ocular, de manera que
no puede doblarse posteriormente (9).
En nuestro paciente se realizó un trata-miento
quirúrgico con vitrectomía y pelado
de MLI asociado a IM con indentador de
Ando. Se observó mejoría anatómica y fun-cional,
tanto en el postoperatorio inmediato
(una semana desde el tratamiento), como a
largo plazo (un año de seguimiento). No se
observaron complicaciones relevantes secun-darias
a dicho tratamiento.
El abordaje quirúrgico combinado con-sistente
en vitrectomía con pelado de MLI e
indentador de Ando, parece una técnica rela-tivamente
segura y eficaz para el tratamiento
del desprendimiento de retina asociado a agu-jero
macular en pacientes miopes altos, como
ocurre en nuestro caso clínico.
Futuros estudios acerca de las manifes-taciones
maculares de la miopía magna nos
darán la clave acerca de cuál es el tratamiento
quirúrgico óptimo de estos pacientes.
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Pag. 30-32.
Fig. 6: Indentador
macular AJL
(imagen de ficha
técnica).