Caracterización epidemiológica y tomográfica de las membranas epirretinianas en nuestra área = Epidemiological and tomographic characterization of epiretinal membranes in our health area

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2013; 24: 31-36 ARTÍCULO ORIGINAL
Caracterización epidemiológica
y tomográfica de las membranas
epirretinianas en nuestra área
Epidemiological and tomographic characterization
of epiretinal membranes in our health area
AFONSO RODRÍGUEZ A, SOLÉ GONZÁLEZ L, RODRÍGUEZ GIL R,
ABREU GONZÁLEZ R
RESUMEN
Introducción: Las membranas epirretinianas (MER) se producen por la formación de un tejido
fibrocelular sobre la superficie de la retina interna. Es una patología idiopática hasta en un
60% de los casos. Las MER producen disminución de agudeza visual (AV) que se cree es
resultado del aumento del espesor retiniano, la elevación de la fóvea y la propia opacidad de
la MER. Sin embargo, estudios de electrorretinograma multifocal (ERGm) han demostrado
la existencia de alteraciones a nivel de la retina externa e interna, pudiendo estas alteracio-nes
ser las responsables de la disminución de la AV.
Material y Métodos: Hemos realizado un estudio retrospectivo descriptivo de 49 pacientes
diagnosticados de MER mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) realizándose un
estudio de cubo macular 512 x 158 mm y estableciendo diferentes parámetros a estudiar
tanto de grosores como morfológicos para correlacionarlos con la AV. El estudio estadístico
se ha realizado con el programa SPSS Staticts IBM
Resultados: Estudio descriptivo de 49 MER en 47 ojos con una edad media de 71,35 años (44-
86). El 55% fueron hombres y el 45% mujeres. Se obtuvo una AV media de 0,46±0,29 y se
encontró antecedente de cirugía ocular en 18 de los pacientes. En cuanto a la morfología
y espesores maculares vemos una mayor reducción cuando se afectan las estructuras de la
retina externa.
Conclusión: En base a nuestras observaciones aquellas membranas que presentan una altera-ción
a nivel de la zona de los fotoreceptores, que alteran estructuralmente la retina externa
y presentan mayores aumentos del grosor retiniano parecen correlacionarse con una mayor
disminución de AV.
Palabras clave: Membrana epirretiniana, tomografía de coherencia óptica.
ABSTRACT
Introduction: Epiretinal membranes are produced by the formation of a fibrocelular tissue on
the retina surface. In almost 60% cases, it is an idiopatic pathology. Epiretinal membranes
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Tenerife.
Correspondencia:
Dr. Rodrigo Abreu González
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ntra. Sra de La Candelaria.
Carretera Del Rosario, 145. 38009-Santa Cruz De Tenerife. España
AFONSO RODRÍGUEZ A, et al.
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INTRODUCCIÓN
Las membranas epirretinianas (MER) se
producen por la formación de un tejido fibro-celular
sobre la superficie de la retina inter-na.
Es una patología idiopática hasta en un
60% de los casos, apareciendo generalmente
tras un desprendimiento de vítreo posterior
(DVP). Sin embargo, pueden presentarse de
forma secundaria a múltiples alteraciones re-tinianas,
entre ellas: cirugía intraocular, infla-mación
y diabetes (1,2).
Las MER producen disminución de agu-deza
visual (AV) que se cree es resultado del
aumento del espesor retiniano, la elevación
de la fóvea y la propia opacidad de la MER.
Sin embargo, estudios de electrorretinogra-ma
multifocal (ERGm) han demostrado la
existencia de alteraciones a nivel de la retina
externa e interna, pudiendo estas alteraciones
ser las responsables de la disminución de la
AV.
En el estudio realizado, caracterizamos
epidemiológica y tomográficamente las MER
de pacientes visitados en una consulta de reti-na
del Hospital Universitario Nuestra Señora
de la Candelaria, a lo largo de 8 meses.
OBJETIVOS
El principal objetivo del estudio es carac-terizar
tanto epidemiológica como tomogra-ficamente
las MER en nuestra área, así como
intentar determinar algún patrón que se pueda
correlacionar con la AV.
Material y Métodos
Hemos realizado un estudio transversal
descriptivo, no intervencionista con una se-lección
prospectiva de pacientes que fueron
visitados en una consulta de retina y vítreo,
de nuestro Servicio entre abril y noviembre
de 2012, con el diagnóstico de MER.
Para el estudio, se han incluido pacientes
con MER diagnosticada mediante biomicros-copía,
retinografía y tomografía de coheren-cia
óptica (OCT) (Cirrus HD-OCT Carl Zeiss
Meditec®, Dublin CA, USA) con un patrón
de estudio de cubo macular de 512 x 158 mm
y una señal igual o superior a 6. Únicamente
quedaron excluidos aquellos pacientes con
señal de imagen tomográfica inferior a 6.
Recogimos variables epidemiológicas de
los pacientes, y variables tomográficas y mor-fológicas
de las membranas. Las variables
epidemiológicas incluían edad, sexo, mejor
agudeza visual corregida (AVmc), cirugía in-traocular
previa, así como la existencia de pa-tología
ocular relevante (Uveítis, retinopatía
diabética, DMAE o endoftalmitis). Las varia-bles
tomográficas recogidas fueron el espesor
foveal, (el Central Subfield Thickness (CST)
y el Cube Average Thickness (CAT). Por
último, analizamos la alteración del contor-no
macular, morfología foveal y extrafoveal
(ERM) produce AV decline as a result of increased retinal thickness, elevation of the fovea
and opacity of the MER. However, multifocal electroretinography studies (ERGm) have
demonstrated alterations at the level of the outer and inner retina, these alterations may be
responsible for the decrease in AV.
Materials and Methods: We conducted a retrospective study of 47 patients with a diagnosis of
MER by means of optical coherence tomography (OCT). We carried out a study of macular
cube 512 x 158 mm, setting different parameters to study thicknesses and morphological
aspects so as to try to correlate these with their AV. Statistical analysis was performed using
SPSS IBM Staticts.
Results: Transversal study of 49 eyes in 47 patients with a mean age of 71.35 years (44-86).
55% were male and 45% female. We obtained a mean VA of 0.46±0.29 and 18 pacients had
a previous intraocular surgery. We see a higher VA loss when the affected area was the outer
retina.
Conclusion: Based on our observations, those membranes that exhibit an altered level of the
area of the photoreceptors, structurally altering the outer retina and with higher retinal thic-kness,
appear to correlate with a greater decrease in visual acuity.
Keywords: Epiretinal membrane, optical coherence tomography.
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determinando que capas de la retina se afec-taban.
Para el análisis estadístico hemos uti-lizado
el programa SPSS Statistics 20 (IBM,
Nueva York, E.E.U.U).
RESULTADOS
Presentamos un total de 47 pacientes con
49 ojos estudiados, siendo la relación hom-bre-
mujer similar, 26 hombres frente a 21
mujeres (55,3%/44,7%). La edad media de
71,28±7,83 años. Dentro de nuestra muestra,
40 pacientes eran hipertensos (85,1%) y 22
diabéticos (46,8%).
Ningún paciente presentó patología ocu-lar
relevante, salvo 22 pacientes (44,9%) que
presentaba algún grado de RDNP entre leve-moderada
sin edema macular (tabla 1).
La AVmc media fue de 0,47±0,29 y 18 pa-cientes
(36,7%) presentaban antecedentes de
cirugía intraocular previa.
El espesor central de la retina medio ob-tenido
ha sido de 393,14±102,20 μm y el es-pesor
medio del cubo de 321,16±37,76 μm.
En cuanto al estudio morfológico se analizó:
1. Contorno macular: 29 casos (59,2%)
presentan pérdida del contorno foveal nor-mal,
representando el patrón más frecuente,
seguido de un patrón morfológico normal en
11 casos (22,4%). Otras formas menos comu-nes
en nuestra serie fueron el pseudoagujero
macular en 5 casos (10,2%) y el agujero la-melar
en 4 casos (8,2%).
2. Morfología foveal: Bajo esta premisa
encontramos que la alteración que con más
frecuencia aparecía fue un aumento de la con-vexidad
con borramiento a nivel de la mem-brana
de Verhoeff con un total de 18 casos
(36,7%), seguido del borramiento a nivel de
la capa de IS/OS en 11 casos (22,4%). Con
menos frecuencia encontramos un despla-zamiento
en la capa nuclear externa en 10
pacientes (20,4%), un patrón de normalidad
en 9 casos (18,4%) y por último un solo caso
(2%) de desprendimiento foveal.
3. Morfología extrafoveal: En nuestra
serie hemos apreciado una mayor altera-
Tabla 1. Datos epidemiológicos
Pacientes con MER N= 47
Edad: Media ± sd 71,28 ± 7,83
Sexo (H/M): N (%) 26/21 (55,3%/44,7%)
HTA: N (%) 40 (85,1%)
DM: N (%) 22 (46,8%)
DLP: N (%) 37 (78,7%)
Fumador: N (%) 11 (23,4%)
Tabla 2. Estadisticos descriptivos totales y estratificación por sexo y grupos de edad
TOTAL N= 49 HOMBRES
N= 27
MUJERES
N= 22
45-70 AÑOS
N= 22
>70 AÑOS
N=27
OD/OI: N (%) 29/20
(59,2%/40,8%)
17/10
(63%/37%)
12/10
(54,5%/45,5%)
14/8
(63,6%/36,4%)
15/12
(55,6/44,4)
AVmc (Media±sd) 0,47±0,29 0,44±0,30 0,50±0,29 0,53±0,30 0,41±0,28
Contorno macular:
– Normal: N (%) 11 (22,4%) 4 (14,8%) 7 (31,8%) 7 (31,8%) 4 (14,8%)
– Pérdida de contorno normal: N (%) 29 (59,2%) 19 (70,4%) 10 (45,5%) 12 (54,5%) 17 (63%)
– Pseudoagujero: N (%) 5 (10,2%) 2 (7,4%) 3 (13,6%) 1 (4,5%) 4 (14,8%)
– Agujero lamelar: N (%) 4 (8,2%) 2 (7,4%) 2 (9,1%) 2 (9,2%) 2 (7,4%)
Morfología foveal:
– Normal: N(%) 9 (18,4%) 2 (7,4%) 7 (31,8%) 5 (22,8%) 4 (14,8%)
– Aumento de convexidad con borramiento VM: N(%) 18 (36,7%) 12 (44,4%) 6 (27,3%) 9 (40,9%) 9 (33,3%)
– Borramiento de IS-OS: N(%) 11 (22,4%) 5 (18,5%) 6 (27,3%) 5 (22,7%) 6 (22,2%)
– Disrrupción granular externa : N(%) 10 (20,4%) 7 (25,9%) 3 (13,6%) 3 (13,6%) 7 (25,9%)
– Desprendimiento foveal: N(%) 1 (2%) 1 (3,7%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (3,7%)
Morfología extrafoveal:
– Normal: N (%) 9 (18,4%) 5 (18,5%) 4 (18,2%) 3 (13,6%) 6 (22,2%)
– Cambios en retina interna: N (%) 34 (69,4%) 17 (63%) 17 (77,3%) 17 (77,3%) 17 (63%)
– Cambios en retina externa: N (%) 6 (12,2%) 5 (18,5%) 1 (4,5%) 2 (9,1%) 4 (14,8%)
CST (Media±sd) 393,14±102,20 406,37±111,8 376,91±88,88 385,52±111,11 399,89±98,36
CAT (Media±sd) 321,16±37,76 325,19±45,48 316,23±25,55 318,14±33,71 323,15±41,76
Cirugía previa: N (%) 18 (36,7%) 13 (48,1%) 5 (22,7%) 8 (36,4%) 10 (37%)
Cirugía de la MER: N (%) 8 (16,3%) 7 (25,9%) 1 (4,5%) 3 (13,6%) 5 (18,5%)
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ción a nivel de la retina interna en 34 casos
(69,4%), seguido de un patrón de normalidad
en 9 casos (18,4%) y por último alteracio-nes
a nivel de la retina externa en 6 casos
(12,2%).
Asimismo hemos realizado una estratifi-cación
por sexos y grupos de edad, donde los
hallazgos antes comentados se mantienen en
igual proporción (tabla 2).
Hemos realizado una comparación de me-dias
entre los datos morfológicos y la AVmc,
encontrando en este caso que las caracterís-ticas
morfológicas que producen una menor
AVmc en nuestros pacientes son una pérdida
del contorno foveal normal con una AVmc
media de 0,36±0,27, un borramiento a nivel
de la capa IS/OS con una AVmc media de
0,30±0,23 y una alteración a nivel de la retina
externa con una AVmc media de 0,35±0,17.
El resto de alteraciones, en nuestra serie,
mantiene unas relativas AVmc quedando con
unas AVmc medias por encima de 0,45 (ta-bla
3).
Observando ahora una comparación en-tre
el grupo de los pacientes con antecedente
de cirugía intraocular previa frente a los que
no presentaron este antecedente, debemos
comentar que no se observaron grandes di-ferencias
entre ambos grupos. Destacar que
el porcentaje de hombres era más elevado en
el grupo de operados con 13 casos (72,2%)
frente a las mujeres, 5 casos (27,8%). En am-bos
grupos la edad media y la AVmc media
fueron similares, siendo la AVmc en pacien-tes
con cirugía previa 0,48±0,40 y en pacien-tes
sin antecedentes quirúrgicos 0,46±0,30.
Tabla 3.  Comparativa entre morfología área macular
y la AV. VM: Membrana de Verhoeff
AVmc Media ± sd
(mín-máx)
Contorno macular:
– Normal 0,63 ± 0,26 (0,16-1,00)
– Pérdida de contorno normal 0,36 ± 0,27 (0,001-1,00)
– Pseudoagujero 0,66 ± 0,31 (0,20-1,00)
– Agujero lamelar 0,57 ± 0,31 (0,30-0,90)
Morfología foveal:
– Normal 0,67 ± 0,22 (0,40-1,00)
–  Aumento de convexidad con
borramiento VM
0,49 ± 0,28 (0,05-1,00)
– Borramiento de IS-OS 0,30 ± 0,23 (0,001-0,80)
– Disrrupción granular externa 0,47 ± 0,38 (0,01-1,00)
Morfología extrafoveal:
– Normal 0,62 ± 0,32 (0,16-1,00)
– Cambios en retina interna 0,45 ± 0,30 (0,001-1,00)
– Cambios en retina externa 0,35 ± 0,17 (0,16-0,6)
Tabla 4. Estadísticos descriptivos estratificado por antecedente quirúrgico
CIRUGÍA PREVIA
N=18
NO CIRUGÍA PREVIA
N=31
SEXO (H/M): N (%) 13/5 (72,2%/27,8%) 14/17 (45,2%/54,8%)
EDAD (Media±sd) 71,00±9,25 71,55±6,93
OD/OI: N (%) 11/7 (61,1%/38,9%) 18/13 (58,1%/41,9%)
AVmc (Media±sd) 0,48±0,40 0,46±0,30
Contorno macular:
– Normal: N (%) 5 (27,8%) 6 (19,4%)
– Pérdida de contorno normal: N (%) 10 (55,6%) 19 (61,3%)
– Pseudoagujero: N (%) 1 (5,6%) 4(12,9%)
– Agujero lamelar: N (%) 2 (11,1%) 2 (6,5%)
Morfología foveal:
– Normal: N(%) 4 (22,2%) 5 (16,1%)
– Aumento de convexidad con borramiento VM: N(%) 6 (33,3%) 12 (38,7%)
– Borramiento de IS-OS: N(%) 4 (22,2%) 7 (22,6%)
– Vitreal displacement of foveal ONL: N(%) 3 (16,7%) 7 (22,6%)
– Desprendimiento foveal: N(%) 1 (5,6%) 0 (0%)
Morfología extrafoveal:
– Normal: N (%) 4 (22,2%) 5 (16,1%)
– Cambios en retina interna: N (%) 12 (66,7%) 22 (71,0%)
– Cambios en retina externa: N (%) 2 (11,1%) 4 (12,9%)
CST (Media±sd) 407,83±102,8 384,61±102,57
CAT (Media±sd) 326,61±43,35 318,00±34,48
Cirugía previa: N (%) 13 (48,1%) 5 (22,7%)
Cirugía de la MER: N (%) 6 (33,3%) 2 (6,5%)
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Sí apreciamos diferencias entre ambos
grupos a nivel del espesor foveal, siendo el
CST medio en el grupo de los operados de
407,83±102,8 μm, frente a los 384,61±7 μm
en los no operados. Asimismo hemos podido
apreciar que el patrón de presentación más
común en ambos grupos es la pérdida del
contorno normal en más del 55% de los casos
para cada grupo, con un aumento de la con-vexidad
y con borramiento de la membrana
de Verhoeff en un 33,3% y 38,7% de los ca-sos
respectivamente, y una alteración a nivel
de la retina interna extrafoveal (66,7%/71%),
siguiendo el mismo patrón que las MER en
general (tabla 4).
DISCUSIÓN
En este estudio hemos determinado las ca-racterísticas
morfológicas y epidemiológicas
de los pacientes afectos de MER en nuestra
área.
Podemos observar en este momento que
no existen grandes diferencias entre hombres y
mujeres y que la edad de presentación es coin-cidente
con la literatura en que a mayor edad
mayor proporción de pacientes con MER (1,3).
La mayoría de casos fueron MER idiopáticas
con 31 casos (63,3%), siendo también coinci-dentes
con la literatura que estima que en torno
al 60% de los casos son idiopáticos (1-3,5).
Debemos hacer mención al importante pa-pel
de la OCT, y en especial a las nuevas SD-OCT,
ya que permite el estudio de la retina a
niveles anatómicos con gran resolución. De
esta forma hemos podido ser capaces de ver
las diferentes alteraciones anatómicas produ-cidas
por las MER y hacer una comparación
con la AV lo que nos ha permitido establecer
un patrón morfológico que presenta una peor
AV. Esto es así especialmente para aquel gru-po
en el que se produce una alteración a nivel
del IS/OS y cambios en la retina externa.
La principal limitación de nuestro trabajo,
es el hecho de que se trata de un estudio pura-mente
descriptivo, así como el posible sesgo
de selección ya que incluimos pacientes del
entorno hospitalario.
Sin embargo, con nuestros resultados,
podemos caracterizar el tipo de paciente así
como la morfología de esas membranas y
correlacionarlas con un pronóstico visual en
base a los estudios publicados al respecto.
Existen diversos estudios en los que se ha
utilizado la OCT para intentar correlacionar
alteraciones morfológicas encontradas en las
diferentes capas de la retina con la AV en pa-cientes
con MER . Entre ellos cabe destacar
los siguientes.
Shizimono y cols (5), ya publica que una
alteración a nivel de los segmentos externos
es el valor pronóstico que más se correlacio-na
con una pérdida de AV, y sugiere que el
espesor en la capa de los fotorreceptores es
más importante que el espesor de las capas
internas.
Massin y cols (4), lo que sugieren es que
el estudio del espesor foveal CST no se rela-ciona
de manera significativa con la AV, no
siendo este un parámetro fiable.
Nazari y cols (5), estudiaron MER en pa-cientes
con uveítis. Comentan que la presen-cia
de una MER en la fóvea, con adherencias
focales a la retina interna y una disrupción a
nivel de IS/OS son los tres factores indepen-dientes
asociados a una peor AV. En su estu-dio
comenta que el CST si es importante ya
que el edema macular asociado a las uveítis
puede ser un factor añadido para una dismi-nución
de AV y la mejoría de éste implica un
aumento de la AV.
Shiono y cols (6), demuestra que la altera-ción
en la capa de segmentos externos sí que
se correlaciona con la AV post quirúrgica y
que se hace estable a los 6 meses que es lo
que dura el estudio, proponiendo la altera-ción
a nivel de la banda de los fotorreceptores
como un factor pronóstico de la AV final.
Estudios histológicos de la retina han en-contrado
que la longitud de la capa de foto-receptores
externos es e 25-63 micras en la
mácula (7). Diversos estudios de OCT han
indicado que el espesor a ese nivel es de unas
40 micras en individuos normales (8). Shiono
y cols, en su estudio encuentra un aumento de
espesor de unas 50 micras de media, comen-tando
que puede ser debido al diferente apara-to
utilizado para la toma de la medición como
a la patología estudiada (MER). También de-muestran
en su estudio que la alteración de
los segmentos externos puede ser un factor
pronóstico de AV prequirúrgico y su posible
aumento tras la cirugía, no siendo la AV pre-quirúrgica
relevante en este sentido (6).
Para concluir podemos decir que una al-teración
a nivel de los fotorreceptores es la
alteración que produce una mayor disminu-
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ción de AV, como observamos también que
ocurre en nuestro estudio, así como un factor
pronóstico determinante a la hora de esperar
un incremento de AV tras la cirugía.
BIBLIOGRAFÍA
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