Comparación entre Ranibizumab intravítreo y Dexametasona de liberación lenta intravítrea en el tratamiento de edema macular secundario a oclusiones venosas retinianas = Comparative study between intravitreal Ranibizumab and slow release Dexametasone for the treatment of macular edema secondary to retinal venous occlusions

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2016; 27: 101-106 ARTÍCULO ORIGINAL
Comparación entre Ranibizumab
intravítreo y Dexametasona de
liberación lenta intravítrea en el
tratamiento de edema macular
secundario a oclusiones venosas
retinianas
Comparative study between intravitreal
Ranibizumab and slow release Dexametasone
for the treatment of macular edema secondary to
retinal venous occlusions
DALOUL A, VIVER S, ÁLVAREZ MI, KUDSIEH B, NADAL J
RESUMEN
Objetivo: Comparar la eficacia y la seguridad entre Ranibizumab intravitreo (LUCENTIS®)
(Genentech, Inc.) y el implante de dexametasona de libración lenta (OZURDEX®) (Aller-gan,
Inc.) en el tratamiento de edema macular secundario a obstrucción venosa.
Material y métodos: Estudio retrospectivo comparativo de una serie de casos clínicos conse-cutivos
de 40 ojos con edema macular. 20 ojos fueron tratados con Ranibizumab y 20 con
implante de dexametasona. Las variables del estudio fueron la mejor agudeza visual corre-gida
MAVC y el grosor macular medido por OCT, ambas variables antes y a los 6 meses del
tratamiento, se evaluaron las complicaciones y la necesidad de retratamiento.
Resultados: En el grupo de tratamiento con Ranibizumab la MAVC mejoró de 0,49±0,26 a
0,68±0,27 y el grosor macular se redujo de 488±117 micras a 334±84, ambos a los 6 meses
del tratamiento. En el grupo de tratamiento con el implante de dexametasona la MAVC me-joró
de 0,31±0,21 a 0,45±0,28. y el grosor macular se redujo de 499±139 micras a 370±111,
ambos a los 6 meses del tratamiento. No hubo diferencias estadísticamente significativas
entre los dos grupos del tratamiento comparando la MAVC (p=0,55) y el grosor macular
(p=0,50) antes y a los 6 meses del tratamiento. 4 (20%) pacientes en el grupo del implante de
dexametasona tuvieron aumento de presión intraocular (PIO). No hubo casos de endoftal-mitis,
desprendimiento de retina y hemorragia vítrea en ambos grupos. 70 % en el grupo de
tratamiento con Ranibizumab y 40% en el grupo con implante de dexametasona necesitaron
retratamiento.
Instituto Universitario Barraquer, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
Correspondencia:
Amer Daloul
Instituto Universitario Barraquer, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
Calle Muntaner 314, CP: 08021
dr.amerdalloul@hotmail.com
DALOUL A, et al.
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INTRODUCCIÓN
La oclusión venosa de la retina (OVR) re-presenta
la segunda causa más frecuente de
pérdida de visión por patología vascular de
la retina, después de la retinopatía diabética.
Se debe a la formación de un trombo o coá-gulo,
a nivel de la vena central de la retina
(oclusión de vena central de la retina) o de
una de sus ramas (oclusión de rama venosa
retiniana) (1).
La obstrucción venosa habitualmente es
unilateral, aunque en un pequeño número de
casos puede ser bilateral (5-15%) (2).
Los factores de riesgo son la edad avan-zada,
las enfermedades sistémicas como la
hipertensión arterial y la diabetes, las enfer-medades
inflamatorias como sarcoidosis y
la enfermedad de Behcet, la hiperviscosidad
asociada con policitemia o proteínas plasmá-ticas
anormales, los trastornos trombofílicos
adquiridos y como causa de origen ocular
se destaca el glaucoma primario de ángulo
abierto (3).
La interrupción del flujo sanguíneo causa-da
por la obstrucción venosa causa:
• Edema de retina de predominio macu-lar,
que se produce como consecuencia de la
hipoxia e isquemia retinianas, que en turno
dan lugar a un incremento en la producción
de a los factores de crecimiento endoteliales,
así como de otros mediadores de la inflama-ción,
lo cual origina un aumento de la per-meabilidad
vascular.
El edema macular se considera la princi-pal
causa de disminución de agudeza visual
(AV) en la OVR (1).
• Isquemia de retina por disminución de
la perfusión capilar, ocasionando la muerte de
células retinianas y secundariamente pérdida
de función visual. Además, la isquemia indu-ce
la liberación de sustancias que estimulan
la proliferación de vasos sanguíneos anóma-los,
que serán los principales causantes de las
Conclusión: Los dos tratamientos son eficaces y seguros para el tratamiento de edema macular
secundario a obstrucción venosa, teniendo en cuenta la necesidad mayor de retratamiento
en el grupo de Ranibizumab.
Palabras claves: Edema macular, agudeza visual, obstrucción venosa.
SUMMARY
Purpose: This study aims to compare both the efficiency and security of intravitreal (LUCEN-TIS
®) (Genentech, Inc.) and slow release dexamethasone implants (OZURDEX®) (Aller-gan,
Inc.) for the treatment of macular edema secondary to retinal vein occlusion.
Material and Methods: 40 patients (20 in the Ranibizumab group and 20 in the dexamethaso-ne
implants group) without previous treatment were included in a retrospective study. Best
corrected visual acuity (BCVA), central retinal thickness using OCT, intraocular pressure,
biomicroscopy status and a fundus photo documentation were evaluated before the ope-ration
and 6 months after it. Both complications and the need for another treatment were
evaluated.
Results: In group 1, the BCVA improved from 0.49 (±0.26) to 0.68 (±0.27) after 6 months,
while in group 2 the BCVA improved from 0.31 (±0.21) to 0.45 (±0.28). In both groups a
significant reduction in retinal thickness was achieved. No significant functional or anatomi-cal
difference between the two groups was observed after 6 months. An intraocular pressure
increase >21 mmHg only appeared in group 2 (4 patients). 70% of patients in group1 and
40% in group 2 required retreatment.
Conclusion: Both therapies are effective and safe for the treatment of macular edema secon-dary
to venous obstruction. However, the intra ocular pressure should be taken into accou-nt
when considering a treatment with dexamethasone implant, as the need for retreatment
should be taken into account when considering a treatment with Ranibizumab.
Keywords: Macular edema, visual acuity, venous occlusion.
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complicaciones asociadas a las oclusiones
venosas (1).
Las obstrucciones venosas se clasifican
desde el punto de vista anatómico según la
localización de la obstrucción a obstrucción
vena central de la retina (OVCR) y obstruc-ción
de rama venosa de retina (ORVR) (4,5).
Las OVRs pueden ser subdivididas de-pendiendo
de su estado perfusional: Oclusión
isquémica cuando la isquemia presenta más
de 10 áreas de disco de zona no perfundida y
no isquémica cuando son menos de 10 áreas
de disco (6,7).
Las opciones terapéuticas actuales del
edema macular secundario a obstrucción de
la vena retiniana son fotocoaculación con lá-ser
argón, Ranibizumab, Dexametasona, Be-vacizumab,
aflibercept (1,8).
El Ranibizumab es un fragmento de anti-cuerpo
monoclonal anti VEGF que bloquea
todas las isoformas de dicho factor de creci-miento
y esta específicamente diseñado para
uso intraocular. Este fármaco fue aprobado
por la FDA (Food and Drug Administration)
para el tratamiento del edema macular aso-ciado
a OVCR y ORVR en junio de 2010 y
en mayo de 2011 ha sido aprobado para este
uso por la Agencia Europea del Medicamento
(EMA) (9,10).
El implante de dexametasona de libera-ción
lenta es un implante de esteroides inyec-table
intravítreo de acción prolongada, con-tiene
700 μg de dexametasona, el implante se
disuelve lentamente para liberar el fármaco al
gel vítreo, Este fármaco ha sido aprobado por
la FDA para el tratamiento del edema macu-lar
asociado a OVR en junio de 2009 y por la
EMA en junio de 2010 (11).
El objetivo de nuestro estudio es comparar
la eficacia y la seguridad entre Ranibizumab
intravítreo y el implante de dexametasona de
liberación lenta en tratamiento de edema ma-cular
secundario a obstrucciones venosas.
POBLACIÓN, MATERIAL Y
MÉTODOS
Se realizó un estudio prospectivo de una
serie de casos consecutivos que comprende
40 ojos de 40 pacientes con OVR que se so-metieron
a inyección de Ranibizumab IV o
Dexametsona de liberación lenta IV. Todas
las 40 intervenciones fueron realizadas por el
mismo cirujano (SV) entre 2012 y 2013 en el
Centro Oftalmológico Barraquer, Barcelona,
​
España.
Se obtuvo consentimiento informado de
cada paciente para este estudio. Este estudio
se llevó a cabo siguiendo los postulados de la
Declaración de Helsinki.
El criterio de inclusión fue el edema ma-cular
secundario OVR de tipo no isquémico
de menos de un mes de evolución.
Los criterios de exclusión fueron un trata-miento
previo y más de un mes de evolución,
tiempo de seguimiento menos de 6 meses y
glaucoma o hipertensión ocular en el grupo de
tratamiento con el implante de dexametasona.
En el preoperatorio todos los pacientes
fueron sometidos a valoración de la MAVC,
medida con el optotipo de Snellen y rejilla de
Amsler para detectar metamorfopsia. Tam-bién
se sometieron a exámen con la lámpa-ra
de hendidura, valoración del fondo de ojo
bajo medriasis, medición de PIO con tonó-metro
de (Goldmann). Se realizó Tomografía
de coherencia óptica de segmento posterior
con el tomógrafo Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss
Meditec, Dublin, CA) y angiografia retiniana
con fluoresceína.
Los pacientes en el grupo de Ranibizumab
fueron retratados según los siguientes crite-rios
de retratamiento: si la MAVC fue peor
al mes acompañada con edema macular, en
los casos de persistencia o empeoramiento
del edema macular sin mejorar la MAVC. En
cualquier caso, el intervalo entre 2 dosis no
fue inferior a 1 mes, mientras los pacientes en
el grupo de implante de dexametasona fueron
retratados en casos que la MAVC a los 4 me-ses
fue peor con persistencia o empeoramien-to
del edema macular
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Las intervenciones fueron realizadas bajo
anestesia tópica, los pacientes fueron tratados
con Exocin colirio durante 5 días antes y des-pués
de la intervención.
Todos los pacientes fueron sometidos a se-guimiento
postoperatorio en el día 1, 1 sema-na,
luego seguimiento mensual. Se registraron
las siguientes variables después de la cirugía:
MAVC a los 6 meses, grosor macular central
a los 6 meses, presión intraocular durante el
seguimiento y necesidad de retratamiento.
DALOUL A, et al.
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EL ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico se realizó con el
programa SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago,
Illinois, EE.UU.). Se utilizó la prueba de
Kolmogorov-Smirnov para comprobar la dis-tribución
normal de las variables continuas.
Se utilizó la prueba t no pareado comparar la
MAVC y el grosor macular. Las diferencias
con un valor de p <0,05 fueron consideradas
estadísticamente significativas.
RESULTADOS
Se incluyeron en este estudio 40 ojos de
cuarenta pacientes, la edad media de los pa-cientes
fue de 64,25±11años, 24 de los pa-cientes
eran hombres y 16 mujeres.
En el grupo de tratamiento con Ranibizumab
la MAVC mejoró de 0,49±0,26 a 0,68±0,27 a
los 6 meses después del tratamiento.
En el grupo de tratamiento con Ranibizu-mab
el grosor macular medido por OCT se
redujo de 488±117 micras a 334±84 micras a
los 6 meses.
En el grupo de tratamiento con implan-te
de dexametasona la MAVC mejoró de
0,31±0,21 a 0,45±0,28 6 meses después del
tratamiento.
En el grupo de tratamiento con implante
de dexametasona el grosor macular medi-do
por OCT se redujo de 499±139 micras a
370±111 micras a los 6 meses.
No hubo diferencias estadísticamente sig-nificativas
entre los dos grupos del tratamien-to
comparando la MAVC y el grosor macular
antes y a los 6 meses del tratamiento (gráfi-cos
1 y 2).
No hubo aumento de la presión intraocular
en el grupo de tratamiento con Ranibizumab
mientras 4 (20%) pacientes en el grupo de
implante de dexametasona tuvieron aumento
de PIO que fue controlado medicamente.
No hubo casos de endoftalmitis, despren-dimiento
de retina y hemorragia vítrea en am-bos
grupos.
6 (30%) pacientes necesitaron solo una
inyección de Ranibizumab mientras los 70%
restantes necesitaron más de una inyección.
5 pacientes necesitaron dos, 4 pacientes ne-cesitaron
4, 3 pacientes necesitaron 3 y 2 pa-cientes
necesitaron 4 inyecciones durante el
seguimiento.
12 (60%) pacientes necesitaron solo una
inyección de implante de dexametasona, el
resto de los pacientes necesitaron dos inyec-ciones
durante el seguimiento.
DISCUSIÓN
La eficacia y seguridad de los implantes
de dexametasona intravitreos (Ozurdex®)
y de las inyecciones de Ranibizumab (LU-CENTIS
®) han sido evaluados en muchos es-tudios
(9-12). En los ensayos clínicos (9,10),
la pauta de tratamiento con Ranibizumab en
el edema macular secundario a OVR ha sido
realizada mediante inyecciones mensuales
fijas durante los 6 primeros meses, pasando
posteriormente a realizar tratamiento a de-manda,
también conocido como tratamiento
PRN (pro re nata). Sin embargo, en la prácti-ca
clínica y así consta en la ficha técnica del
fármaco aprobada por la EMA, con el fin de
evitar en algunos casos un sobretratamiento
innecesario, se ha propuesto una pauta con
dosis mensuales continuas hasta que se esta-bilice
la AV. No obstante, otra pauta utilizada
Fig. 1: El grafico
demuestra la
mejoría de la
MAVC después del
tratmiento.
Fig. 2: El grafico
demuestra la
disminución del
grosor macular en
ambos grupos de
tratamiento.
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habitualmente en la práctica clínica es reali-zar
un tratamiento con una fase de carga de 3
inyecciones mensuales consecutivas seguida
de tratamiento PRN (1).
Un tema controvertido y aun no resuelto
es si se debe eliminar o no todo el fluido intra
y subrretiniano y se necesita más investiga-ción
para saber el beneficio de utilizar una
fase de carga. En nuestro estudio notamos
que hay casos que mejoran con solo una in-yección.
Los datos en relación con el perfil de se-guridad
del implante de dexametasona en
otros estudios (12,13) mostraron una baja
proporción de hipertensión ocular pero con
tendencia a la disminución de las cifras de
PIO a lo largo del periodo de seguimiento,
especialmente cuando se instauro tratamien-to
topico antiglaucomatoso, y esto coincide
con lo que observamos en nuestro estudio en
el grupo del implante de dexametasona dado
que notamos aumento de presión intraocular
en cuatro casos que fueron controlados me-dicamente
sin necesidad de intervención qui-rúrgica
para bajar la presión. Por otro lado,
no hemos encontrado ninguna complicación
grave (endoftalmitis, desprendimiento de re-tina
o hemorragia de vítreo).
En este estudio notamos mejoría significa-tiva
en la MAVC en cada grupo, comparando
la inicial con la obtenida a los 6 meses del
tratamiento (grafico1), comparando los resul-tados
obtenidos de la MAVC a los 6 meses
del tratamiento entre los ambos grupos no en-contramos
diferencias estadísticamente signi-ficativas
(p<0,001).
Mayer (14) en su estudio de 112 pa-cientes
no encontró diferencia entre ambos
tratamiento y esto coincide con neustro re-sultados
sin embargo, notaron en el grupo
del implante de dexametasona tendencia a
mejorar la agudeza visual en el edema cau-sado
por oclusión central, mientras que en el
edema causado por oclusión de rama la ten-dencia
a mejorar la MAVC fue en el grupo
de Ranibizumab.
En respecto al grosor macular notamos
también disminución evidente en cada grupo
antes y después del tratamiento (gráfico 2),
sin embargo, comparando los resultados entre
los ambos grupos no encontramos diferencias
estadísticamente significativas (p<0,001), y
estos resultados son similares a los publica-dos
(10-13).
Según los resultados obtenidos en nuestro
estudio podemos decir que ambos fármacos
Ranibizumab y la dexametasona de lenta li-beración
tienen la misma eficacia al nivel de
la MAVC y la anatomía macular, sobre todo
el grosor macular. También podemos concluir
que dichos fármacos se pueden considerar de
primera elección en el tratamiento del edema
macular secundario a las oclusiones.
Sin duda el efecto secundario del implan-te
de dexametasona del aumento de presión
intraocular es uno de los factores más impor-tantes
para la toma de una decisión respecto
al tratamiento.
La frecuencia del retratamiento fue fran-camente
más elevada cuando se utiliza Rani-bizumab
y esto se puede considerar una de las
ventajas del implante de dexametasona, así el
ultimo puede ser adecuado en ojos vitrecto-mizados.
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