Queratoplastia lamelar anterior profunda. Experiencia en el Hospital Universitario de Canarias. Deep anterior lamellar keratoplasty. Clinical outcomes in the Hospital Universitario de Canarias

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ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2013; 24: 16-20 ARTÍCULO ORIGINAL
Queratoplastia lamelar anterior
profunda. Experiencia en el Hospital
Universitario de Canarias
Deep anterior lamellar keratoplasty. Clinical
outcomes in the Hospital Universitario de Canarias
SANCHEZ GARCÍA M1, SÁNCHEZ-GIJÓN GONZÁLEZ-MORO M1,
PINTO HERNÁNDEZ C1 , MARTÍN BARRERA F2, SERRANO GARCÍA MÁ2
RESUMEN
Propósito: Presentar los resultados de las queratoplastias lamelares anteriores profundas
(QLAP) realizadas en nuestro Servicio en los últimos 5 años tras 6 meses seguimiento.
Material y Métodos: En los últimos 5 años se han realizado en nuestro Servicio 115 querato-plastias,
de las cuales 11 fueron QLAP empleando la técnica asistida con aire «Big Bubble».
En la actualidad 8 pacientes han cumplido el periodo de seguimiento y en una paciente fue
necesaria la queratoplastia penetrante posterior. Los parámetros a valorar fueron: agudeza
visual mejor corregida (AVMC), equivalente esférico (EF) astigmatismo residual, y número
de complicaciones intra- y postoperatorias.
Resultados: Tras la retirada de sutura la AVMC en 4 pacientes (50%) es de 0,8, en un paciente
(12,5%) es de 0,7, en un paciente (12,5%) es de 0,6 y en 2 pacientes (25%) es de 0,4, siendo
un paciente de este último grupo ambliope. En cuanto a las complicaciones, dos pacientes
(25%) sufrieron rechazos epiteliales, un paciente sufrió una micropreforación intraoperato-ria
autosellada y un paciente sufrió una macroperforación intraoperatoria que precisó pos-teriormente
una queratoplastia penetrante posterior. Un paciente sufrió un desprendimiento
de la membrana de Descemet que se resolvió con la inyección de aire en cámara anterior.
Conclusiones: La QLAP es una técnica segura para patología corneal anterior con endotelio
viable. Nuestros resultados son equivalentes a los de estudios previamente publicados y el
manejo de las complicaciones intra- y postoperatorias es asequible.
Palabras clave: Queratoplastia lamelar anterior profunda, resultados, evaluación.
ABSTRACT
Purpose: To report the clinical outcome after 6-month-follow-up of deep anterior lamellar ke-ratoplasty
(DALK) in the last five years in the Canary Universitary Hospital.
Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario de Canarias.
1 Licenciado en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Islas
Canarias. España.
2 Doctor en Medicina y Cirugía. Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Islas Canarias.
España.
Correspondencia:
Mariel Sánchez García.
Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario de Canarias.
Carretera La Cuesta-Taco, S.N. 38320. La Laguna, Tenerife.
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INTRODUCCIÓN
La Queratoplastia lamelar anterior pro-funda
(QLAP) es un procedimiento quirúr-gico
que consiste en el recambio de estroma
corneal dejando el endotelio, membrana de
Descemet y en algunos casos, según las di-ferentes
técnicas, estroma corneal posterior
(1-3). Entre las ventajas de la QLAP frente a
la queratoplastia penetrante (QP) se encuen-tran:
la recuperación más rápida de la visión,
el menor riesgo de complicaciones intra- y
postoperatorias, la menor tasa de rechazo del
injerto, así como de hemorragia expulsiva y
endoftalmitis. La integridad ocular está mejor
preservada a largo plazo puesto que los cor-ticoesteroides
son retirados de manera más
precoz, evitando sus efectos secundarios y las
células endoteliales tienen una mayor super-vivencia
a largo plazo (4,5). Entre las desven-tajas
destaca que técnicamente es más difícil
que la QP (6,7). Por otro lado han sido pre-sentados
resultados contradictorios en cuanto
a cuál de las dos técnicas aporta mejores re-sultados
de AVMC debido a la presencia de
una interfase donante-receptor en la QLAP.
La QLAP está indicada en todo paciente
con patología corneal anterior. Puede abarcar
hasta las capas más profundas del estroma
corneal pero es condición indispensable que
endotelio del receptor sea viable.
La técnica fue originariamente descrita
por Sugita (8), Anwar (9) y Melles (10,11).
Las técnica de Sugita (hidrodisección) y de
Anwar (disección con aire) permiten una
mejor recuperación anatómica después del
implante de la córnea donante, puesto que
la disección se realiza hasta la membrana de
Descemet. Con la técnica de Melles se deja
una fina capa de estroma posterior residual en
la córnea donante. Esta última técnica tiene
un menor riesgo de perforación intraoperato-ria,
y mejor autosellado si ocurriese, pero la
agudeza visual final es peor que en las dos
técnicas previamente citadas debido a la irre-gularidad
de la interfase entre el tejido donan-te
y el receptor.
Desde el 2009 realizamos en nuestro hos-pital
la QLAP según la técnica de Anwar mo-dificada.
En este estudio se realiza una eva-luación
de nuestros resultados a medio plazo
en los 11 pacientes intervenidos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde el 2009 de los 115 trasplantes cor-neales
realizados en nuestro servicio en 11
pacientes afectos de patología corneal ante-rior
se realizó una QLAP. Tres cirujanos di-ferentes
realizaron esta técnica en el Hospital
Universitario de Canarias desde el año 2009
hasta 2012. 9 pacientes presentaban querato-cono,
un paciente mostraba un leucoma estro-mal
secundario a una queratopatía herpética y
otro paciente presentaba un leucoma corneal
Methods: In the last five years 115 keratoplasties were performed in our hospital, 11 of them
were DALK and were operated using the Big Bubble technique. 8 patients have currently
finished their follow-up period, one patient suffered an intraoperatory macroperforation and
had to undergo a penetrating keratoplasty some days later. Clinical outcome parameters in-cluded
best-corrected visual acuity, astigmatic error and number of intra- and postoperative
complications
Results: Four (50%) patients reached 0.8 as best corrected visual acuity, one patient (12.5%)
reached 0.7 (12.5%), one patient (12.5%) reached 0.6 and two patients reached 0.4. One
patient of the last group had an amblyopic eye. Two patients suffered an allograft rejection;
during the surgery one patient had a self-sealing microperforarion; one patient had a ma-croperforation
that required a penetrating keratoplasty some days later; finally one patient
suffered a Descemet membrane detachment that was resolved with an air injection in the
anterior chamber.
Conclusions: DALK may be a feasible and relatively safe technique for the treatment of relati-vely
complicated anterior corneal pathology. DALK offers good clinical outcomes, similar
to the ones reported by other authors. Postoperative complications may be easily treated.
Keywords: Deep anterior lamellar keratoplasty, clinical outcomes.
SÁNCHEZ GARCÍA M, et al.
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secundario a queratopatía crónica. En todos
los casos se realizó QLAP según la técnica de
Anwar modificada, mediante disección con
aire. La muestra consistió en 7 varones y 4
mujeres con una edad media de 27±9,45 años
(rango, de 13 a 46 años).
La técnica empleada, «Big Bubble» fue
descrita por Mohammed Anwar (9) hace más
de 30 años con una modificación posterior
propuesta por Amayen y Anwar (3). Se reali-za
una paquimetría tanto centralmente como
en el área planeada para la trepanación. Se
trepana parcialmente con un trépano preca-librado
a un 60-80% (fig. 1) del espesor cor-neal.
Se realiza una paracentesis con el obje-tivo
de permitir el acceso a la cámara anterior
(CA) para bajar la presión en CA y disminuir
así la incidencia de perforación. Se procede
a la disección con aire del estroma corneal
con una aguja de 30-gauge doblada 90 gra-dos.
Se continúa con la disección profunda
del estroma con una espátula con ayuda de
tijeras de Vannas dejando el lecho receptor
consistente en la membrana de Descemet y
el endotelio (fig. 2). A continuación se pro-cede
a la descemetorrexis e implantación del
botón donante, el cual incluye epitelio y es-troma,
con un diámetro 0,25 mm mayor que
el lecho receptor. Se sutura con Nylon 10.0,
realizando 4 puntos cardinales y una sutura
continua. Finalmente se coloca una lente de
contacto terapéutica y tratamiento con una
combinación de Decametasona y Cloranfe-nicol
en colirio. La sutura se retira antes de
los 6 meses tras la realización de la cirugía
(figs. 3 y 4).
Para evaluar los resultados de la QLAP
nosotros documentamos la agudeza visual
mejor corregida (AVMC), el equivalente es-férico
(EF), astigmatismo resiual (un mes
después de la retirada de sutura), complica-ciones
intra- y postoperatorias.
RESULTADOS
De los 11 pacientes a los que se realiza una
QLAP, tres son excluídos del estudio. Uno de
ellos precisó una QPP secundaria en días pos-teriores
por macroperforación intraoperatoria
y otros dos aún presentan sutura corneal en el
momento de realizar este estudio.
De los 8 pacientes restantes 4 (50%)
alcanzaron una AVMC de 0,8, un paciente
(12,5%) adquirió una AVMC de 0,6, un pa-ciente
(12,5%) de 0,7 y 2 pacientes (25%)
alcanzaron una AVMC de 0,4, de los cuales
Fig. 1:
Trepanación
del 60-80% del
espesor corneal.
Fig. 2: Tras
la disección
profunda del
estroma. Se
visualiza la
membrana de
Descemet a nivel
posterior.
Fig. 3: Resultado
final, imagen.
Fig 4: Resultado
final, imagen de
alta resolución del
OCT-Cirrus.
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uno era ambliope. La AVMC media alcanza-da
fue de 0,66±1,8. La esfera residual pro-medio
post-queratoplastia fue de –2,38±1,8
dioptrías (0 a –3,25 D) y el astigmatismo
residual fue de –3,62±2,12 dioptrías (–1 a
–5,5 D) con un equivalente esférico prome-dio
de –4,18±1,7 dioptrías (–1,8 a –6,25 D)
(tabla 1).
En los últimos años, númerosos estudios
han concluido que los resultados que ofrece la
QLAP en cuanto a la AVMC eran similares a
los aportados por la queratoplastia penetrante
(QPP) (12), mientras que otros autores opi-nan
que con la QPP se obtiene mejor AVMC
(13). Estas diferencias pueden ser debidas a la
heterogeneidad de las técnicas empleadas en
los distintos trabajos (14).
Complicaciones
En nuestra serie de QLAP, en los días
posteriores a la cirugía hubo que reconvertir
un caso a queratoplastia penetrante por una
macroperforación intraoperatoria. En otro pa-ciente
se objetivó una microperforación que
se autoselló sin secuelas. Dos pacientes su-frieron
rechazos subepiteliales que remitieron
con cotricoesteroides y un paciente presentó
un edema corneal de etiología no filiada. Uno
de los pacientes que aún presenta sutura cor-neal
debutó en el postoperatorio inmediato
con un desprendimiento de la membrana de
Descemet (fig. 5) que se solventó en los días
posteriores con la inyección de aire en cáma-ra
anterior (fig. 6).
DISCUSIÓN
En nuestro estudio empleando la técnica
de Anwar modificada para la realización de
QLAP el 75% de los pacientes alcanzaron
una AVMC mayor de 0,5, siendo los resulta-dos
equivalentes a las publicaciones anterio-res
empleando la misma técnica o similares
(15-18).
Entre las ventajas de la QLAP sobre la QP
se encuentran parámetros clínicamente rele-vantes.
A nivel del postoperatorio la recupe-ración
es más rápida y la refracción precisada
para obtener una AVMC es menor. En nues-tro
estudio el astigmatismo residual fue de
–3,62 D (8,9,15-18), equivalente a los estu-
Fig. 5:
Desprendimiento
de la membrana
de Descemet,
imagen de alta
resolución del
OCT-Cirrus.
Fig. 6: I magen
de alta resolución
del OCT-Cirrus en
la que observamos
la membrana de
Descemet in situ
tras la inyección
de aire en
cámara anterior.
A nivel superior
se observa una
lente de contacto
terapéutica.
Tabla 1. Pacientes incluidos en nuestro estudio con los parámetros analizados
N.º de
Paciente
Causa de la
QLAP
Edad
(años)
Complicacion AVMC Esfera (D) Astigmatismo
(D)
EF (D)
1 Queratocono 22 0,7 –3,25 –2,75 –4,62
2 Queratocono 30 0,8 –3 -2 –4
3 Queratocono 30 Reechazo
subepitelial
0,4 –5 –1 –5,5
4 Queratocono 13 0,8 –1,25 –1,25 –1,89
5 Queratocono 26 0,8 0 –6 –3
6 Queratocono 27 0,6 –3,5 –5,5 –6,25
7 Queratocono 22 0,8 –3,5 –4,5 –2,25
8 Queratitis
herpética
46 Rechazo
subepitelial
0,4 3 –6 –6
Media ±
DE (D)
27±9,45 0,66±1,8 –2,38±–1,8 –3,6± –2,12 –4,18±–1,7
QLAP (queratoplastia lamelar anterior profunda); AVMV (agudeza visual mejor corregida); D (dioptrías).
SÁNCHEZ GARCÍA M, et al.
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dios publicados por otros autores. Lo mismo
ocurre con el equivalente esférico de –4,18 D
(8,9,15-18). Nuestro estudio, a pesar del pe-queño
número de pacientes, sugiere que el
astigmatismo y esfera residual postopera-torios
son menores que en la queratoplastia
penetrante y consiguiendo refracciones más
aceptables y mejor toleradas.
El riesgo de complicaciones intraoperato-rias
con la QLAP es más bajo que con la QPP,
esencialmente porque es un procedimiento
extraocular. El riesgo de catarata intraopera-toria
o de daño de cualquier estructura intrao-cular,
hemorragia expulsiva o endoftalmitis,
se ve minimizado. Durante la cirugía el riesgo
de microperforación en nuestro estudio fue
del 12,5%, equivalente a los estudios publica-dos
previamente, con cualquiera de las técni-cas
habitualmente empleadas, Sugita, Melles
y disección con aire de Anwar (15-18).
Con la QLAP se evita el riesgo de recha-zo
endotelial, siendo esta las causa más fre-cuente
de fracaso del injerto (19) en la QPP.
Nosotros objetivamos dos rechazos subepi-teliales
(25%) que se resolvieron con CTE.
La patología que originó la queratoplastia
de estos dos pacientes fue un queratocono y
una queratopatía herpética. Otra complica-ción
observada en uno de los pacientes fue el
desprendimiento de la membrana Descemet
postquirúrgico (fig. 5). Su tratamiento fue la
inyección de aire en cámara anterior con ex-celentes
resultados posteriores.
Como conclusión nuestros resultados a
medio plazo de los pacientes intervenidos de
QLAP mediante la técnica de Anwar modifi-cada
indican que es una técnica segura y con
buenos resultados en pacientes con patología
corneal anterior y endotelio sano.
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