Tratamiento del edema macular diabético con ranibizumab intravítreo (Lucentis): resultados en práctica clínica habitual. Intravitreal ranibizumab (Lucentis) for the treament of diabetic macular edema: clinical setting practice results

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2014; 25: 41-45 ARTÍCULO ORIGINAL
Tratamiento del edema macular
diabético con ranibizumab intravítreo
(Lucentis): resultados en práctica
clínica habitual
Intravitreal ranibizumab (Lucentis) for the treament
of diabetic macular edema: clinical setting practice
results
ABREU GONZÁLEZ R1, PÉREZ MÉNDEZ L2, SOLÉ GONZÁLEZ L1, ALONSO
PLASENCIA M1, GIL HERNÁNDEZ MA3, ABREU REYES P1
RESUMEN
Objetivo: Analizar los resultados obtenidos, en práctica clínica habitual, en el tratamiento
de pacientes afectos de edema macular diabético con ranibizumab intravítreo en mono-terapia.
Métodos: Estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico de revisión de historias clinicas
de pacientes con edema macular diabético, tratados según práctica clínica habitual con rani-bizumab
intravítreo en monoterapia, entre agosto de 2012 y agosto de 2013, en el Hospital
Universitario de La Candelaria en Tenerife. Para el análisis de los resultados, tanto en agu-deza
visual como en tomografía de coherencia óptica, se clasificaron en: mejoría, estabilidad
y empeoramiento.
Resultados: Fueron identificados un total 130 ojos de 106 pacientes, de los cuales 60 (46,2%)
fueron hombres y 70 (53,8%) fueron mujeres, siendo la edad media de los pacientes fue de
68±11 años. La mediana del seguimiento fue de 6 meses, con una media de 6,91±3,52 me-ses
(rango 2-12 meses). La hemoglobina glicosilada de los pacientes incluidos en el estudio
tuvo un valor medio de 7,4±1,76% (rango 4,4-11,7%).
El valor media de la agudeza visual mejor corregida (BCVA) fue de 0,34 (logMar), mante-niéndose
sin cambios estadísticamente significativos a lo largo del período de seguimiento.
La media de espesor macular central (CST) en la exploración basal fue de 427±133 micras
y en la exploración final de 359±120 micras (p<0,05).
Un caso de endoftalmitis tras la inyección intravítrea de ranibizumab fue detectado.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Tenerife.
1 Licenciado en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Candelaria. Tenerife, España.
2 Doctora en Medicina. Unidad de Investigación. Hospital Universitario de La Candelaria, Tenerife, España.
3 Doctora en Medicina. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Candelaria. Tenerife, España.
Correspondencia:
Rodrigo Abreu González
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario Ntra. Sra de La Candelaria.
Carretera del Rosario, 145
38009 Santa Cruz De Tenerife
España
ABREU GONZÁLEZ R, et al.
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INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es una enfer-medad
muy prevalente (1), estimándose un
total de 346 millones de personas diabéticas
en el mundo en la actualidad (2). De las com-plicaciones
conocidas, la retinopatía diabética
afecta a una cuarta parte de los pacientes con
DM (3), siendo el edema macular diabético
(EMD) la causa más común de ceguera en la
población en edades medias de la vida, afec-tando
a un 7% de la población diabética (4-6).
El ranibizumab (Lucentis®; Novartis
Pharma AG, Basilea, Suiza) es el único fár-maco
anti-vegf intravítreo para uso intraocu-lar
y con indicación para el edema macular
diabético (7), con excelentes resultados en
ensayos clínicos multicéntricos (8-10), pero
son escasas los resultados publicados referi-dos
a práctica clínica habitual (11).
El objetico de nuestro estudio es analizar
los resultados obtenidos, en práctica clínica
Conclusiones: Nuestra experiencia con ranibizumab, en el tratamiento del edema macular dia-bético,
aunque lejos de los resultados de los ensayos clínicos, es positiva y el tratamiento ha
presentado un buen perfil de seguridad.
Palabras clave: inyección intravítrea, práctica clínica habitual, ranibizumab, tomografía de
coherencia óptica, edema macular diabético.
SUMMARY
Purpose: We analyze the results of intravitreal ranibizumab monotherapy for the treatment of
diabetic macular edema in the clinical setting.
Methods: This is an observational, retrospective, single-centered study reviewing medical re-cords
of patients with diabetic macular edema, treated according to standard clinical practi-ce
of intravitreal ranibizumab monotherapy. We study the cases between August 2012 and
August 2013, in Hospital Universitario La Candelaria in Tenerife. The visual acuity and
OCT results are classified in three groups: improvement, stability and worsening.
Results: The study includes 130 eyes (106 patients); 70 ( 53.8%) women and 60 (46.2%) men
with a mean age of 68±11 years. The follow-up media is 6 months, with a mean of 6,91±3,52
months (range 2.12 months). The mean HbA1c of the enrolled patients is 7.4±1.76% (range
4.4-11.7%). The mean value of best corrected visual acuity (BCVA) at baseline examination
is 0.34 (logMAR ), remaining unchanged with no statistically significant values throughout
the follow-up. The mean central subfield macular thickness (CSMT) at the baseline exami-nation
is 427±133 microns and 359±120 microns at final examination ( p<0.05).
A single case of endophthalmitis following intravitreal injection of ranibizumab is detected.
Conclusions: Our experience with ranibizumab in the treatment of diabetic macular edema is
positive and has proved safe, although it is far from the results of clinical trials.
Keywords: intravitreal injection, clinical setting practice, ranibizumab, optical coherence to-mography
and diabetic macular edema.
habitual, en el tratamiento de pacientes afec-tos
de edema macular diabético con ranibizu-mab
intravítreo en monoterapia en el Hospital
Universitario de La Candelaria en Tenerife.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, retrospectivo y
unicéntrico de revisión de historias clinicas
de pacientes con edema macular diabético,
tratados según práctica clínica habitual con
ranibizumab intravítreo en monoterapia, entre
agosto de 2012 y agosto de 2013, en el Hospi-tal
Universitario de La Candelaria en Tenerife.
Los datos se obtuvieron de la historia clínica
electrónica del Servicio de Oftalmología.
Los criterios de inclusión consistieron en:
edad mayor o igual a 18 años, y haber sido
diagnosticado de edema macular diabético
susceptible de tratamiento intravítreo con ra-nibizumab.
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Se excluyeron a los pacientes que no dis-ponían
de información en el historial clínico
sobre el manejo de su enfermedad desde el
momento de su diagnóstico y los que recibie-ron,
en combinación con el ranibizumab al-guna
otra terapia para el EMD.
Se establecieron variables de cambio en
agudeza visual (AV), siendo definidas de la
siguiente forma: mejoría: ganancia de una
línea de visión; empeoramiento: pérdida de
una línea de visión; y estabilidad: entre me-joría
y empeoramiento, y en tomografía de
coherencia óptica (OCT), siendo definidas de
la siguiente forma: mejoría: disminución del
espesor macular >50 micras, empeoramiento:
aumento del espesor macular >50 micras y
estabilidad: cambio del espesor macular entre
±50 micras.
Las variables recogidas fueron codificadas
e introducidas en le programa de estadística
SPSS v.15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EEUU).
RESULTADOS
Fueron identificados un total 130 ojos de
106 pacientes, de los cuales 60 (46,2%) fue-ron
hombres y 70 (53,8%) fueron mujeres,
siendo la edad media de los pacientes fue de
68±11 años. Las características basales, tanto
clínicas como tomográficas, de los pacientes
incluidos en el estudio, se pueden observar en
la tabla 1.La mediana del seguimiento fue de
6 meses, con una media de 6,91±3,52 meses
(rango 2-12 meses).
El 93,84% de los pacientes tenían reali-zada
una análisis de hemoglobina glicosilada
(HbA1c) en los últimos 6 meses, estando el
47% de los casos con unos valores compren-didos
entre 6-8% (fig. 1), siendo la media de
7,4±1,76% (rango 4,4-11,7%).
La mejor agudeza visual corregida
(MAVC) media, previa al tratamiento con ra-nibizumab
intravítreo, fue de 0,34 (logMar)
no observándose diferencia estadísticamen-te
significativa al compararla con la del se-guimiento
a los 3 (p=0,99), 6 (p=0,65) y 12
(p=0,34) meses de seguimiento (fig. 2).
La distribución del número de tratamien-tos
con ranibizumab intravítreo realizado a
los pacientes se puede observar en la figu-ra
3, recibiendo sólo una dosis de ranibi-zuamb
el 53,8% de los pacientes incluidos
en el estudio.
Tabla 1.  Características epidemiológicas basales de los pacientes incluidos en
el estudio
Hombres Mujeres Total
N.º de pacientes 60 (46,2%) 70 (53,8%) 130 (100%)
DM tipo I (%) 0 (0%) 8 (11,4%) 8 (6,2%)
DM tipo II 60 (100%) 60 (85,7%) 120 (92,3%)
HbA1c media (%) 7,3±1,7% 7,5±1,8% 7,4±0,22
MAVC inicial (logMar) 0,59±0,42 0,35±0,61 0,34±0,22
EMCS (%) 56 (93,3%) 62 (88,6%) 118 (90,8%)
Afectación bilateral 55 (91,7%) 63 (90%) 118 (90,8%)
CST (micras) 436,50±141,68 419,48±125 427,40±132,79
CV (mm3) 12,31±1,85 12,54±1,86 12,44±1,85
CAT (micras) 339,23±52,46 348,33±51,62 344,10±52
Fig. 1:
Distribución
del valor de
hemoglobina
glicosilada
(HbA1c) de
los pacientes
incluidos en el
estudio.
Fig. 2: Evolución
de la agudeza
visual (logMar) a
lo largo del tiempo
de seguimiento del
estudio.
Fig. 3:
Distribución
del número de
inyecciones de
ranibizumab
intravítreo
recibidas por
paciente incluido
en el estudio.
ABREU GONZÁLEZ R, et al.
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No se encontró diferencia estadísticamen-te
significativa entre el porcentaje de pacien-tes
que componían los grupos de empeora-miento,
estabilidad o mejoría de la AV a lo
largo del seguimiento (fig. 4).
Las medidas del edema macular median-te
OCT disminuyeron, de forma estadística-mente
significativa, respecto a la medida ba-sal
(tabla 2), estabilizándose o mejorando la
OCT tras el tratamiento con ranibizumab casi
en el 91% de los casos (fig. 5).
No se encontró relación estadísticamente
significativa entre la agudeza visual basal y
el cambio de espesor macular tras el trata-miento
(p>0,05), pero sí que se encontró en-tre
el número de ranibizumab administrados
y la mejoría en OCT; el grupo de mejoría en
OCT recibió más dosis de ranibizumab, com-parado
con el de empeoramiento (p=0,01),
con una media de inyecciones de 2,31±1,04
y 2,05±1,02 respectivamente.Igualmente no
se encontró diferencia estadísticamente sig-nificativa
entre el número de inyecciones de
ranibizumab recibidas y el grado de mejoría
en AV en los diferentes puntos de control (3,
6 y 12 meses).
Se presentó un caso de endoftalmitis
como única complicación en todos los casos
estudiados, que fue resuelta satisfactoriamen-te
con inyecciones intravítreas de antibióticos
y vitrectomía, estando nuestra incidencia to-tal
de endoftalmitis tras la administración de
ranibizuamb intravíteo en el 0,04%.
DISCUSIÓN
Nuestro estudio muestra que, en nuestra
práctica clínca habitual, el tratamiento con
ranibizumab intravítreo produce mejoras sig-nificativas
tomográficas del edema macular
diabético, produciéndose un mantenimiento
de la agudeza visual a corto plazo.
Las limitaciones de este estudio son, fu-damentalmente,
el carácter retrospectivo del
mismo y el corto seguimiento de los pacientes
incluidos en él ya que sólo se incluyeron los pa-cientes
tratados en un año, con desigual período
de seguimiento, con una mediana de 6 meses.
A destacar que los resultados de este es-tudio
son de práctica clínica habitual, no ha-biéndose
realizado ningún tipo de diseño o
selección de pacientes. Estos resultados están
claramente condicionados por los recursos
humanos y técnicos y por la sobrecarga asis-tencial
del sistema sanitario público.
El tratamiento con ranibizumab intraví-treo
del edema macular diabético está autori-zado
en la unión europea desde el año 2011,
y su autorización fue debida a tres ensayos
clínicos multicéntricos: RESTORE (8), RE-SOLVE
(9) y READ-2 (10). En los tres es-tudios
el ranibizumab consigue los mejores
resultados visuales, consiguiendo mejorías
estadísticamente significativas cuando es
comparado al tratamiento con fotocoagula-ción
láser. El estudio DRCR.net (12) com-para,
para el tratamiento del edema macular
diabético, fotocoagulación láser, ranibizumab
+ láser temprano, ranibizumab + láser dife-rido
y triamcinolona acetónido intravítrea.
Los dos brazos que incluyen el ranibizumab
obtienen, de forma significativa, los mejores
resultados visuales, con leve mejoría del gru-po
de ranibizumab con láser diferido sobre el
de láser temprano.
Fig. 4:
Distribución
del cambio de
agudeza visual
(empeora, estable,
mejora) a lo largo
del período de
seguimiento del
estudio.
Fig. 5:
Distribución del
cambio en espesor
macular central
medido por OCT
(empeora, estable,
mejora) tras el
tratamiento con
ranibizumab
intravítreo de
los pacientes
incluidos en el
estudio.
Tabla 2.  Valores basales y finales de medida del edema
macular diabético mediante OCT
Basal Final
CST (micras) 427±133 359±120
CV (mm3) 12,43±1,85 11,7±1,7
CAT (micras) 344±52 325±47
CST: espesor macular central; CV: volumen macular; CAT: espesor
medio macular.
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Los resultados a largo plazo de ranibizu-mab
en el tratamiento del EMD han sido de-mostrados
en los estudios de extensión RISE
y RIDE (12) y RESTORE (13), obteniendo
una ganacia entre 8-11 letras, con una media
entre 6-10 inyecciones intravítreas de rani-bizumab.
Nuestros resultados en mejoría vi-sual
son de estabilidad de la misma, aunque
la recuperación anatómica medida por OCT
si es estadísticamente significativa, habiendo
realizado un número de inyecciones intraví-treas
por paciente bastante inferior al de los
estudios anteriormente mencionados.
Sólo hemos encontrado un estudio de re-sultados
de práctica clínica habitual para el
tratamiento del edema macular diabético con
ranibizumab (11), obteniendo buenos resulta-dos
visuales aunque no tanto como los ensayos
clínicos descritos anteriormente. Concluyen que
cuanto antes se comience el tratamiento y a más
largo plazo se haga, mejores resultados se obten-drán.
A nuestro conocimiento, éste es el primer
estudio sobre resultados de práctica clínica ha-bitual
para el tratamiento del EMD con ranibi-zumab,
en un hospital de referencia del sistema
sanitario público, a nivel nacional, por lo que
no podemos comparar nuestros resultados con
otros centros de similares características.
El conocimiento de los resultados, obte-nidos
en práctica clínica habitual, con ranibi-zumab
intravítreo en el tratamiento del edema
macular diabético nos permite la comparación
con los ensayos clínicos aleatorizados multi-céntricos,
la identificación de nuestros factores
limitantes a la hora de acercarnos a esos resul-tados
y nos ayuda en la propuesta de medidas
de mejora con el fin de optimizar tanto recur-sos
como resultados clínicos y mejorar la cali-dad
de vida de nuestros pacientes diabéticos.
Nuestra experiencia con ranibizumab en
el tratamiento del edema macular diabético,
aunque lejos de los resultados de los ensayos
clínicos, es positiva y el tratamiento ha pre-sentado
un buen perfil de seguridad.
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