Absceso orbitario con sinusitis y afectación intracraneal como complicación de una infección odontogénica. Orbital abscess with sinusitis and intracranial involvement as odontogenic infection complication

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2016; 27: 24-28 ARTÍCULO ORIGINAL
Absceso orbitario con sinusitis
y afectación intracraneal como
complicación de una infección
odontogénica
Orbital abscess with sinusitis and intracranial
involvement as odontogenic infection complication
GARCÍA GARCÍA UD1, TEJERA SANTANA M1, MEDINA RIVERO F2, PÉREZ ÁLVAREZ
J3, JEREZ OLIVERA E3, GARCÍA ABELLÁN V4, OJEDA RODRÍGUEZ MÁ5, MEDEL
JIMENEZ R6
RESUMEN
Caso clínico: Varón de 22 años derivado por ptosis y diplopía binocular con infección dentaria
en tratamiento. Se diagnosticó de parálisis incompleta del III par craneal con exoftalmos.
Mediante tomografía computerizada (TC) se observó una masa intraconal con sinusopatía
asociada. Se inició tratamiento con antibioterapia intravenosa, con mala respuesta, eviden-ciándose
en pocos días incremento de tamaño de la lesión orbitaria, ocupación esfenomaxi-lar
y etmoidal y afectación intracraneal. Se realizó abordaje multidisciplinar, ajustándose
el tratamiento antibiótico y realizando drenaje quirúrgico del absceso orbitario. El paciente
presentó una evolución lenta, pero resolución favorable del cuadro.
Discusión. Debido a las potenciales complicaciones de los abscesos orbitarios, el diagnóstico
precoz y la instauración rápida de tratamiento condicionan el pronóstico visual y vital. El
abordaje multidisciplinar es imprescindible para la buena evolución del cuadro.
Palabras clave: Absceso orbitario, sinusitis, empiema, absceso cerebral.
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canarias, Las Palmas.
1  MIR Oftalmología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Servicio de Oftalmología.
2  Doctor en Medicina. Jefe de Servicio Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Servicio de
Oftalmología.
3  Licenciado en Medicina. FEA del Complejo Hospitalario Universitario Insular- Materno Infantil. Servicio de
Oftalmología
4  Licenciado en Medicina. FEA de Oftalmología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Servicio de
Oftalmología.
5  Licenciado en Medicina. FEA de Otorrinolaringología. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín.
Servicio de Otorrinolaringología.
6  Licenciado en Medicina. Jefe de la Unidad de Orbita y vías lagrimales del Instituto de Microcirugía Ocular.
Correspondencia:
Úrsula Dasentí García García
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Barranco La ballena s/n. Las Palmas
ursulagarcia89@gmail.com
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INTRODUCCIÓN
Los abscesos orbitarios como resultado de
la extensión de una infección dental son re-lativamente
poco frecuentes, pero puede dar
lugar a importantes complicaciones.
Los abscesos orbitarios se desarrollan
entre el 70-80% de los casos como compli-cación
de una infección en los senos parana-sales,
siendo el seno maxilar, el más frecuen-temente
implicado. Mientras el otro 30% es
resultado de la extensión de una infección
en otros tejidos adyacentes, como párpados,
amígdalas, oído medio, o por diseminación
linfática o vascular (1,2).
Las infecciones orbitarias se definen con
mayor exactitud en relación con el septum
orbitario, que es la extensión anterior del
periostio de la órbita. La afectación aislada
delante del septum es lo que se denomina ce-lulitis
preseptal. La afectación detrás del sép-tum
orbitario o celulitis postseptal se puede
dividir anatómicamente por la musculatura
extraocular en intraconal o extraconal (2).
La extensión intracraneal de una infección
sinuorbitaria es una complicación inusual
pero potencialmente devastadora. El diag-nóstico
precoz y tratamiento agresivo juegan
un papel importante en el pronóstico vital del
paciente.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 22 años derivado urgen-te
por presentar ptosis palpebral con propto-sis
del ojo izquierdo, refiriendo cinco días de
evolución. Como antecedente personal de
interés, estaba en tratamiento con bencilpe-nicilina
procaína intramuscular por infección
dentaria en curso desde hacía cinco días.
A la exploración física presentaba prop-tosis
y ptosis palpebral de ojo izquierdo,
cefalea y dolor retroocular. Ambos ojos
presentaban agudeza visual de la unidad,
y el ojo izquierdo, limitación de la supra-versión,
manifestando diplopía binocular.
La presión intraocular fue de 16 mmHg en
ojo izquierdo y el fondo de ojo fue normal.
No presentaba afectación pupilar ni fiebre.
Se diagnosticó de parálisis incompleta de
III par craneal (PC) izquierdo con proptosis
ipsilateral.
Se realiza tomografia computerizada (TC)
de órbitas a su llegada, en el que se identifica
una masa intraconal con sinusopatía asociada
(fig. 1).
Se pidió un hemograma completo y he-mocultivo.
Se realizó interconsulta a los ser-vicios
hospitalarios de otorrinolaringología,
cirugía maxilofacial, neurología y medicina
interna. Se instauró antibioterapia intraveno-sa
de amplio espectro, linezolid 600 mg/12
horas y meropenem 2 gr/8 h ambos intrave-
SUMMARY
Case report: A 22-year-old male being treated for tooth infection, was derived because of pto-sis
and binocular diplopia. He was diagnosed with incomplete paralysis of the third cranial
nerve with exophthalmos. Computed tomography (CT) scan revealed an intraconal mass
and associated sinusopathy. A treatment with intravenous antibiotics was started the patient
showing no improvement, even carrying an increase in orbital mass size in a few days, sphe-nomaxillary
and ethmoid sinus occupation and intracranial involvement. Multidisciplinary
approach was performed, adjusting antibiotic treatment and performing surgical drainage of
the orbital abscess. The patient had a slow but favorable evolution.
Discussion: Due to the potential complications of orbital abscesses, an early diagnosis and
treatment determine the visual prognosis. The multidisciplinary approach is essential for a
favorable outcome.
Keywords: Orbital abscess, sinusitis, empyema, brain abscess.
Fig. 1: Fotografía
a las 24 horas
del ingreso en la
que se aprecia la
ptosis palpebral
del ojo izquierdo.
GARCÍA GARCÍA UD, et al.
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nosos, y tratamiento corticoideo oral 1 mg/kg
por orden de los otorrinolaringólogos.
En los cuatro días siguientes al ingreso se
realiza TC senos observándose sinusitis puru-lenta
izquierda máxilo-etmoidal, ortopanto-mografía
sin signos de infección dentaria ac-tual
y resonancia magnética nuclear (RMN)
de órbita y cráneo, en la que se evidencia in-cremento
de tamaño de la lesión intraconal,
ocupación máxilo-etmoidal y aparece afecta-ción
intracraneal: absceso cerebral en lóbu-lo
temporal izquierdo junto con empiema en
convexidad izquierda (figs. 2 y 3).
Debido a la evolución tórpida del cuadro
se decidió tratamiento quirúrgico junto con el
servicio de Otorrinolaringología en un solo
tiempo para el drenaje de senos y absceso or-bitario.
Se realizó drenaje de senos mediante
abordaje endonasal y orbitotomía superior
medial subciliar dejando drenaje externo. A la
espera de los resultados del hemocultivo y a
criterio del Servicio de Neurocirugía, se optó
por adoptar una actitud conservadora y por
ajustar la antibioterapia a los gérmenes más
frecuentes en estos cuadros (fig. 4).
A los cinco días de la cirugía se realizó
TC de control, evidenciando diminución del
30% de la lesión orbitaria y persistencia de
la afectación intracraneal y la ocupación de
los senos.
Se evidenció crecimiento de Streptococ-cus
anginosus grupo C en los hemocultivos.
Sin embargo, la muestra intraoperatoria remi-tida
para cultivo fue negativa. Por parte del
Servicio de Neurocirugía, se siguió mante-niendo
una actitud conservadora y tratamien-to
antibioterápico ajustado al antibiograma
–ceftriaxona intravenosa– durante diez sema-nas,
y seguimiento mediante TC y Resonan-cia
Magnética Nuclear (RMN).
A las diez semanas de tratamiento las co-lecciones
mucopurulentas sinusales y orbita-rias
se habían resuelto, persistiendo mínima
colección frontal izquierda. Oftalmológica-mente
no presentaba síntomas ni signos de
parálisis del III PC y la AV era de la unidad
en ambos ojos. Neurológicamente no presen-tó
ninguna secuela.
DISCUSIÓN
Debido al desarrollo de la antibioterapia,
los abscesos orbitarios son una complicación
Fig. 2: TC de
órbitas en el que
se observa, masa
intraconal en
órbita izquierda
(círculo blanco)
con sinusopatía
inflamatoria
(flecha blanca).
Fig. 3: RMN
de órbitas en el
que se observa,
hipercaptación
en relación
con empiema
(flecha blanca).
Abscesificación y
crecimiento de la
masa intraconal.
Fig. 4: Absceso
cerebral en
lóbulo temporal
izquierdo (flecha
blanca).
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poco frecuente de las infecciones dentales,
representando el 1,3% de los abscesos maxi-lofaciales
(3,4). El diagnóstico y tratamien-to
tardío de un absceso orbitario puede ser
potencialmente grave, complicándose con la
extensión intracraneal de la infección (5) po-niendo
en riesgo la vida del paciente.
La clasificación de las infecciones orbita-rias
propuesta por Smith and Spencer (6) y
posteriormente modificada por Chandler et al
(7) incluía 5 grupos: grupo 1 celulitis presep-tal,
grupo 2 celulitis orbitaria, grupo 3 abs-cesos
subperiósticos, grupo 4, abscesos orbi-tarios
y un grupo 5 para trombosis de seno
cavernoso.
Los signos principales que caracterizan a
los abscesos orbitarios son la pérdida de agu-deza
visual (AV), proptosis, dolor, la limita-ción
de la movilidad ocular externa, y puede
haber aumento de la presión intraocular (PIO)
(8,9). En nuestro caso no hubo pérdida de AV
ni aumento de la PIO. La presencia de signos
neurológicos nos orienta a una posible exten-sión
intracraneal.
La extensión de una infección odonto-génica
a la órbita puede ocurrir a través de
distintas vías. La ruta más común de propaga-ción
es a través del seno maxilar alcanzando
la órbita por el canal infraorbitario o por un
defecto en el suelo de la órbita (1,10). Otras
vías menos comunes incluyen la extensión a
través de la fosa pterigopalatina, la infección
ascendente desde la fosa canina a la órbita
(11), o la propagación retrógrada a través de
la vena oftálmica (12).
La infección puede a su vez alcanzar
la cavidad intracraneal de diferentes ma-neras,
por contigüidad, a partir de una
tromboflebitis séptica retrógrada, que es la
causa más común (13), por extensión di-recta
desde al sistema nervioso central (os-teomielitis
de la pared del seno, defectos
óseos congénitos o adquiridos...) o por vía
hematógena a través de fenómenos de em-bolismo
si el foco de infección es distante
(endocarditis...) (14).
Aunque la clínica del paciente nos orienta
el diagnóstico, es necesaria la realización de
pruebas de imagen complementarias para su
confirmación y localización anatómica pre-cisa,
la tomografía computerizada es el gold
estándar en el caso de sospecha de un absce-so
orbitario (5,15). La resonancia magnética
es superior a la TC para el diagnóstico y se-guimiento
en caso de sospecha de afectación
meníngea o cerebral (13,16,17).
La naturaleza polimicrobiana de la infec-ción
odontogénica está reflejada en muchos
estudios (13,16) con mayor prevalencia de
microorganismos anaerobios en algunas se-ries
(18). Al diagnóstico, se deben realizar
hemocultivos y se debe instaurar tratamiento
antibiótico intravenoso de amplio espectro,
hasta poder limitarlo con el antibiograma.
El Streptococcus anginosus constituye un
subgrupo dentro de la especie Streptococcus
viridans. Forma parte de la flora habitual de
la cavidad oral y del tracto digestivo, y tiene
la capacidad de formar abscesos e infecciones
sistémicas. Los miembros del grupo Strepto-coccus
anginosus son bien conocidos como
causantes de abscesos en el sistema nervioso
central (cerebro, espacio epidural y subdu-ral).
Son varias las series que señalan al S.
anginosus como microorganismo principal
en abscesos intracraneales por diseminación
hematógena desde un foco a distancia (oral,
dantario, gastrointestinal...) (19,20).
En el caso de identificar o tener una alta
sospecha de un absceso intraorbitario, el dre-naje
del mismo está indicado (21,22), para
evitar la pérdida de visión, presente en un 3%
de los casos según Patt and Manning (23). El
drenaje debe ser realizado de inmediato en el
caso de presentar afectación intracraneal.
La duración del tratamiento antibiótico
puede alcanzar las 8 semanas, realizando
pruebas de neuroimagen para monitorizar la
evolución.
Las complicaciones graves asociadas a
las infecciones orbitarias hacen imprescindi-ble
una actuación rápida y un abordaje mul-tidisciplinar
(16,22), prestando atención a la
presencia de síntomas neurológicos y consi-derando
el tratamiento quirúrgico en caso de
pérdida de agudeza visual, y la no mejoría del
cuadro con tratamiento antibiótico intraveno-so
en 24-48 horas.
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