Encuesta para detectar patrones de práctica clínica real en el manejo del paciente con edema macular diabético = A survey to detect real life practice pattern in diabetic macular edema management

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2015; 26: 25-31 ARTÍCULO ORIGINAL
Encuesta para detectar patrones
de práctica clínica real en el manejo
del paciente con edema macular
diabético
A survey to detect real life practice pattern in
diabetic macular edema management
ABREU GONZÁLEZ R1, ABREU REYES P1
RESUMEN
Objetivo: Definir el patrón de práctica clínica real en el manejo del paciente con edema macu-lar
diabético (EMD).
Métodos: Se realizó una encuesta durante el transcurso de las VI Jornadas Vítreo-Retina Cana-rias
(22 de noviembre de 2014 en el Puerto de La Cruz - Tenerife) a los asistentes, la cual fue
contestada por un sistema de televoto, recogiéndose los resultados en tiempo real mediante
un sistema informático.
Resultados: Se realizaron un total de 24 preguntas, participando un total de 68 asistentes. La
media de participantes por pregunta es de 42 [rango 21-65], obteniendo un acuerdo de más
de un 50% de los asistentes en 10 de las respuestas y superior al 80% en tres de éstas.
Conclusiones: El patrón de práctica clínica real sobre el manejo del paciente con edema ma-cular
diabético, en la Comunidad Autónoma Canaria está próximo al estándar de calidad en
el momento presente.
Palabras clave: Encuesta, patrón, práctica clínica real, edema macular diabético.
SUMMARY
Purpose: To detect real life practice pattern in diabetic macular edema management
Methods: A survey was performed among doctors attending to the VI Jornadas Vítreo-Retina
Canarias (November 22nd of 2014 at Puerto de La Cruz - Tenerife).
Results: A total of 24 questions were asked to 68 participants. The average answers per ques-tion
was 42 [range 21-65], with a 50% of agreement in 10 of the answers and over 80% in
3 of them.
1 Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Tenerife.
Correspondencia:
Dr. Rodrigo Abreu González
Servicio de Oftalmología.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de La Candelaria.
Carretera Del Rosario, 145
38009 Santa Cruz De Tenerife
España
ABREU GONZÁLEZ R, et al.
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INTRODUCCIÓN
El edema macular diabético es la causa
más prevalente de deterioro visual en pacien-tes
con diabetes (1), siendo la prevalencia
aproximada, de un 7% en los pacientes dia-béticos
(2).
La constante actualización tecnológica y
terapéutica obliga a los especialista a ir modifi-cando
su práctica clínica habitual con el fin de
adecuarla a las nuevas recomendaciones (3).
El objetivo de este trabajo es definir los
patrones de práctica clínica relacionados con
el manejo, en práctica clínica real, del pa-ciente
con EMD en la Comunidad Autónoma
Canaria.
MÉTODO
Se realizó una encuesta durante el trans-curso
de las VI Jornadas Vítreo-Retina Cana-rias
(22 de noviembre de 2014 en el Puerto
de La Cruz - Tenerife) a los asistentes, la cual
fue contestada por un sistema de televoto, re-cogiéndose
los resultados en tiempo real me-diante
un sistema informático.
La temática de las pregunta se basó en: as-pectos
organizativos de los servicios de oftal-mología
en lo que al manejo de la patología
macular vascular se refiere, práctica clínica
habitual, tanto diagnóstica como terapéutica,
en la retinopatía diabética y el edema macu-lar
diabético. La encuesta se compuso de 24
preguntas (2 sobre filiación, 2 sobre aspectos
organizativos, 2 sobre el programa Retisalud
y 18 sobre práctica clínica) (tabla 1).
RESULTADOS
A lo largo de la encuesta participaron un
total de 68 asistentes, siendo la media de par-ticipantes
por pregunta de 42 (rango 21-65).
El grupo más numeroso el de oftalmólogos
con más de 10 años de experiencia con un
46,15% y el menor el de residentes con un
16,92% (fig. 1). La actividad oftalmológica
principal de los asistentes se dividió en: oftal-mología
general (41,94%), segmento poste-rior
(41,94%), segmento anterior (16,13%) y
estrabología párpados (0%) (fig. 2).
A continuación se muestran las preguntas
componentes de la encuesta, las opciones de
respuesta y el porcentaje y número de partici-pantes
en cada una de ellas.
Aspectos organizativos
– El principal problema en la organización
de mi consulta/servicio en el manejo de pacien-tes
con patología macular vascular (DMAE,
OVR, RD/EMD, etc.) consiste en (n=21):
1. Gestión de las consultas/revisiones/
pruebas de imagen: 9,52% (2).
2. Gestión de los tratamientos intraví-treos:
4,76% (1).
3. Respuestas 1 y 2:57,14% (12).
4. No tengo problemas organizativos:
28,57% (6).
– De existir un problema organizativo, la
solución consistiría en (n=21):
Conclusions: Real life practice pattern in diabetic macular edema management in the Canary
Islands is nowadays close to the quality standard pattern.
Keywords: Survey, pattern, real life practice, diabetic macular edema.
Fig. 1:
Distribución de
los participantes
de la encuesta
según su situación
profesional.
Figura 2:
Distribución de
los participantes
en la encuesta
según a su
principal
subespecialidad
oftalmológica.
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1. Incrementar el personal auxiliar/enfer-mería/
médico: 9,52% (2).
2. Mejora/incorporación de nuevas tec-nologías:
0% (0).
3. Optimización/mejora del funciona-miento
del servicio9,52% (2).
4. Respuestas 1 y 2: 23,81% (5).
5. Todas: 57,14% (12).
Programa Retisalud
– Mi valoración respecto al funciona-miento
del programa Retisalud (screening
RD) es (n=35):
1. Muy baja: 8,57% (3).
2. Baja:17,14% (6).
3. Buena: 57,14% (20).
4. Muy buena: 17,14% (6).
– El programa Retisalud es útil en
(n=36):
1. Sólo pacientes diabéticos: 25% (9).
2. Toda la patología macular: 2,78% (1).
3. Como consulta de screening oftalmo-lógico:
13,89% (5).
4. Respuestas 1 y 2: 22,22% (8).
5. Respuestas 1, 2 y 3: 36,11% (13).
CONTROL METABÓLICO
– Suelo solicitar, en algún momento, a
mis pacientes diabéticos analíticas (HbA1c)
Tabla 1: Relación de preguntas que componen la encuesta realizada
N.º ENUNCIADO
1 Mi situación profesional es:
2 Mi principal actividad dentro de la oftalmología se desarrolla en:
3 El principal problema en la organización de mi consulta/servicio en el manejo de pacientes con patolo-gía
macular vascular (DMAE, OVR, RD/EMD, etc) consiste en:
4 De existir un problema organizativo, la solución consistiría en:
5 Mi valoración respecto al funcionamiento del programa Retisalud (screening RD) es:
6 El programa Retisalud es útil en:
7 Suelo solicitar, en algún momento, a mis pacientes diabéticos analíticas (HbA1c) y/o consulta con el
endocrinólogo/médico atención primaria:
8 Inicio el tratamiento intravítreo al paciente con EMD si su control metabólico (HbA1c) es:
9 Mi principal indicación de AGF en un paciente con EMD es:
10 El parámetro/s que más me influyen a la hora de iniciar el tratamiento de un paciente con EMD con
afectación central es/son:
11 Considero que la prueba de imagen más importante en el manejo del paciente con EMD es:
12 Indico la realización de una OCT a un paciente con EMD:
13 Considero la utilidad de las imágenes de campo amplio (retinografía/AGF):
14 Si pudiera, realizaría angiografías de campo amplio, en vez de AGF estándar en el manejo con mis
pacientes con RD/EMD:
15 Realizo rejilla macular con láser para el edema macular diabético:
16 Combino fotocoagulación láser con tratamiento anti-vegf/corticoides intravítreos:
17 ¿Considera el tratamiento con corticoides de primera elección en pacientes con edema macular diabé-tico
con afectación central?:
18 En mi opinión, a los efectos secundarios oculares producidos por los corticoides intravítreos (incremen-to
PIO, cataratas) les doy la siguiente importancia:
19 Realizo tratamiento con anti-vegf y/o corticoides antes de la cirugía en un paciente con edema macular
diabético traccional:
20 Utilizo anti-vegf previo a la VPP en un paciente con RDP:
21 Los fármacos anti-vegf son mi primera elección en edema macular diabético con afectación central:
22 Considero que hay/pueden haber diferencias en la eficacia de los diferentes fármacos anti-vegf como
tratamiento para el EMD:
23 Realizo profilaxis antibiótica tras las inyecciones de anti-vegf:
24 Realizo inyecciones intravítreas de anti-vegf bilaterales simultáneas
ABREU GONZÁLEZ R, et al.
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y/o consulta con el endocrinólogo/médico
atención primaria (n=34):
1. Más de una vez al año: 17,65% (6).
2. Por lo menos una vez al año: 20,59% (7).
3. Según las características del paciente:
44,12% (15).
4. Casi nunca: 11,76% (4).
5. Nunca: 5,88% (2).
– Inicio el tratamiento intravítreo al pa-ciente
con EMD si su control metabólico
(HbA1c) es (n=34):
1. <6 %: 0% (0).
2. 6-8 %: 8,82% (3).
3. >8 %: 2,94% (1).
4. No me influye la HbA1c en el inicio
del tratamiento: 88,24% (30).
Angiografía fluoresceínica
– Mi principal indicación de AGF en un
paciente con EMD es (n=42):
1. Cuando se diagnostica por primera
vez: 23,81% (10).
2. De forma regular a lo largo de su evo-lución:
23,81% (10).
3. Antes de iniciar tratamiento intraví-treo:
4,76% (2).
4. Antes de iniciar tratamiento con FCG
Láser: 35,71% (n=15).
5. No suelo solicitar AGF: 11,90% (5).
– El parámetro/s que más me influyen
a la hora de iniciar el tratamiento de un pa-ciente
con EMD con afectación central es/son
(n=47):
1. Agudeza visual: 6,38% (3).
2. OCT: 17,02% (8).
3. Hiperfluorescencia en AGF: 4,26% (2).
4. Agudeza visual y OCT: 65,96% (31).
5. Agudeza visual e hiperfluorescencia en
AGF: 6,38% (3).
Tomografía de coherencia óptica
– Considero que la prueba de imagen
más importante en el manejo del paciente con
EMD es (n=48):
1. Retinografía: 2,08% (1).
2. OCT: 89,58% (43).
3. Angiografía fluoresceína: 8,33% (4).
4. Angiografía verde indocianina: 0% (0).
– Indico la realización de una OCT a un
paciente con EMD (n=47):
1. Sólo en el momento del diagnóstico:
2,13% (1).
2. En cada visita que realiza el paciente:
89,36% (42).
3. Sólo tras una inyección intravítrea:
4,26% (2).
4. A veces: 4,26% (2).
5. Pocas veces: 0% (0).
Imágenes de campo amplio
– Considero la utilidad de las imágenes
de campo amplio (retinografía/AGF) (n=45):
1. Muy baja: 2,22% (1).
2. Baja: 11,11% (5).
3. Alta: 66,67% (30).
4. Muy alta: 20% (9).
– Si pudiera, realizaría angiografías de cam-po
amplio, en vez de AGF estándar en el mane-jo
con mis pacientes con RD/EMD (n=46):
1. Siempre: 36,96% (17).
2. Casi siempre: 26,09% (12).
3. En casos seleccionados: 36,96% (17).
4. Nunca: 0% (0).
Fotocoagulación láser
– Realizo rejilla macular con láser para el
edema macular diabético (n=42):
1. Siempre: 2,38% (1).
2. Casi siempre: 11,90% (5).
3. En casos seleccionados: 69,05% (29).
4. Nunca: 16,67% (7).
– Combino fotocoagulación láser con
tratamiento anti-vegf/corticoides intravítreos
(n=47):
1. Siempre: 0% (0).
2. Casi siempre: 21,28% (10).
3. En casos seleccionados: 78,72% (37).
4. Nunca: 0% (0).
Corticoides intravítreos
– ¿Considera el tratamiento con corticoi-des
de primera elección en pacientes con ede-ma
macular diabético con afectación central?
(n=46):
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1. Sí: 15,22% (7).
2. No: 54,35% (25).
3. Sólo en pseudofáquicos y/o vitrecto-mizados:
26,09% (12).
4. Se lo ofrezco al paciente y es el pacien-te
quien toma la decisión: 4,35% (2).
– En mi opinión, a los efectos secunda-rios
oculares producidos por los corticoides
intravítreos (incremento PIO, cataratas) les
doy la siguiente importancia (n=55):
1. Muy poca: 1,82% (1).
2. Poca: 21,82% (12).
3. Alta: 58,18% (32).
4. Muy alta: 18,18% (10).
Vitrectomía en el paciente diabético
– Realizo tratamiento con anti-vegf y/o cor-ticoides
antes de la cirugía en un paciente con
edema macular diabético traccional (n=35):
1. Nunca: 20% (7).
2. Casi nunca: 28,57% (10).
3. A veces: 31,43% (11).
4. Casi siempre: 14,29% (5).
5. Siempre: 5,71% (2).
– Utilizo anti-vegf previo a la vitrectomía
en un paciente con RDP (n=46):
1. Nunca: 2,17% (1).
2. Casi nunca: 4,35% (2).
3. A veces: 23,91% (11).
4. Casi siempre: 39,13% (18).
5. Siempre: 30,43% (14).
Fármacos anti-vegf
– Los fármacos anti-vegf son mi prime-ra
elección en edema macular diabético con
afectación central (n=48):
1. Nunca: 2,08% (1).
2. Casi nunca: 0% (0).
3. A veces: 10,42% (5).
4. Casi siempre: 39,58% (19).
5. Siempre: 47,92% (23).
– Considero que hay/pueden haber dife-rencias
en la eficacia de los diferentes anti-vegf
como tratamiento para el EMD (n=49):
1. Sí: 44,90% (22).
2. No: 22,45% (11).
3. No estoy seguro: 32,65% (16).
Inyecciones intravítreas
– Realizo profilaxis antibiótica tras las in-yecciones
de anti-vegf (n=54):
1. Sí, porque creo que es necesaria:
33,33% (18).
2. Sí, pero creo que no es necesario: 50%
(27).
3. No, porque creo que no es necesario:
14,81% (8).
4. No, pero creo que es necesario: 1,85%
(1).
– Realizo inyecciones intravítreas de an-ti-
vegf bilaterales simultáneas (n=46):
1. No: 39,13% (18).
2. No, pero me lo planteo: 23,91% (11).
3. Sí, en casos seleccionados: 21,74%
(10).
4. Sí, de forma habitual: 15,22% (7).
DISCUSIÓN
A nuestro conocimiento, esta encuesta de
práctica clínica es la primera realizada en la
Comunidad Autónoma Canaria y a nivel na-cional
referente al manejo clínico y terapéuti-co
del edema macular diabético (EMD).
Uno de las principales problemas de las
encuestas con invitación a través de correo o
web, es el bajo porcentaje de respuestas que
se suelen obtener. Sin embargo el hecho de
haber realizado nuestra encuesta en direc-to,
utilizando un sistema de televoto, nos ha
permitido un porcentaje medio de respuestas
alto.
Si consideramos las respuestas de la en-cuesta
con una votación igual o mayor a 50%
de los participantes, a modo de obtener perfil
de patrón de conducta clínica en el oftalmólo-go
canario, podríamos considerar que:
– Su principal problema organizativo
consiste en la gestión de consultas, pruebas
diagnósticas y tratamientos intravítreos.
– La solución a sus problemas organizati-vos
pasaría por: el incremento de personal, la
mejora de la tecnología diagnóstica y la op-timización
del funcionamiento del Servicio.
– Tiene una buena valoración del pro-grama
de cribado de la retinopatía diabética
Retisalud.
– No le influye la hemoglobina glicosila-da
(HbA1c), como marcador del control me-
ABREU GONZÁLEZ R, et al.
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tabólico, a la hora de comenzar el tratamiento
intravítreo de un paciente con EMD.
– Las pruebas que más le influyen a la
hora de iniciar el tratamiento a un paciente
con EMD y afectación central son la agudeza
visual y la OCT.
– Considera que la prueba de imagen más
importante en el manejo del paciente con
EMD es la OCT, indicándola en cada visita
que realiza el paciente.
– Considera alta la utilidad de las imáge-nes
de campo amplio en esta patología.
– La fotocoagulación láser mediante re-jilla
macular en pacientes con EMD, al igual
que la combinación de láser y tratamientos
intravítreos se realiza en casos seleccionados.
– No opta por el uso de corticoides como
tratamiento de primera elección en pacientes
con EMD de afectación central, valorando la
importancia de los efectos secundarios ocula-res
más frecuentes de los mismos (incremen-to
presión intraocular y cataratas) como alta.
– Realiza profilaxis antibiótica tópica tras
las inyecciones intravítreas de anti-vegf, aun-que
cree que nos es necesaria.
Sólo en tres de las preguntas se obtuvo una
respuesta que superara el 80% de acuerdo en-tre
los participantes, y éstas se refirieron a: la
no influencia del grado de HbA1c a la hora de
iniciar tratamiento intravítreo para el EMD,
considerar la OCT como la prueba más im-portante
en el manejo del paciente con EMD,
la cuál se realiza en cada una de las visitas.
Es difícil comparar estos resultados con
otros autores debido a que no es un cuestio-nario
validado y tampoco es una práctica ha-bitual
la realización de encuestas de práctica
clínica en la comunidad oftalmológica, más
si nos centramos en el campo de la retina.
Sin embargo, existen algunas iniciativas en
nuestro país relacionadas con la degeneración
macular asociada a la edad (4) que han busca-do
a través de cuestionaros un consenso. No
hemos podido identificar ninguna encuesta
similar a nivel nacional y sí tres a nivel in-ternacional:
una comunicación en panel (5) y
dos encuestas online que aún están en marcha
(6,7) y no están disponibles los resultados.
Si comparamos los resultados obtenidos,
con las recomendaciones de la Sociedad Es-pañola
de Retina y Vítreo (SERV), en su re-ciente
revisión de la Guía de Práctica Clínica
(GPC) sobre el «Manejo de las complicacio-nes
oculares de la Diabetes» (8), vemos que
en general no hay discrepancias salvo en el
caso del uso de fármacos anti-vegf como tra-tamiento
de primera elección en el paciente
con EMD de afectación central. El uso de
los mismos como primera elección no llegó
al 50% de respuestas a favor y sí es una de
las recomendaciones en la GPC de la SERV,
salvo en el caso de pacientes pseudofáquicos
o próximos a cirugía de catarata que se puede
optar por implante de dexametasona y en los
refractarios por el implante de fluocinolona.
Un resultado similar se observa en el estudio
de Kanchanaranya y cols (5).
Es importante la existencia de problemas
organizativos y de gestión existentes en los
diferentes Servicios de Oftalmología, identi-ficando
como solución la mejora en la dota-ción
de recursos humanos y materiales para
los mismos.
El manejo diagnóstico y terapéutico del
edema macular diabético y los aspectos or-ganizativos
y de gestión de recursos que con-lleva
en la práctica clínica diaria, están en
un momento de cambio debido a las nuevas
tecnologías diagnósticas y alternativas tera-péuticas
(3). La nueva evidencia científica
irá modificando las preferencias de actuación
ante esta patología, pero sólo la identificación
de problemas y un consenso en la práctica clí-nica
basado en la evidencia, pueden conducir
a alcanzar los máximos estándares de calidad
en el cuidado integral del paciente con edema
macular diabético.
El patrón de práctica clínica en el manejo
del paciente con edema macular diabético, en
la Comunidad Autónoma Canaria está próxi-mo
al estándar de calidad en el momento pre-sente.
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