Perfluorocarbonos líquidos (PFCLs): oculotoxicidad. Liquid perfluorocarbons (PFCL): Oculotoxicity

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2016; 27: 8-10 REVISIÓN
Perfluorocarbonos líquidos (PFCLs):
oculotoxicidad
Liquid perfluorocarbons (PFCL): Oculotoxicity
SERRANO GARCÍA MA1, SÁNCHEZ GARCÍA M1
1 Servicio Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias.
Los perfluorocarbonos líquidos (PFCLs)
presentan utilidades en diferentes áreas médi-cas.
Los primeros usos fueron en oxigenote-rapia
(1966). En oftalmología, y más concre-tamente
en retina, el primer trabajo publicado
fue el de Haidt SJ en 1982, a los que siguieron
otras publicaciones de Miyamoto en 1984 y
de Zimerman, en ese mismo año. Aquellos
trabajos proponían los PFCLs como sustitu-tivos
del vítreo. El primer autor que los usa
como herramienta perquirúgica es Stanley
Chang, en 1987. Cronológicamente, se pue-den
considerar los primeros años noventa,
como la época en que el empleo de los PFCLs
se extiende entre los retinólogos.
Tras múltiples estudios químicos y citoló-gicos,
es el Perfluorodecaline, el primero que
obtiene la autorización por parte de la FDA.
En aquellos años, mi amigo el Dr. Angel Re-gueras,
recientemente fallecido, fue el que
me señaló las ventajas de los PFCLs. Durante
años, los dos comprábamos perfluorodecaline
en frascos industriales, lo pasábamos por fil-tros
y los empleábamos en las cirugías de des-prendimiento.
No recuerdo problemas, y si el
importante avance que la llegada de los PFCLs
significó en la cirugía retinovítrea. Años des-pués,
tras la aparición de los PFCLs comercia-les
para cirugía ocular, dejamos de usar esta
vía mucho más barata, pero más insegura.
La indicación inicial propuesta por el Stan-ley
Chang, de uso de los PFCLs en desgarros
gigantes, se ha expandido y aunque existen
variaciones según las diferentes escuelas (las
sajonas los usan menos), en la actualidad sus
indicaciones se podrían resumir en:
1.º DR: Protección de máculas en riesgo
de desprenderse durante las maniobras per-quirúrgicas.
2.º DR: Drenaje del LSR y reaplicación
retiniana.
3.º Lentes subluxadas y cuerpos extraños:
Protección macular durante las maniobras de
extracción.
4.º Lentes y/o complejos lenticulosacula-res:
Maniobras de reflotamiento.
5.º Hemorragia coroideas: Estabilización
de la cavidad vítrea para drenaje escleral.
6.º Traumatismos severos.
7.º Tamponador de duración corta (menor
a dos semanas) en casos de DR muy severos.
Los perfluorocarbonos (PFCLs) son com-puestos
sintéticos fluorados análogos a los
hidrocarbonos pero que contienen exclusiva-mente
átomos de carbono y de flúor. Esta sus-titución
del hidrogeno por flúor genera cam-bios
en sus propiedades físicas y químicas.
Según la longitud de la cadena del per-fluorocarbono,
los PFCLs se dividen en los
de cadena corta o larga, variando así sus pro-piedades
y usos. Los primeros se presentan
como gases expansibles, utilizándose como
taponadores postquirúrgicos. Los de cadena
larga, (perfluorooctanos), se presentan en for-ma
líquida, empleándose como instrumentos
perquirúrgicos en las reaplicaciones retinia-nas,
los reflotamientos de complejos lenticulo
saculares y algunos casos de severos trauma-tismos
oculares. La fórmula química de los
perfluorooctanos (C8F8) está constituida por
ocho átomos de carbono unidos a átomos de
fluor.
Se presentan como líquido incoloro, ino-doro
e inerte desde un punto de vista bioló-gico.
Sus principales valores son: peso mo-lecular
de 438 g/ml, alta densidad específica
de 1,76 (entre 1,6 y 2,1) tensión superficial
de (dina/cm a 25º%) de 14 e índice de refrac-
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ción 1,27, algo inferior a la solución salina.
La viscosidad es baja (centistoquinas a 25°)
de 0,8, lo que permite un fácil manejo en el
momento de inyectar y extraer. Al mismo
tiempo, el alto punto de ebullición permite el
uso de láseres perquirúrgicios bajo PFCLs sin
riesgo de vaporización, ni de absorción de las
longitudes de ondas habituales (488-810 nm).
Poseen una tensión superficial baja pero una
interfacial alta. Esta propiedad disminuye la
posibilidad de migración subretiniana y favo-rece
la formación de una única burbuja.
Hemos señalado las utilidades de los
PFCLs, no obstante estos no están exentos
de potenciales complicaciones. Sobre estos
aspectos me quiero referir a continuación.
Los procesos adversos más conocidos se
pueden agrupar en alteraciones secundarias a
fenómenos de dispersión y a oculotoxicidad
(compresión retiniana y toxicidad química).
La dispersión ocurre en la superficie del
PFCL y esta favorecida por las turbulencias.
En la dispersión del PFCL se generan micro-gotitas
que al ser ingeridas por los macrófagos
favorecen la obstrucción del trabeculum y la
presencia de glaucoma secundario tras la ciru-gía
retinovítrea. También, dentro del proceso
dispersivo, existe el riesgo de que microbur-bujas
del PFCL pasen al espacio subretiniano.
Estas, bien toleradas, solo serán motivo de ex-tracción
cuando afecten al área macular.
En años recientes, la cirugía retinovítrea
ha reducido los calibres pasando del antiguo
20 gauge hasta calibres del 29 y se ha uni-versalizado
el uso de trocares. En esa fase
de tránsito, los procesos dispersivos con los
PFCLs volvieron a constituir un problema
dado que la reducción de los calibres y sobre
todo, el que los trocares, inicialmente no val-vulados,
lo favoreció.
En la actualidad, los trocares se modifica-ron
a valvulados y las microburbujas subreti-nianas
son infrecuentes, pero no excepciona-les,
más aún cuando los trocares valvulados
no son herméticos o pueden dejar de serlo al
deteriorarse en una cirugía larga.
Otro elemento a no olvidar, es que si usa-mos
calibres menores y pretendemos no pro-longar
el tiempo quirúrgico, la presión de in-fusión
tendrá que ser más alta, lo que también
favorece la agitación del PFCL (dispersión),
así como otras complicaciones a valorar
como son lesiones retinianas en el intercam-bio
a aire.
Volviendo a las turbulencias y el riesgo
de paso de burbujas al espacio subretiniano.
Existen dos acciones a evitar. Al indentar, si
el nivel de PFCL está cercano a la vía de infu-sión,
pueden pasar burbujas de PFCL a la vía
de llenado y al interrumpirse la indentación,
dichas burbujas saltan a la cavidad vítrea im-pulsadas
por la solución balanceada. Otras
veces, aunque el PFCL no haya entrado en la
vía, al eliminar bruscamente la indentación,
sobretodo en régimen de llenado automati-zado
por parte del equipo de vitrectomía, se
produce una recuperación rápida de la ten-sión
ocular y entrada abundante de líquido,
con incremento de las turbulencias y riesgo
de dispersión. Es bueno, adoptar medidas ac-tivas
para que esto no ocurra. Otra acción a
recomendar es que el llenado con PFCL no
supere el o los agujeros retinianos. Al llegar
ese nivel, es mejor realizar un intercambio a
aire, desecar la retina y si después se quiere,
se puede inyectar más PFCL superando en-tonces
los agujeros. Recordar que bajo aire, el
PFCL se puede mover pero no crea microbur-bujas,
mientras que bajo líquido, sí.
Pasemos a continuación a referirnos a
la oculotóxicidad secundaria a mecanismos
compresivos sobre la retina. Debemos co-menzar
señalando que estos pueden haberse
incrementados con la llegada a la era de ci-rugía
retinovítrea cerrada con trocares valvu-lados.
Por primera vez, estamos trabajando
en ojos de verdad estancos y la normopre-sión
perquirúrgica debe ser uno de nuestros
principales objetivos. Los actuales equipos
de vitrectomía precisan de mejoras que nos
permitan una normotensión perquirúrgica
eficiente y permanente. El proceso compresi-vo
tiene mayor importancia en pacientes con
papilas glaucomatosas, pequeñas y en retinas
envejecidas. Tomar como referencia de una
buena tensión peroperatoria, el que la arteria
central de la retina, lata o no lata, es un indi-cador
incorrecto. Es preciso recordar, que la
irrigación del nervio óptico se produce mayo-ritariamente
por las ciliares que conforman el
anillo de Zinn y como esta red no es visible,
carecemos de referencia de una posible isque-mia
papilar inducida durante una cirugía reti-novitrea,
sobre todo en las complejas, donde
la duración es un factor a tener en cuenta.
Volviendo a los PFCLs y la oculotóxicidad,
en este caso química hay indicios de cambios
histológicos inducidos. A su vez se han detec-
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tado cambios en la capa plexiforme externa y
en la ganglionar. Como procesos tardíos, se
han observado atrofias en el EPR, reducciones
de fibras nerviosas y afectaciones severas del
nervio óptico. Que estos procesos se incremen-ten
en la era de cirugía retinovítrea cerrada, es
un tema que trabajos futuros determinaran.
La oculotóxicidad retiniana del PFCL, pa-rece
estar más en relación con las impurezas
(hidrógeno, nitrógeno, derivados carboxíli-cos)
que con el producto en sí. En los PFCLs
sanitarios que adquirimos, el 99% es perfluo-rooctano
y el 1% impurezas. Los PFCL como
taponadores de corta duración, rara vez indu-cen
problemas. Si por accidente, se prolongan
en el tiempo, generan una reacción inflamato-ria
vehiculada por macrófagos. Eliminado el
PFCL, el proceso se normaliza.
Si nos referimos a la reciente crisis de
presunta oculotóxicidad por el uso del PFCL-ALAOCTA,
parece ser que el problema se ha
generado con las impurezas del producto, lo
que pudiera explicar las reacciones adversas.
Estas se concretan en:
– Necrosis retinianas, con o sin formacio-nes
de membranas y cordones por reacciones
fibroblásticas.
– Fibrosis y reducciones del espesor re-tiniano.
– Pseudoprocesos obstructivos vascula-res.
– Atrofias ópticas.
Aunque de forma remota, lo ocurrido tiene
alguna similitud a la oculotoxicidad generada
con los aminoglucósidos en cámara vítrea.
A nivel general, los PFCS se fabrican para
uso industrial para equipos de refrigeración
y extintores. Solo una pequeña cantidad, tras
realizar actuaciones específicas, es modifi-cada
y autorizada para uso médico, no solo
oftálmico.
Partiendo de esta realidad, los fabrican-tes
industriales de PFCs desconocen que una
pequeña parte de su producción, será dedica-da
a uso quirúrgico. Los fabricantes, pueden
modificar la calidad de su producción, sin
que para ellos tenga transcendencia a nivel
industrial, pero si, lo pudiera tener en el ám-bito
sanitario. Por tanto, aquí podría estar el
primer eslabón. Posteriormente, otro elemen-to
a considerar es la conservación del PFCL
por los diferentes adquirientes. Por último,
y este es el punto más destacado, cuando y
quien realiza los cambios y controles para la
transformación desde un producto industrial
en médico, y en este caso, oftálmico, donde
el estar en contacto con la retina, la tolerancia
a impurezas debe ser cero. Resumiendo, es
importante dónde y quién fabrica el PFCs, así
como que la molécula fabricada y facturada
tenga exactamente la misma composición de
perfluorooctano y de impurezas. En segundo
lugar, el comercial que lo adquiere, que des-pués
lo vende a otro, debe confirmar fecha de
fabricación y cuales han sido las condiciones
de almacenamiento. En tercer lugar, la em-presa
que transforma este producto industrial
en uno de uso médico oftálmico, debe realizar
este proceso, con el máximo rigor, partiendo
de unas normas que la Agencia Nacional de
Productos Sanitarios de cada país establece y
que posteriormente son la base para su vali-dación
en ese país y por ende, obtener el certi-ficado
CE, siendo automáticamente aceptado
en el resto de países europeos. En el caso con-creto
del PFCL ALA OCTA, los responsables
son la empresa implicada; ALAMEDCIS y la
Agencia Alemana de Productos Sanitarios.
Para las productos farmacéuticos, las re-glas
son estrictas y es la Agencia Europea
del Medicamento (AEM), como entidad
aglutinadora, la que valora y autoriza poste-riormente
su uso en Europa. Con respecto a
los productos sanitarios, la regla es diferen-te.
Son las agencias nacionales de productos
sanitarios, las que establecen los criterios y
requisitos para la validación de un producto.
Una vez realizado, la Certificación CE, es
casi una consecuencia.
Lo sucedido, nos debe recordar a los sa-nitarios
que debemos conocer que produc-to
usamos, quién lo fabrica y que estudios
lo avalan. Al mismo tiempo, si un producto
tiene algún indicio anómalo en su presenta-ción,
esterilización o comportamiento en el
momento inicial de la cirugía, debe ser auto-máticamente
sustituido. Nos consta, que esta
postura activa de prevención es respetada por
todos. Pero, aun cumpliendo estos medidas
cautelares, no estamos exentos de usar algo
inadecuado, si su aspecto externo es idéntico
a los que habitualmente empleamos. Por ello,
estamos indirectamente en manos de los fa-bricantes
y nuestra única salvaguarda es una
Agencia Europea de Productos Sanitarios efi-ciente
y eficaz.