Relación entre miodesopsias, fotopsias y el desprendimiento de vítreo posterior clínico y tomográfico. Relationship between myodesopsia, photopsia and clinical and tomographic posterior vitreous detachment

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 46-50 ARTÍCULO ORIGINAL
Relación entre miodesopsias,
fotopsias y el desprendimiento de
vítreo posterior clínico y tomográfico
Relationship between myodesopsia, photopsia
and clinical and tomographic posterior vitreous
detachment
HERNÁNDEZ MARRERO D1, SOLÉ GONZÁLEZ L1, ABREU GONZÁLEZ R2
RESUMEN
Objetivo: Conocer la relación clínica y tomográfica entre las miodesopsias, fotopsias y des-prendimiento
de vítreo posterior (DVP) en nuestro hospital.
Material y métodos: Estudio transversal descriptivo prospectivo de la población que acudió al
servicio de urgencias del HUNSC en un período de dos meses con clínica sugestiva de DVP
agudo mediante exploración oftalmológica completa y Cirrus HD-OCT.
Resultados: Del total de pacientes estudiados con clínica sugestiva (18), el 83,3% presentó
DVP por biomicroscopía y el 55,5% por OCT. Se encontró correlación clínica-tomográfica
en el 46,6% de los pacientes.
Conclusión: Existe una alta relación entre la clínica de miodesopsias y/o fotopsias y el ha-llazgo
de DVP en el fondo de ojo, si bien la OCT ofrece una utilidad limitada para el
diagnóstico agudo. Encontramos una baja correlación clínica-tomográfica del diagnóstico
de DVP agudo.
Palabras clave: Miodesopsias, fotopsias, desprendimiento de vítreo posterior, tomografía de
coherencia óptica.
ABSTRACT
Purpose: To study the relationship between myodesopsia, photopsia and clinical tomographic
posterior vitreous detachment (PVD) at our hospital.
Methods: Transversal descriptive and prospective study of the patients who came to the Emer-gency
Department of HUNSC in a two-month period with symptoms of acute PVD after
complete ophthalmological examination and Cirrus HD-OCT.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Tenerife.
1 Licenciado en Medicina.
2 Licenciado en Medicina. FEBO.
Correspondencia:
Rodrigo Abreu González
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ntra. Sra. de La Candelaria
Carretera Del Rosario, 145
38009 Santa Cruz de Tenerife
España
Relación entre miodesopsias, fotopsias y el desprendimiento de vítreo posterior clínico y tomográfico
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INTRODUCCIÓN
A lo largo de la vida el gel vítreo va per-diendo
su consistencia gelatinosa, así como
también la adhesión vitreorretiniana se debi-lita,
lo que resulta en una licuefacción y si-néresis
del mismo (1,2). Es este proceso de
separación del córtex posterior del vítreo de
la membrana limitante interna lo que se cono-ce
como desprendimiento de vítreo posterior
(DVP) (1,3).
El estado del vítreo puede ser difícil de
diagnosticar clínicamente (3). Es por ello
que las pruebas de imagen cobran especial
importancia para su estudio. Hasta ahora la
ecografía ha sido la técnica de imagen tradi-cional
para el estudio dinámico de la hialoi-des
posterior; sin embargo, el papel que juega
la tomografía de coherencia óptica (OCT) en
la evaluación del gel vítreo aún no está clara-mente
definido.
El propósito de este estudio ha sido deter-minar
de los pacientes que acuden con clínica
aguda de miodesopsias y/o fotopsias cuántos
de ellos presentan DVP a la exploración del
fondo de ojo, en cuántos de ellos es posible
observar alteraciones mediante OCT, y si
existe concordancia entre los hallazgos clíni-cos
y tomográficos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio transversal des-criptivo
prospectivo en el que la población
escogida fue aquella que acudió al servicio
de urgencias de oftalmología del HUNSC
con clínica de fotopsias y/o miodesopsias su-gerentes
de DVP agudo en al menos un ojo
durante un período de dos meses.
A todos los pacientes con esta sintoma-tología
se les hizo un estudio oftalmológico
completo que incluyó toma de agudeza visual
Results: From the total of 18 patients with related symptoms, 83% presented PVD in fundus
examination and 55.3% by OCT. Clinical and tomographic correlation was found in 46.6%
of patients.
Conclusions: There is high association between myodesopsia and/or photopsia and PVD fin-dings
in fundus examination, although OCT provides limited utility on acute diagnosis. We
report a poor correlation in the clinical and OCT findings in PVD acute diagnosis.
Key words: Myodesopsia, photopsia, posterior vitreous detachment, optical coherence tomo-graphy.
(AV), cálculo del equivalente esférico (EE),
evaluación del polo anterior en lámpara de
hendidura, toma de PIO y evaluación del polo
posterior en midriasis mediante lente de 22D.
A su vez se les realizó el correspondiente es-tudio
tomográficomediante SD-OCT Cirrus
(Carl ZeissMeditec ,Dublin, CA) utilizando
el protocolo de análisis cubo macular para la
realización de un barrido macular y un corte
en alta definición para la valoración con ma-yor
claridad de los detalles anatómicos.
Fueron excluidos del estudio pacientes
con opacidad de medios, vitrectomizados,
aquellos que a la exploración presentasen DR
y los que no se realizasen todas las pruebas.
RESULTADOS
Acudieron un total de 28 pacientes al ser-vicio
de urgencias de oftalmología refiriendo
clínica aguda compatible, de los cuales 18
(64,3%) cumplieron todos los criterios. De
estos 18 pacientes, 15 (83,3%) fueron diag-nosticados
de DVP por examen del fondo de
ojo, mientras que 10 (55,5%) lo fueron por
Fig .1: Resultados
desglosados del
estudio.
HERNÁNDEZ MARRERO D, et al.
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OCT. De los 15 pacientes con DVP diag-nosticado
por biomicroscopía,en 7 (46,6%)
se encontró correlación tomográfica (fig. 1).
La fuerza media de la señal de OCT fue de
7,22±2 sobre 10.
La mayoría de pacientes consultantes fue-ron
mujeres (61%), con una edad media de
59,3 años ±9,9 (tabla 1). El motivo de con-sulta
más frecuente fue el de miodesopsias
(67%), seguido por la combinación de fotop-sias
más miodesopsias (17%), de 1.89 días
de evolución de la clínica de media (tabla 1).
El 89% de los pacientes fueron fáquicos. La
mayoría presentó un equivalente esférico que
estaba incluido en el rango que va desde las
0 a las +3 D (63%), seguido del rango entre
las–3 D y 0 D (19%) (fig. 2). La agudeza vi-sual
media fue de 0,66±0,28 (tabla 1).
DISCUSIÓN
El cuerpo vítreo se encuentra adherido en
diversos puntos del globo ocular. Su unión
más firme la establece en lo que se conoce
como base vítrea de Salzmann, a nivel dela
pars plana. El área de Martegiani constituye
su anclaje más posterior, de consistencia me-nos
firme. Otras zonas de adherencia se en-cuentran
en la cápsula posterior del cristalino
formando el ligamento hialoideocapsular de
Wieger, en la mácula y a lo largo de los gran-des
vasos retinianos (4). Es la separación del
vítreo de la retina posterior a nivel del nervio
óptico lo que se conoce como desprendimien-to
del vítreo posterior (1,3).
La clínica más frecuente que refieren los
pacientes con DVP es la de miodesopsias
y/o fotopsias (2-4). Las moscas volantes son
opacidades vítreas que se mueven con el mo-vimiento
de los ojos y que dispersan la luz
incidente para emitir una sombra en la retina.
Los destellos de luces resultan de la tracción
de zonas vítreas adheridas y son más comu-nes
en el campo visual temporal periférico. 2
No obstante, la clínica descrita no es exclu-siva
del DVP, por lo que en nuestra prácti-ca
diaria debe de realizarse un diagnóstico
diferencial con otras patologías. Dentro de
las causas oculares que pueden producir mio-desopsias
conjuntamente con fotopsias desta-can,
además de la ya nombrada, el desgarro o
desprendimiento retiniano (DR) y la uveítis
posterior. Suelen referir predominantemente
miodesopsias los pacientes con hemovítreo
por retinopatía diabética proliferativa (RDP),
mientras que son más frecuentes las fotopsias
aisladas en la DMAE neovascular, ante esti-mulación
oculodigital y en los movimientos
oculares rápidos. Entre las causas no oculares
se encuentran tanto el aura migrañosa clásica
como la migraña acefálgica, patologías del
lóbulo occipital y la hipotensión postural, en-tre
otros (5).
A lo largo dela última década la OCT ha
ido cobrando mayor importancia en el estu-dio
de la interfasevitreorretiniana. Complica-ciones
tardías del DVP, tales como agujeros
maculares y membranas epirretinanas se han
ido documentando cada vez mejor (6). Sin
embargo, hay pocos estudios que evalúen la
relación clínica-tomográfica del momento
agudo del DVP, así como la utilidad de la
OCT en este momento concreto de la patolo-gía.
En nuestro estudio hemos encontrado un
mayor diagnóstico del DVP agudo por biomi-croscopía
que por OCT (83,3% vs. 55,5%),
así como una baja correlación clínica-tomo-gráfica
(<50%).
Una reciente revisión deKakehashi y cols.
clasificatomográficamente el DVP superficial
como ausencia o presencia de DVP superfi-cial.
Éste último es subclasificado como DVP
superficial sin contracción del córtex vítreo
posterior, DVP superficial con contracción
del córtex vítreo posterior y DVP superficial
periférico. A su vez, distinguen dos subtipos
Fig. 2: Rangos
del equivalente
esférico
observado.
Tabla 1.  Edad, días de evolución de la clínica y
agudeza visual
Edad
(años)
Evolución
(días)
Agudeza visual
(decimal)
Media 59,3 1,89 0,66
Desv. Típica 9,9 1,57 0,28
Mínima 35 1 0,2
Máximo 75 6 1
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del DVP superficial sin contracción del cór-tex:
el DVP superficial relacionado con la
edad y el DVP perifoveal asociado con agu-jero
macular. Con ello los autores pretenden
predecir el pronóstico y determinar si el pa-ciente
requerirá cirugía vitreorretiniana en
muchas de las enfermedades correspondien-tes
(7). Sin embargo, la inclusión del DVP
completo en una clasificación tomográfica
resulta difícil de realizar, tal y como ya lo re-flejó
Uchinoy colaboradores en su definición
como estadío 4 de la clasificación por OCT
del DVP, en el que el DVP completo se iden-tificó
por biomicroscopía y no por OCT, debi-do
a las limitaciones técnicas instrumentales
(8). Es por ello que, de igual manera, el DVP
completo en nuestro estudio fue diagnostica-do
mediante visualización del anillo de Weiss
en la lámpara de hendidura, pues aunque en
algunos casos fue posible la identificación de
la separación completa de la hialoides poste-rior
a lo largo del trayecto papilomacular, no
siempre fue así.
El hallazgo de DVP completo se ha corre-lacionado
con edad avanzada, error refractivo
miópico, sexo femenino y cirugía de catara-tas
(9,10). Resultados similares al nuestro en
cuanto al equivalente esférico mostró LeiS-hao
y colaboradores en un estudio realizado
en el que analizaron 3.468 individuos, y en
el que encontraron una prevalencia más alta
de error refractivo hipermétrope en pacientes
con DVP incompleto (3), no siendo así en el
completo. Resulta llamativo en nuestro caso
el gran porcentaje de pacientes fáquicos con
DVP (89%), cuyo hallazgo no sabemos ex-plicar.
Aunque la incidencia de desgarros retinia-nos
descritos según un metanálisis en pacien-tes
con DVP sintomático es del 8,2% (11), en
nuestro estudio no encontramos ningún caso,
si bien es cierto quela muestra fue limitada.
Desgarros retinianos a posteriori ocurren más
frecuentemente en ojos con hemorragias ví-trea
o retiniana, degeneraciones lattice, en
caso de nuevas miodesopsias y disminución
subjetiva de agudeza visual. Es por ello que
se recomienda un examen detallado del vítreo
en el momento del DVP y un seguimiento
estrecho en pacientes con las características
descritas y en individuos jóvenes (6).
Con respecto a nuestro estudio éste pre-sentó
limitaciones, tales como un tama-ño
muestral limitado y la no realización de
control ecográfico de los hallazgos clínicos.
A pesar de los pocos estudios publicados al
respecto, existen controversias acerca de la
utilidad de la OCT como prueba diagnóstica
para el DVP agudo. Según nuestro estudio,
el 64,3% de los pacientes que acudieron con
clínica sugestiva, presentaron efectivamente
DVP, ya fuese diagnosticado de manera clí-nica
o tomográfica. Se observó, además, una
baja correlación diagnóstica del DVP agudo
por biomicroscopía y por OCT (<50%).
Existen pocos trabajos publicados simila-res
al nuestro. Kicová et al. (1) realizaron un
estudio en el que evaluaron el DVP mediante
comparación biomicroscópica, ultrasonográ-fica
y tomográfica de los hallazgos quirúr-gicos
por cromodisección. En él los autores
determinaron que la ecografía y los hallazgos
clínicos por fondo de ojo, aun siendo opera-dor-
dependientes, son los mejores métodos
para la detección del DVP, y que, por el con-trario,
el estudio tomográfico mediante OCT
III Stratus® (Carl ZeissMeditec Inc.) aunque
objetiva, sólo permitió en algunos casos di-ferenciar
claramente las estructuras prerre-tinianas.
El ratio de validez encontrado para
la valoración del estado del córtex del vítreo
posterior fue del 83% para la ecografía, 76%
para la biomicroscopía y 12,5% para la OCT.
Resultados diferentes muestran Mojana F.
et al (12) en su estudio utilizando dos versio-nes
de OCT combinada con SLO: OCT SLO
(software versión 1.66; OpkoInstrumentation,
USA) ySprectralis HRA + OCT (Heidelberg
Engineering, Germany). En él de muestran
una alta correlación entre el diagnóstico de
DVP completo agudo por examen clínico y
por OCT.Exponen asimismo que la detección
del DVP parcial por SD-OCT/SLO es mayor
que por biomicroscopía.
Basándonos en los hallazgos de nuestro
estudio, encontramos una utilidad limitada de
la OCT para el diagnóstico del DVP agudo;
sin embargo, harán falta más estudios para
sacar conclusiones más determinantes.
CONCLUSIONES
Tal y como ya ha sido descrito en la litera-tura,
la clínica de miodesopsias y/o fotopsias
es altamente sugestiva de DVP agudo, encon-trando
en nuestro estudio una alta relación en-tre
la citada clínica y el diagnóstico de DVP,
HERNÁNDEZ MARRERO D, et al.
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ya fuese por biomicroscopía o tomográfica-mente.
Salvo que hubiese algún otro signo/
síntoma sugerente de patología subyacente,
según nuestros hallazgos no resulta recomen-dable
realizar un estudio por OCT de manera
rutinaria en estos casos.
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