Trasplante Endotelial (DMEK). Revisión del estado actual de la técnica a propósito de nuestro primer caso = Endothelial transplant (DMEK). Review of the current state of the art with regard to our first case

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 69-79 CASO CLÍNICO
Trasplante Endotelial (DMEK). Revisión
del estado actual de la técnica a
propósito de nuestro primer caso
Endothelial transplant (DMEK). Review of the
current state of the art with regard to our first case
ÁLVAREZ-MARÍN J1, RODRÍGUEZ GIL R2, CAPOTE L2, SOLÉ L3, ABREU REYES P4
RESUMEN
Objetivo: Análisis de nuestro primer caso de trasplante endotelial con técnica DMEK. Dificul-tades
quirúrgicas y postoperatorias observadas, y análisis del resultado obtenido y revisión
actualizada de la DMEK.
Métodos: Se describe (1) un caso de afaquia extracapsular con descompensación endotelial
severa, secundario a cirugía complicada de catarata realizada en Junio de 2012, en el que
se practica un trasplante endotelial (25/10/2013). Se describen las dificultades observadas
durante la cirugía y en el seguimiento postoperatorio.
Resultados: Se practica trasplante endotelial mediante técnica DMEK. Se produjo extrusión
intraoperatoria parcial del rollo endotelial, que se resolvió mediante descompresión de la
cámara y reintroducción del rollo endotelial. También se produjo una inversión del mis-mo,
que se resolvió volteándolo mediante manipulación con burbujas de aire e inyección
controlada de suero. La evolución postoperatoria fue buena, adelgazándose y aumentando
la trasparencia corneal, y la AV, desde el primer día. A la semana (AV 0,6) se produjo una
dehiscencia del 1/3 superior, realizándose una inyección de SF6. En la actualidad la córnea
está transparente, AV +12 (–2 x 130)=0,6. Estamos a la espera de la consolidación del tras-plante
para realizar un implante secundario de LIO en sulcus.
Conclusiones: La técnica DMEK es una técnica con muchas particularidades que requieren
una exquisita atención en su realización. Cada uno de los pasos tanto en el procedimien-to
de extracción de la membrana descemético-endotelial como el implante de la misma,
entrañan dificultades, pero una vez superadas ofrece unos resultados postoperatorios ex-celentes.
Palabras clave: descompensación endotelial, trasplante endotelial, DMEK, queratoplastia.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. S/C de Tenerife. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina. FEA de oftalmología del HUNSC.
3 Residente.
4 Jefe de Servicio.
Correspondencia:
Jorge Álvarez-Marín
Juan Pablo II, 4 loc 9
38004 Santa Cruz de Tenerife. España
E-Mail: jam.321@hotmail.com
ÁLVAREZ-MARÍN J, et al.
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INTRODUCCIÓN
El trasplante endotelial es un procedi-miento
de trasplante parcial que permite
eliminar de manera selectiva la capa celular
endotelial enferma y sustituirla por una sana,
extraída de la córnea de un donante.
El trasplante de membrana de Descemet
(MD) aislada portando una capa celular en-dotelial
viable, a través de una incisión de
3,5 mm en córnea clara se denomina Querato-plastia
Endotelial de Membrana de Descemet
(DMEK).
La DMEK proporciona una mejor y más
precoz recuperación de la capacidad visual en
una córnea con alteración endotelial, sin in-ducir
un alto grado de astigmatismo corneal,
al permitir la sustitución del endotelio corneal
sin grandes incisiones ni sutura corneal.
Las principales causas de fracaso endote-lial
corneal son la distrofia endotelial de Fu-chs
y la queratopatía bullosa del afáquico o
pseudofáquico.
La densidad celular endotelial en el naci-miento
oscila entre 5.000 y 6.000 células/mm2
y en el adulto disminuye a 2.500 y 3.000 cé-lulas/
mm2, estableciéndose para que aparezca
una queratopatía bullosa una reducción hasta
700 y 400 células/mm2, límite en el que des-
SUMMARY
Objective: To analyse our first case of endothelial transplantation by means of DMEK, to
observe postoperative surgical difficulties, and to study the results and updated reviews of
DMEK.
Methods: We describe one case of extracapsular aphakia with endothelial decompensation
secondary to complicated cataract surgery performed in June 2012, in which an endothelial
transplant was performed (25/10/2013). The difficulties encountered during surgery and in
the postoperative follow-up are described.
Results: DMEK technique for Endothelial transplantation is performed in an aphakic patient
with severe endothelial decompensation. During surgery there is partial extrusion of en-dothelial
roll, which is resolved through decompression chamber and reintroduction of en-dothelial
roll. There is also a reversal of the roll, which is resolved by flipping through
manipulation with air bubbles and controlled injection of serum. The postoperative course
is good, obtaining an increase of corneal transparency, with thinning and VA improvement
from day one. After a week (VA 0.6) there is a dehiscence of the upper 1/3 Descemet mem-brane,
SF6 injection is performed. Currently the cornea is transparent, VA +12 (–2 x 130)
= 0.6. We are waiting for transplant consolidation to perform an implant sulcus IOL 2IO.
Conclusions: DMEK is a technique with many peculiarities that requires exquisite attention to
its performance. Each of the steps in both the extraction and implant process of endothelial
membrane involve difficulties, but it provides excellent postoperative results.
Keywords: endothelial decompensation, endothelial transplantation DMEK keratoplasty.
aparece una buena transparencia corneal. Esta
cifra es un tanto aleatoria ya que existen otros
factores como el grado de inflamación o la pre-sión
intraocular que influyen de manera deter-minante.
Así en la práctica clínica encontramos
situaciones que presentan densidades mayores
de células y la córnea está descompensada y
viceversa.
La microscopía especular es el método de
elección para valorar la arquitectura del endo-telio
de manera cuantitativa y cualitativa. En
resumen, existen factores personales, no mo-dificables
como la edad, traumatismos o en-fermedades
crónicas degenerativas oculares o
sistémicas que aumentan el riesgo de padecer
queratopatía bullosa. Contrariamente, otros
factores modificables como un buen control
de la enfermedad basal o una técnica quirúr-gica
adecuada que evite complicaciones, pue-den
mantener la densidad celular endotelial y
reducir su aparición (1).
SITUACIÓN ACTUAL DEL
TRASPLANTE DE CÓRNEA
En un estudio con base en el registro de
trasplante de córnea sueco durante los años
1998-2003 y que incluía a 273 pacientes con
Transplante endotelial DMEK
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cirugía de catarata y queratopatía bullosa se
describen como factores de riesgo para su de-sarrollo:
1) la edad 2) enfermedad endotelial
preexistente 3) complicaciones durante la ci-rugía
de catarata y 4) glaucoma (2).
Otro estudio retrospectivo que incluyó
249 intervenciones de ojos, identificó como
principal causa para la queratopatía bullosa:
la cirugía intraocular con un 52,2% (cirugía
de catarata en el 72,7% de los ojos), seguida
del glaucoma (20%), trauma ocular (12,4%),
fallo en el injerto (5%), queratitis por herpes
simple (5%) distrofia de Fuchs (3,2%) e iri-dotomía
con láser (1,6%) (1).
Un estudio realizado en el banco de ojos
de Canadá entre los años 2000 a 2009 en
6.240 pacientes objetivó que las principa-les
indicaciones para el trasplante de córnea
eran: edema corneal pseudofáquico (28,3%),
reinjerto (21,5%) y distrofia endotelial de Fu-chs
(16,6%) (3).
En los casos más graves el trasplante de
córnea se plantea como único tratamiento
la queratoplastia penetrante (QP), que ha
sido la técnica de referencia en los últimos 50
años. Fue realizada con éxito por primear vez
en 1905 por Eduard Zirn (4). Esta técnica no
está exenta de complicaciones entre las que
se encuentra un elevado grado de astigmatis-mo
residual y otros importantes defectos de
refracción que obligan a una segunda inter-vención
para la corrección de los mismos o,
en el mejor de los casos, a la utilización de
lentes de contacto (5). Otros problemas des-critos
son: lenta recuperación visual (hasta
24-48 meses), rechazo endotelial, queratitis
infecciosa, dehiscencia de la incisión y com-plicaciones
relacionadas con las suturas (6).
Con la finalidad de disminuir las compli-caciones
de esta intervención se desarrolla-ron
nuevas técnicas englobadas dentro de la
denominada queratoplastia endotelial (QE)
que se caracteriza por el recambio exclusivo
de las capas posteriores de la córnea. Charles
W. Tillett III propuso esta alternativa (Que-ratoplastia
lamelar posterior PLK) por pri-mera
vez en 1956 (7). En el año 1998, Gerrit
Melles (8) publicó con éxito el caso de recu-peración
de transparencia de una córnea tras
recambio únicamente de las capas posteriores
en un paciente con queratopatía bullosa me-diante
una pequeña incisión, evitando de esta
forma muchos de los problemas anteriores al
no ser necesaria la apertura completa del ojo
(9,10). De esta manera solo la capa del en-dotelio
es remplazada por una lámina corneal
posterior.
Sus teóricas ventajas serían un menor gra-do
de astigmatismo, una recuperación de la
agudeza visual más rápida, una herida quirúr-gica
menor y menos rechazo del tejido tras-plantado.
Existen diferentes subtipos de QE, desde
la queratoplastia lamelar posterior (PLK) y
la queratoplastia endotelial lamelar profun-da
(DLEK) en que se inician los recambios
de las capas posteriores de la córnea con un
abordaje anterior escleral de gran diámetro,
hasta la queratoplastia endotelial con disec-ción
de la membrana de Descemet (DSEK)
y la queratoplastia endotelial automatizada
con disección de la membrana de Descemet
(DSAEK), en la que se extrae la membrana
de Descemet-endotelio de la córnea receptora
(descemetorrexis) y se talla el botón donante
dejando unas 150 μ de estroma residual, la
membrana de Descemet y el endotelio, me-diante
un microqueratomo. Una nueva varia-ción
es la denominada DMEK (queratoplas-tia
endotelial de la membrana de Descemet),
en la que solo se trasplanta la membrana de
Descemet con endotelio (11,12).
Durante los últimos años Melles et col han
descrito la mayor parte de estos procedimien-tos
de queratoplastia lamelar posterior que
permiten la sustitución del endotelio corneal
sin incisiones ni suturas en la superficie cor-neal,
para el manejo de la distrofia endotelial
de Fuchs y de la queratopatía bullosa afáqui-ca
o pseudofáquica. En 1998, describió una
técnica en la que un disco lamelar posterior
sin suturas, de 7,5 mm de diámetro, podía ser
trasplantado a través de una incisión escleral
de 9,0 mm suturada posteriormente (5,13,14).
Desde 2001, la técnica se popularizó en Esta-dos
Unidos como «Queratoplastia endotelial
lamelar profunda» (DLEK: «Deep lamellar
endotelial keratoplasty») (15). En el 2000,
describió otra técnica sin requerimiento de su-turas,
modificación de la previa, en la que un
trasplante posterior en forma de disco de 9,0 a
9,5 mm de diámetro, era insertado plegado a
través de una incisión escleral tunelizada au-tosellable
de 5,0 mm y desplegado en la cá-mara
anterior (16). Desde 2005, esta técnica
ha sido denominada en Estados Unidos como
«DLEK de pequeña incisión» (17). En el
2003, describió la inserción de un disco poste-
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rior donante plegado en combinación con una
«descemetorrexis» para retirar la capa endote-lial
y su MD del receptor (18,19). Esta última
técnica es denominada actualmente querato-plastia
endotelial con «pelado» de la membra-na
de Descemet («Descemet’s stripping endo-telial
keratoplasty»: DSEK) (20,21).
A pesar de que las diversas técnicas dise-ñadas
y desarrolladas por Melles demostraron
ser viables para el trasplante de un disco cor-neal
posterior donante sin suturas, cabía es-perar
que el trasplante selectivo de MD y en-dotelio
proporcionase la mejor recuperación
posible de la capacidad visual en una córnea
con alteración endotelial (22-26). Entre 2006
y 2009 realizó un estudio que describen los
resultados clínicos favorables a los dos años
del trasplante de MD aislada, a través de una
incisión autosellable de 3,5 mm en córnea
clara, que se denominó «Queratoplastia En-dotelial
de Membrana de Descemet» (Des-cemet
Membrane Endothelial Keratoplasty:
DMEK) (21-23).
A partir del año 2006, la queratoplastia
endotelial ha presentado un gran aumento
como técnica de elección en el trasplante de
córnea, pasando su indicación del 2,4% al
36,1% (2). El registro de la Asociación Ame-ricana
del Banco de Ojos documentó un in-cremento
del 3% al 33% en de los trasplantes
totales de córnea realizados entre los años
2005-2008 mediante una QE (27). Aunque
En 2012 el número de procedimientos de QE
se han duplicado en los Estados Unidos (de
344 en 2011 a 748 procedimientos en 2012),
ésta sigue siendo una pequeña fracción del
total combinado de DSEK , DSAEK y DLEK
en 2012: (22.301 casos), que supera la total
de PK (21.422 casos) (28).
Recientemente se han descrito casos de
aclaramiento corneal en ojos intervenidos
mediante DMEK con desprendimiento par-cial
(29,30) o total (31) del injerto, propo-niéndose
un nuevo procedimiento denomina-do
transferencia endotelial de la membrana
de Descemet (DMET). Una observación si-milar
a sido descrita por Zafirakis et al (32)
tras la DSAEK.
Ventajas DMEK vs DSAEK
La mayor parte de patologías corneales
son específicas de alguna de sus capas, por lo
que el recambio aislado de las capas cornea-les
alteradas en lugar de toda la córnea pro-porciona
ventajas significativas para el pa-ciente.
La queratoplastia lamelar ha mejorado
el pronóstico de los desórdenes endoteliales.
El trabajo de diferentes grupos, entre los
que destaca el del Dr Price (33), han demos-trado
evidencias sólidas de que la DMEK
es superior a la DSAEK, y debe ser tomada
como método de elección en la sustitución
del endotelio corneal enfermo. Existen 3 ra-zones
importantes para ello (34):
1.  La DMEK proporciona mejores
resultados visuales
Trasparencia: El injerto del donante
DSAEK contiene alrededor de 100 micras
de estroma corneal posterior. La interfaz de
estroma a estroma no es ópticamente trans-parente
con DSAEK y por lo tanto, da lugar a
la visión subóptima inicialmente. La DMEK
reemplaza sólo el tejido que se ha retirado del
receptor-Descemet y endotelio enfermo, a di-ferencia
de la DSAEK, en la que tambien se
implanta parte de estroma donante, que tiene
un índice de refracción diferente. El injerto de
endotelio y Descemet es tan delgado que es
ópticamente neutral.
Hasta hace poco tiempo existía un deba-te
sobre si los injertos finos (DMEK) tenían
ventajas sobre los gruesos (DSAEK). Po-gorelov
(35) y Tourtas et col (36) refieren y
demuestran que la función visual tiene una
correlación inversa con el grosor del injerto.
Esto puede ser debido a la reconstitución de
las propiedades anatómicas de la superficie
posterior de la córnea.
Barrajón Rodríguez A, et al (37) refieren
que hay dos factores que pueden afectar la
calidad de visión tras un trasplante endote-lial
al afectar su trasparencia. Uno el «haze»
u opacidad que puede crearse en la entrecara
(o interfase) y el otro, la fibrosis estromal que
pueda existir preoperatoriamente en pacien-tes
con enfermedad endotelial (29).
Aberraciones ópticas: Una de las princi-pales
diferencias entre la DMEK y DSAEK
es la cantidad de aberraciones de orden su-perior
de la superficie posterior de la córnea.
El microquerátomo utilizado para cortes
en DSAEK proporciona injertos más delga-dos
centralmente y más gruesos en la perife-
Transplante endotelial DMEK
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ria, que generan más aberraciones al no ser
uniformes a través de su diámetro.
Cuando se tiene un desajuste de curvatura
entre el donante y el receptor, se crean ondas
de flexión en la cara posterior de la córnea
tanto en DSAEK como en DMEK. Pero el
problema es peor con DSAEK al crear astig-matismo
irregular y aberraciones de alto or-den.
Rudolph et col. (38) demuestran en un
estudio comparativo que los ojos después de
la DMEK muestran significativamente menos
aberración de orden superior que los ojos des-pués
de injertos penetrantes (PK) y DSAEK.
Hipermetropización: Con DSAEK se pro-duce
una hipermetropización de 1 a 3 D. Con
DMEK, puede haber pequeños cambios transi-torios
porque la córnea edematosa tiene un ín-dice
de refracción más alta de lo normal (39).
Maier et col. (38), en una revisión de nu-merosas
series de casos, refieren una agudeza
visual de 0,8 o más en el 36 a 79% de los pa-cientes
de DMEK, en comparación con el 23
a 47% de los pacientes de DSAEK.
Recuperación más lenta: En los pacien-tes
con DSAEK se observa visiones medias
de 20/30 a 20/50, pero la remodelación del
estroma puede permitir una línea de mejo-ría
a partir del año, pudiendo llegar a 20/20
o 20/25 en dos o tres años. En DMEK, los
pacientes pueden ver 20/20 tan sólo unas se-manas
después de la cirugía (39).
2. DMEK disminuye significativamente
la probabilidad de rechazo del injerto
Los factores limitantes de cualquier pro-cedimiento
de injerto de córnea son la pérdida
de células endoteliales y rechazo del injerto.
Ambos parecen estar relacionados ya que la
pérdida endotelial crónica se ha atribuido al
rechazo subclínico del injerto. En principio,
cuanto menos tejido antigénico insertemos en
el ojo, menor debería ser la tasa de rechazo.
Price et col. han comparado la incidencia
de episodios de rechazo en los pacientes des-pués
de injerto penetrante (PK), DSAEK y
DMEK (40). Investigó el riesgo de rechazo
del tejido con las tres técnicas de trasplante,
comparando los resultados obtenidos en 141
ojos tratados con DMEK; 598 tratados con
DSAEK, y 30 tratados con PK. Los trasplan-tes
se realizaron en el mismo centro y con el
mismo tratamiento contra el rechazo del teji-do.
El 90% de los trasplantes fue por distrofia
de Fuchs. El seguimiento tras la DMEK duró
13 meses.
La proporción de pacientes con rechazo
del tejido fue del 0,7% para la DMEK, del
9% para la DSAEK y del 17% para la PK.
El análisis de Kaplan-Meier reveló que
la probabilidad de rechazar el tejido a uno y
dos años de la cirugía fue, respectivamente,
del 1% para el grupo tratado con la DMEK;
del 8 al el 12% para los pacientes que se so-metieron
a DSAEK, y del 14 al 18% para la
cohorte que se trató con PK. En general, el
riesgo de rechazo fue 20 veces menor con la
DMEK que con la PK, y 15 veces menor con
la DMEK que con la DSAEK.
3. Pérdida de células endoteliales
En cuanto a la pérdida de células endote-liales
Price et col (41) refieren en un estudio
de 49 casos intervenidos con DMEK y 1 año
de seguimiento una pérdida del 25%. Compa-rativamente,
en otro estudio suyo (42), anali-za
173 DSAEK y 1.101 PK realizados por 68
cirujanos con 3 años de seguimiento, La tasa
de supervivencia a los 3 años no fue significa-tivamente
diferente entre los procedimientos
DSAEK y PK realizadas, ya sea para Distro-fia
de Fuchs (96% para ambos; P=0,81) o ca-sos
sin Fuchs (86% vs 84%, respectivamente,
p=0,41). Las principales causas de fracaso del
injerto o retrasplante a los 3 años de DSAEK
y PKP fueron el rechazo inmunológico del
injerto (0,6% vs 3,1%), descompensación
endotelial en la ausencia de rechazo docu-mentado
(1,7% vs 2,1%), el resultado visual
o refracción insatisfactorios (1,7% vs 0,5%),
y la infección (0% frente a 1,1%), respecti-vamente.
La probabilidad de un episodio de
rechazo a los 3 años fue del 9% con DSAEK
versus 20% con PKP (P=0,0005). La media-na
de la pérdida de células de 3 años para
DSAEK y PKP fue del 46% y 51%, respec-tivamente
(P=0,33), en los casos de distrofia
de Fuchs y el 59% y 61% en los casos sin
Fuchs (P=0,70). A los 3 años, el uso de una
incisión más pequeña en DSAEK se asoció
con la pérdida significativamente mayor de
células (60% en incisiones 3,2 mm vs 33%
para 5 mm, p=0,0007), pero no con una di-ferencia
significativa en la supervivencia del
injerto (P=0,45).
ÁLVAREZ-MARÍN J, et al.
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ASPECTOS TÉCNICOS
DE LA DMEK
La técnica DMEK sigue en evolución mo-dificando
su enfoque quirúrgico, para conse-guir
un mínimo daño endotelial, facilidad de
transferencia de injerto y reproductibilidad.
Numerosos aspectos del procedimiento
DMEK presentan retos quirúrgicos, incluyen-do
los siguientes:
• Preparación manual del tejido: Pelar
las 15 micras de espesor de la membrana de
Descemet y el endotelio de la córnea donante
con unas pinzas finas es un reto, incluso para
un cirujano de córnea con experiencia. Aún
así, las tasas de éxito oscilan alrededor del
95% (4,43) y han mejorado mediante el de-sarrollo
técnicas recolectoras especiales (44).
Afortunadamente, cada vez más bancos
de ojos preparan el tejido del donante, lo que
puede eliminar esta variable de la ecuación
quirúrgica.
• Descemetorrexis: descrito por el Dr.
Melles en 2004 y por primera vez por Francis
W. Price, MD, en los Estados Unidos (7). Se
realiza desgarrando el endotelio y la Descemet
del receptor mediante un gancho de Sinskey
invertido y arrastrando la membrana hasta el
exterior mediante una espátula. Es importan-te
que el tamaño de la descemetorrexis y del
injerto sean similares, ya que en las zonas de
sobreposición es donde se inician las desinser-ciones
del injerto. La mayor parte de autores
utilizan diámetros entre 8,5 y 9,5 mm.
• Transferencia de injerto: El injerto
DMEK tiene un comportamiento distinto al
de otros injertos. Después de pelarlo, se en-rolla
con el endotelio hacia el exterior. El
inyector debe proporcionar pues un vehículo
de protección. Su ventaja es, que su extre-mada
delgadez, permite su inserción a través
de una pequeña incisión de 2,5 mm, aproxi-madamente
la mitad del tamaño utilizado en
DSAEK . Melles recomienda la utilización de
una pipeta de cristal (45), Price et col. (46)
han desarrollado un inyector similar al de las
lentes intraoculares.
• Despliegue y adherencia: El injerto de
tejido DMEK es muy frágil, se puede romper
o dividir si se tira demasiado y su manipu-lación
puede inducir una importante pérdida
de células endoteliales. La utilización de una
burbuja de aire para desenrollar el injerto y
posicionarlo resulta esencial. Para su adhe-rencia
Kruse (47) propone llenar la cámara
anterior con aire durante 1 hora y retirar des-pués
el 50% del aire.
• «Sin tocar»: La colocación del tejido
sin tocarlo (Técnica «no touch» del de Dr
Melles) (46) es compleja. Se puede tocar y
manipular un injerto DSAEK para moverlo
a su posición, pero con DMEK, tienes que
pensar en el movimiento de los fluidos, las
corrientes de fluido, las diferencias de presión
y la tensión superficial para inducir los movi-mientos
deseados. A mayor manipulación del
injerto se inducirá mayor pérdida endotelial.
• Orientación del injerto: La aplicación
del injerto invertido representa el fracaso de
la cirugía. El injerto está enrollado con el epi-telio
hacia afuera, y esta es la base a tener en
cuenta para que al desenrollarlo quede bien
posicionado. Algunos autores como Kruse
(48) propone la realización de marcas sobre
el injerto para verificar su correcto posiciona-miento,
pero debemos recordar que cualquier
manipulación adicional conlleva una pérdida
endotelial.
• Tratamiento postoperatorio: se utili-zan
colirios antibióticos y esteroideos en el
postoperatorio. No está claro cuánto tiempo
deben mantenerse. Algunos autores prefieren
utilizar esteroides con bajo riesgo de induc-ción
de catarata y glaucoma de forma indefi-nida
(Dr. Ing, Dra Shaimie).
• Dislocaciones: Es necesario reinyec-tar
aire en cámara anterior en caso de que
se produzcan pérdidas de adherencia en el
postoperatorio y realizarlo de forma precoz.
La DMEK presenta una mayor frecuencia de
dislocaciones que la DSAEK (48).
SUJETOS, MATERIAL
Y MÉTODOS
Se interviene mediante trasplante endote-lial
(DMEK) un paciente varón de 67 años,
afecto de Queratopatía bullosa por descom-pensación
endotelial tras extracción extracap-sular
de catarata complicada en la que no se
pudo implantar lente intraocular.
Se realiza un análisis retrospectivo de nues-tro
primer caso valorando las variables de AV
pre y postoperatoria, contaje endotelial y pa-quimetría
corneal, y valorando las dificultades
observadas durante la cirugía y las complica-ciones
postoperatorias y como se resolvieron.
Transplante endotelial DMEK
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Obtención del rulo endotelial
1.  Tinción con azul tripán de la córnea
donante.
2. Lavado con BSS o Optisol.
3.  Disección de la periferia del botón par-tiendo
de la malla trabecular.
4. Disección de la parte central.
5. Tallado mediante trepano de 8,5 mm.
6.  Extracción del botón endotelial y man-tenimiento
en Optisol enrollado hasta
su utilización posterior.
Disección del endotelio receptor
1.  Marcado corneal de mediante marca-dor
8,5 mm.
2. Incisión 12 h con cuchillete de 2,1 mm.
3.  Paracentesis periféricas (por fuera del
marcado corneal a las 2 y 10 h).
4.  Iridectomía 6 h mediante tijera o vi-treotomo.
5.  Descemetorrexis mediante gancho de
Sinskey invertido.
6.  Disección de la Descemet mediante
rasqueta de Ahn.
7.  Extracción del botón y verificación de
ausencia de restos adheridos de mem-brana
de Descemet.
Implante del injerto endotelial
1.  Carga del Roll teñido con azul tripán
en pipeta de cristal.
2.  Inyección del roll en CA.
3.  Verificación de su posición (endotelio
hacia afuera).
4.  Inyección de aire (burbuja pequeña)
sobre roll para iniciar desplegado
(manipulación mediante chorros sua-ves
de BSS o toques corneales).
5.  Inyección de aire bajo el roll para su
adherencia a la córnea (extracción de
aire sobre roll si persiste).
6.  Centrado del botón mediante toques
en la córnea.
7.  Presurización de CA mediante aire
durante 60 minutos y luego quitar
parte del aire.
8.  Cefuroxima en CA.
9.  Sellado de incisiones mediante hidra-tación.
10.  El paciente debe permanecer boca
arriba sin almohada durante al menos
2 horas.
RESULTADOS
La AVcc preoperatoria era de percepción
y proyección de bultos. A las 24 h el paciente
refería mejoría visual, a las 48 h. AVcc=0,05
al 3.er día AV 0,25, al quinto día AVcc=0,5, a
las 2 semanas AVcc 0,6. En la actualidad pre-senta
AV 0.6 con refracción +14(–2 x 45°), el
botón esta aplicado observándose un peque-ño
pliegue periférico de 10 a 12 h a nivel del
borde interno de la incisión de la intervención
de catarata.
Entre las complicaciones intraoperato-rias
observamos:
•  Extrusión del botón durante la inyec-ción:
Se resolvió cargándolo de nuevo
en la pipeta de cristal y reinyectándolo.
•  Inversión del rollo endotelial: Se resol-vió
inyectando BSS en CA para refor-
Fig. 1: Aspecto
Preoperatorio.
Fig. 2: 1.er día
postoperatorio
con persistencia
de la burbuja de
aire.
ÁLVAREZ-MARÍN J, et al.
76 ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 69-79
mar el rollo endotelial, volteándolo me-diante
inyecciones controladas de suero
con la cánula y repetición del proceso
de desplegado mediante aire.
Entre las complicaciones postoperatorias
se produjo un desprendimiento parcial del
injerto en su tercio superior, observándose
reaparición de edema y engrosamiento cor-neal
en la zona desprendida a los 5 días de
la intervención. Se resolvió inyectando SF6
20% en cámara anterior, obteniéndose la rea-plicación
del botón hasta la fecha.
El contaje endotelial a los 3 meses es de
1.835 células/mm2. La paquimetría preopera-toria
era de 795 micras y a los 3 meses fue
de 590 micras. Se plantea el implante de una
lente intraocular en sulcus en los próximos 6
meses.
DISCUSIÓN
La técnica DMEK se ha demostrado efi-caz
y segura para el tratamiento de la Que-ratopatía
bullosa, ya sea de causa distrófica
(distrofia endotelial de Fuchs), yatrogénica
(postquirúrgica, tras facoextracción, inter-vención
de glaucoma,…) o postraumática.
Encontramos dificultades técnicas en
nuestra primera cirugía con éxito en la extrac-ción
del injerto descemético-endotelial del
donante (nuestro primer intento sin éxito fue
en noviembre de 2011, en el que se produjo
un desgarro del mismo durante la trepanación
tras haber tenido éxito en su disección). Se
trata de una membrana muy frágil y que se
desagarra con suma facilidad en caso de pro-ducirse
un punto de fuga durante su disección.
Durante la inyección del rollo endotelial
es importante descomprimir la cámara ante-rior,
ya que la sobrepresión que se produce al
inyectarlo facilita su extrusión a través de la
incisión con suma facilidad.
Una vez introducido el injerto en la cáma-ra
anterior, resulta de vital importancia identi-ficar
la correcta orientación del injerto, ya que
su inversión conllevaría el fracaso de la inter-vención.
Para ello puede resultar de utilidad
marcar la cara descemética del injerto con un
punto y una pequeña ralla (técnica utilizada
por el Prof. Peter Szurman), que nos permita
identificar la correcta orientación del implan-te.
Si no, deberemos observar la tendencia del
injerto a enrollarse con la cara endotelial ha-cia
afuera para orientarnos.
Una vez desenrollado y posicionado el
injerto, debemos proceder a su centrado, me-diante
la técnica «no touch» del Prof. G. Me-lles,
consistente en dar pequeños toques sobre
la córnea para favorecer el desplazamiento
del injerto en el sentido deseado.
En cuanto a nuestro resultado obtenido
está dentro (de lo) del rango descrito en la li-teratura.
JL Güell (48) presenta una serie de
78 ojos de 59 pacientes intervenidos median-te
DMEK, con una edad media de 64,8 años.
Fig. 3: 5.º día
postoperatorio
con persistencia
con buena
adherencia del
injerto.
Fig. 4:
Reaparición
de edema en el
1/3 superior de
la cornea tras
dislocación
superior del
injerto a la
semana de la
intervención.
Fig. 5: Aspecto
al mes del injerto
tras reinyección
de aire 3 semanas
antes.
Transplante endotelial DMEK
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 69-79 77
La edad media de las córneas donantes era de
66,9 años. El tejido donante recibido desde el
Transplant Service Foundation (TSF) en 37
casos era tejido fresco y en 41 tejido culti-vado.
El contaje endotelial medio del tejido
donante era de 2.482 céls/mm2.
La AVCC media antes de la cirugía era de
0,26 (rango 0,05-0,8) y al año de la interven-ción
era de 0.65 (rango 0,5-1,2). Los cambios
refractivos tras la cirugía de la DMEK fueron
mínimos, siendo la media de 0,43 dioptrías
(D) (rango –1,00±1,75). El astigmatismo me-dio
antes de la cirugía era de 1,14 D y al año
de la DMEK de 1,84 D. La pérdida media de
células endoteliales al año de la cirugía fue
del 20% (rango 12-81) siendo los 3 primeros
meses el período de mayor pérdida. Las prin-cipales
complicaciones tras la cirugía fueron:
3,8% de los casos fracaso de la DMEK, 5,1%
rechazo inmunológico, y en un 18% de los
casos reinyectaron aire por desprendimiento
del trasplante en el período postoperatorio
precoz.
Analizando la relación coste-efectividad
de la DMEK frente a otras técnicas, debemos
hacer las siguientes valoraciones:
•  La DMEK puede permitir utilizar un
botón donante para realizar un tras-plante
endotelial, aprovechar el estroma
para realizar una queratoplastia lamelar
anterior y la periferia del injerto para un
trasplante de limbo.
•  Los injertos de pacientes de edad
con contajes endoteliales superiores
a 2.000 cél./mm2, que se despegan y
desenrollan más fácilmente, o los que
presentan defectos estromales, siendo
ambos, casos que normalmente recha-zamos,
si pueden ser utilizados para la
DMEK.
•  La DMEK no precisa microqueratomo
como la DSAEK, lo que supone una re-ducción
importantísima en lo que a cos-tes
se refiere.
CONCLUSIONES
La técnica DMEK es una técnica con mu-chas
particularidades que requieren una ex-quisita
atención en su realización. Cada uno
de los pasos tanto en el procedimiento de ex-tracción
de la membrana descemético-endo-telial
como el implante de la misma, entrañan
dificultades considerables, pero una vez supe-radas
ofrece unos resultados postoperatorios
excelentes.
El trasplante de MD y endotelio, frente a
la clásica QP o la DSAEK, proporciona una
mejor y más rápida recuperación de la capa-cidad
visual en una córnea con alteración en-dotelial
previa sin inducir un astigmatismo de
forma significativa. Además preserva la inte-gridad
del globo ocular y tiene un índice de
rechazo mucho menor.
La principal complicación es la disloca-ción
postoperatoria del injerto que debe ser
manejada de forma precoz mediante reinyec-ciones
de aire.
Nuestra experiencia en este primer caso ha
sido satisfactoria y dada la superior relación
coste/beneficio con otras técnicas como la QP
y la DSAEK, y el resto de ventajas clínicas
consideramos que debería ser la técnica de
elección en aquellos casos afectos de altera-ciones
corneales con daño endotelial aislado.
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